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医院临床指南培训心得 相信所有的内分泌医师和很多糖尿病患者都知道这个疗效确切，还具有价格低廉的优势的“神药”-盐酸二甲双胍片，自从50多年前问世以来，它谱写着一个又一个的神话，但是对于它的争议也很多。比如很多糖友口中“二甲双胍伤肾，吃久了肾就坏了。”二甲双胍这个药不能吃，吃了会拉肚子”等等今天在北京瑞京的培训课堂上，北京大学内分泌科胡肇衡教授现场解读这个“神药的前世今生”。 二甲双胍这个药现在已经当仁不让地成为各种糖尿病治疗指南的一线推荐。如xx年版中国人II型糖尿病防治指南指出“如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应该开始药物治疗。II型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍”;xx年版美国糖尿病学会指南中推荐：所有II型糖尿病患者一旦诊断明确，则应开始接受生活方式干预并加用二甲双胍。作为糖尿病治疗的一线药物，据估计全世界有1.2亿人在使用它。 那么二甲双胍到底怎么吃才最合适呢? 由于容易引起人体胃肠道反应，如金属味、厌食、恶心、胃痛、腹泻，所以建议您在开始服用时，从小剂量起始，逐渐加量。开始时服用500mg/d或小于1000mg/d，12周后加量至1000mg/d，继续使用12周加量1次，最佳剂量为2000mg/d(1000mg，2次/d，或500mg，4次/d)，二甲双胍缓释片，正确的服用方法是每日晚餐时或餐后立即服用1次，剂量逐渐从500mg增加到2000mg。 二甲双胍可以与任何降糖药物联合使用，对于大部分新诊断的糖尿病患者来说，单独用就能有效控制血糖。而且随着病程延长，单用显得力不从心时，又能与任何降糖药物联合使用。 从降糖能力来看，二甲双胍具有可靠的短期和长期降糖疗效，单独使用有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖，可以使糖化血红蛋白下降1%2%，在口服药里与磺脲类药物并驾齐驱。 可以控制体重，作为所有超重患者的首选单药治疗药物。国际糖尿病联盟(IDF)建议，在没有肾功能受损的情况下，作为单药治疗的首选用药。 低血糖事件更少，联合用药更安全 低血糖一直是影响血糖达标的主要障碍。而二甲双胍的作用机制中无刺激胰岛B细胞的作用，单药使用不导致低血糖。 具有保护心血管作用，研究表明，二甲双胍通过改善心肌的能量供给，促进一氧化氮合成，改善胰岛素抵抗，抑制心肌细胞凋亡，抗心肌纤维化等方面的努力，从而达到保护心脏的作用，可作为糖尿病合并心血管疾病患者的首选药物之一。同时，具有辅助降压、降脂、降低体重的作用，均有利于保护心血管健康。 第一个被证明能预防糖尿病发生的药物，基于众多循证医学研究结果，国际糖尿病联盟(IDF)和美国糖尿病学会(ADA)在xx年分别发表了相关的糖尿病预防共识声明，对IGT或空腹血糖受损(IFG)人群的药物治疗中，均推荐部分IGT患者可以使用。 第一种被批准用于青少年2型糖尿病的口服降糖药，第一种被美国、欧盟批准用于治疗10岁以上青少年2型糖尿病的口服药，将适应人群由成人扩展到青少年。研究发现，对于儿童青少年2型糖尿病患者同样有效而且安全。 随着研究深入，科学家逐渐发现，除了治疗糖尿病之外，二甲双胍在临床中还有益于其他疾病，例如改善多囊卵巢综合征不育患者的胰岛素抵抗，使排卵和妊娠的概率提高3-4倍;帮助逆转非酒精性脂肪肝的脂肪浸润和改善肝功能，协助降低胰腺癌的复发率。 有文献报道二甲双胍可降低非吸烟者的肺癌发生率，有预防白内障和治疗致盲疾病葡萄膜炎，对降低帕金森病患病率有潜在的作用。 “二甲双胍副作用大，会伤肝伤肾，不能吃”。这个观点是否正确呢? xx年8月发表的“二甲双胍临床应用中国专家共识”的观点：二甲双胍本身没有肝肾毒性，不会引起肾脏损伤。糖尿病患者的蛋白尿和肾功能不全往往是长期高血糖造成的并发症，是您的治疗不到位，但却会被一些糖友认为是二甲双胍引起的。像其它药物一样，二甲双胍也要通过肝脏和肾脏代谢和排除体外，如果肝肾功能原本已经明显变差，则会影响二甲双胍的在体内的代谢排出，在体内蓄积会引起“乳酸性酸中毒”。但是乳酸性酸中毒的发生率约为是十万分之六，极其罕见。只要肝功能不超过正常值上限三倍(如转氨酶120U/L)就可以安全使用二甲双胍。而肾功能则需要看血肌酐指标eGFR(估算肾小球滤过率)，只有当显著下降达eGFR60ml时才需要减少二甲双胍剂量，达eGFR45ml才需停用。二甲双胍在临床常能看到的不良反应是胃肠道不适(5%)，包括恶心、胃胀、腹泻等，可从小剂量(每日500mg)开始、逐渐加量，绝大多数患者几周后会逐渐耐受，症状消失。长期服用二甲双胍有可能会引起维生素B12水平的下降，建议对于这部分人群适当补充维生素B12。 在糖尿病酮症期间，使用造影剂检查前后，严重心肺功能不全时也不要服用二甲双胍，以免发生乳酸性酸中毒。 笔 记 听着胡肇衡教授热情洋溢的解读，我思绪万千，不仅对老医学前辈崇高的敬意，更是他们对糖尿病事业孜孜不倦的精神打动着我。算一下我不知不觉在内分泌工作已九年了，每天随手开着二甲双胍这个药，虽然对适应症、禁忌症背得通透，可是我从来没对它这么深入透彻的研究过，直到今天我才知道这个药除了能降糖外，还有那么多神奇