GB15995-1995钩端螺旋体病诊断标准及处理原则.pdf

G B 1 5 9 9 5 一 1 9 9 5前言 钩端螺旋体病是由 钩端螺旋体属的不同血清型致病性钩端螺旋体( L e p t o s p i r a i n t e r r o g a n s ) 引起的一种人兽共患病。 它广泛分布于全世界， 我国本病危害严重。由于钩端螺旋体侵犯人的多种脏器， 所以临床表现复杂。全年均有病人发生， 但常在夏秋季、 稻田收割季节和洪涝灾害引起发病和流行。人普遍对本病易感， 以 青壮年发病较多。 自 从5 0 年代末期开始使用钩端死菌苗， 加强了传染源的管理和控制， 以及在农田 水利基本建设的改善， 本病呈下降趋势， 由于本病的宿主动物多， 近年来我国洪涝灾害发生频繁， 存在潜在流行的危险。 我国2 0 0 。 年预防保健目 标要求本病发病率下降4 0 0 0 ， 为此制定适合于全国范围内的钩端螺旋体病诊断标准及处理原则是十分必要的， 对保证人民健康和农业生产具有重大的意义。 本标准的附录A , 附录B都是标准的附录。 本标准由中华人民共和国卫生部提出。 本标准负责起草单位: 中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所， 参加起草单位: 福建省卫生防疫站、 华西医科大学。 本标准主要起草人: 时曼华、 于恩庶、 戴保民、 梁中兴。 本标准由卫生部委托技术归口 单位卫生部传染病防治监督管理办公室负责解释。免费标准下载网( w w w . f r e e b z . n e t )免费标准下载网( w w w . f r e e b z . n e t ) 无需注册 即可下载中华 人 民共 和 国 国 家 标 准G li 1 5 9 9 5 一 1 9 9 5钩端螺旋体病诊断标准及处理原则D i a g n o s t i c c r i t e r i a a n d p r i n c i p l e s o f m a n a g e me n t o f l e p t o s p i r o s i s根据 中华人民共和国传染病防治法 及 中华人民共和国传染病防治法实施办法 制定本标准。1 范围本标准规定了钩端螺旋体病的诊断标准及处理原则.本标准适用于各级、 各类型医疗、 卫生、 保健机构和人员对钩端螺旋体病的诊断和处理2 诊断原则 钩端螺旋体病是由不同血清型致病性钩端螺旋体引起的一种人兽共患病。人普遍易感。患者绝大多数是青壮年农民， 临床表现复杂多样， 而且非典型病例亦较多。 应根据流行病学资料及临床表现做出临床诊断， 确诊需要分离钩端螺旋体和检测钩端螺旋体特异性抗体3 诊断标准3 . 1 流行病学史 发病前 1 - 3 0 d接触疫水或动物尿或血3 . 2 早期主要症状和体征3 . 2 . 1 发热: 起病急， 可有畏寒。短期内体温可高达3 9 C 左右， 常为弛张热。3 . 2 . 2 肌痛: 全身肌痛， 特别是排肠肌痛。12 . 3 乏力: 全身乏力， 特别是腿软明显。3 . 2 . 4 眼结膜充血: 轻者主要在眼球结膜、 外毗及上下弯窿部， 重者除角膜周围外的全球结膜血管扩张呈网状， 无分泌物， 不痛， 不畏光。3 . 2 . 5 排肠肌压痛 双侧排肠肌压痛， 重者拒按3 . 2 . 6 淋巴结肿大: 主要为表浅淋巴结及股淋巴结 一般为1 - - 2 c m， 质偏软， 有压痛， 无化脓。 以上三症状( 即寒热、 酸痛、 全身乏力) 和三体征( 即眼红、 腿痛、 淋巴 结肿大) 临床表现有五个类型钩端螺旋体病( 流感伤寒型， 肺出血及肺弥漫性出血型， 黄疽出血型， 肾型， 脑膜脑炎型) 。3 . 3 实验室诊断3 . 3 . 1 从血液或脑脊液或尿液分离到钩端螺旋体 见附录A ( 标准的附录) 中A 1 ,3 . 3 . 2 从血液或尿液或脑脊液检测到钩端螺旋体核酸 见附录A( 标准的附录) 中A 2 1 .3 . 3 . 3 病人恢复期血清比早期血清抗钩端螺旋体抗体效价4 倍或4 倍以上升高 见附录A ( 标准的附录) 中A3 3 . 4 病例分类3 . 4 门疑似病例 具备3 . 1 加 3 . 2 . 1 和 3 . 2 . 2 , 3 . 2 . 3中任何 一 条国家技术监督局1 9 9 5 一 1 2 门 5 批准1 9 9 6 一 0 7 一 0 1 实施免费标准下载网( w w w . f r e e b z . n e t )免费标准下载网( w w w . f r e e b z . n e t ) 无需注册 即可下载G B 1 5 9 9 5 一 1 9 9 53 . 4 . 2 临床确诊病例 疑似病例加3 . 2 . 4 或3 . 2 . 5 或3 . 2 . 6 中任何一条。3 . 4 . 3 确诊病例 疑似病例加 3 . 3 . 1 或 3 . 3 . 2 或 3 . 3 . 3 中的任何一条。4 处理原则41 早期发现病人， 向防疫部门报告疫情早期治疗。以青霉素注射为首选疗法， 有特效， 但应注意赫氏反应的预防 见附录B ( 标准的附录) 中s 1 . 2 . 5 1 。对病人排泄物作消毒处理。4 . 2 对易感人群的应急措施 在同时间同 地区内 接触同一 疫源的人群中， 如有一人发病， 对其余人 未接种钩体菌苗) 也应注射青霉素， 或口 服强力霉素等应急措施进行预防治疗。4 . 3 对易感人群的免疫预防 对进人钩端螺旋体疫源地的易感人群， 进入疫源地前1 5 d 应进行钩端螺旋体菌苗全程基础注射。4 . 4 对稻田 型钩端螺旋体病流行疫区 进行鼠 密度、 带菌率的监测和野外灭鼠， 降低鼠密度。4 . 5 对洪水型钩端螺旋体病流行疫区开展猪的带菌率的监测， 并根据结果进行传染源家畜管理， 圈猪更新， 降低猪的带菌率。免费标准下载网( w w w . f r e e b z . n e t )免费标准下载网( w w w . f r e e b z . n e t ) 无需注册 即可下载G B 1 5 9 9 5 一 1 9 9 5 附录A ( 标准的附录)钩端螺旋体病的病原学和血清学诊断方法A l 钧端螺旋体直接镜检和分离A l . 1 病人血液的直 接镜检A l . 1 . 1 取早期病人血液一滴， 加蒸馏水一滴， 使血细胞溶解， 在暗视野显微镜下检查有否活动的钩端螺旋体。A l . 1 . 2 取早期病人静脉血1 -2 m l于无菌试管中待凝固 离心沉淀， 吸取血清与血细胞交界处略显白色的悬液。 涂片后暗视野显微镜检查有否活动的钩端螺旋体。A 1 . 1 . 3 差速离心暗视野检查法: 采集早期病人静脉血 1 m 工 ， 加于含 2 m l拘椽酸钠盐水管中。1 0 0 0 r / m i n 离心1 0 m i n ， 吸上层血浆置另一清洁管中， 3 0 0 0 3 5 0 0 r / m i n 离心3 0 - 6 0 m i n 。 弃上清， 取沉淀物一滴于玻片上， 暗视野显微镜检查有否活动的钩端螺旋体。A 1 . 2 培养分离病原体A l . 2 . 1 病人血液、 尿液培养: 采集早期病人血液， 无菌操作接种于2 - - 3 管K o r t h o f 培养基中， 每管接种1 -3 滴。 血培养管置2 8 培养。 每隔5 - 7 d 取培养物暗视野显微镜下观察有无钩端螺旋体生长， 若有生长， 即为分离阳性。若未见生长， 需继续培养 6 0 d ， 仍不见钩端螺旋体方作阴性处理。 接取病后两周以上的病人中 段尿3 0 - 5 0 m L 于无菌离心管中3 5 0 0 - - 4 0 0 0 r / m i n 离心1 h 。 取沉渣。 . 3- 0 . 5 m L 接种于2 - 4 管上述培养基中， 2 8 C 孵育。 每隔5 - 7 d 取材镜检。 为 提高检出 率和减少污染， 可在采集尿标本的前一天晚上给病人服碳酸氢钠( N a H C 0 , ) 2 -4 g ， 同时， 在培养基中加入1 0 。 一4 0 0 p g / m L 5 - 氟脉啼Q或1 / 2 0 0 0 的磺胺PER2eA l . 2 . 2 病人血液、 尿液接种金黄地鼠 或幼龄豚鼠( 体重1 2 0 1 4 0 g 之间) 。A l . 2 . 3 菌株分群， 分型鉴定: 应用分群血清与新分离的钩端螺旋体作凝集试验， 确定菌群。应用交叉凝集素吸收试验或分型因子血清来确定菌型。A 2 钩端螺旋体核酸的检测 利用聚合酶链反应和分子杂交技术检测钩端螺旋体核酸。A 3 血清学诊断方法A 3 . 1 显微镜凝集试验( MA T)A 3 门. 1 抗原的选择和制备: 将我国1 5 群1 5 型钩端螺旋体代表株于K o r t h o f 或T e p c k n n 培养基中，2 8 C 培养5 - 7 d ， 暗 视野显微镜检查， 每4 0 0 倍视野下不少于5 0 条， 运动活泼并无自 凝者可作显凝抗原。A 3 . 1 . 2 操作方法: 病人血清5 s 水浴灭活3 0 m i n 后， 用生理盐水以1 : 5 0 ( 早期病人血清) 或 1 : 1 0 0( 恢复期) 和1 : 5 0 0 两个稀释度作定性试验: 两个稀释度血清以及作对照用的生理盐水各取5 0 I- L ， 取1 5 个代表株的培养液依次加人每列的三个孔中。 摇匀后3 7 C 孵育1 . 5 - - 2 h 。 用接种环挑取反应液及对照， 放置载物玻片上暗视野显微镜下观察凝集情况。 若1 : 1 0 。 和1 : S o o 稀释血清与某一群钩端螺旋体抗原发生凝集， 需进一步稀释该血清与该群钩端螺旋体抗原凝集， 以测定其凝集滴度。 凝集滴度按原血清稀释倍数X2 计算A 3 . 1 . 3 终点凝集滴度的判定: 以出现+凝集( 即视野中s o %钩体凝集) 的血清最高稀释度作为终点凝集滴度。免费标准下载网( w w w . f r e e b z . n e t )免费标准下载网( w w w . f r e e b z . n e t ) 无需注册 即可下载G B 1 5 9 9 5 一 1 9 9 5A 3 . 2 间接酶联免疫吸附试验( 间接 E L I S A ) 将超声波抗原包被于聚苯乙烯微量反应板。然后， 依次结合待测抗体( 第一抗体) 和酶标抗体( 第二抗体) 。显色后， 测读4 9 2 n m 处的O D值， 待测标本O D值超过阴性标本2 . 1 倍者可判为阳性。A 3 . 3 斑点酶联免疫吸附试验( D o t - E L I S A ) 将超声波抗原包被于0 4 5 da m的硝酸纤维膜， 以下步骤与间接E L I S A相同， 过氧化氢一 四氯一 禁酚为底物有蓝色斑点者为阳 性， 无蓝色为阴性。 以血清最高稀释度出现阳性者为滴度判定终点。 病人血清滴度大于等于1 : 2 0 或双份血清滴度呈4 倍增长者有诊断意义。A 4 培养荃制备方法A 4 . 1 K o r t h o f 培养基成分和制备方法A 4 . 1 . 1 成分 蛋白 陈( 可用胰蛋白 膝代替) 4 0 0 m g 抓化钠( N a C D 7 0 0 m g 氯化钾( K C l ) 2 0 m g 碳酸氢钠( N a H C 0 , ) 1 0 m g 磷酸二氢钾( K H , P O , ) 1 2 0 m g 碳酸氢二钠( 1 2 个结晶水) ( N a 2 H P 0 , 1 2 H 2 0 ) 4 4 0 m g 氯化钙(CaCl2) 2 0 m g ( 如高压灭菌或煮沸后出沉淀， 可省去此成分) 蒸馏水5 0 0 m LA 4 . 1 . 2 制法A 4 . 1 - 2 . ， 将以上成分溶于燕馏水中煮沸2 0 m i n 过滤， 校正p H为7 . 2 ， 分装于烧瓶内， 每瓶1 0 0 m L ,1 5 磅3 0 m i n 高压灭菌。A 4 . 1 . 2 . 2 兔血清5 6 C 3 0 m i n 灭活。A 4 . 1 . 2 . 3 将A 4 . 1 . 2 . 1 液tW无菌操作加入灭活兔血清最后浓度为8 % 1 0 0 0 ,A 4 . 2 T e p c k， “ 培养基( 磷酸盐缓冲溶液) 成分和制备方法 母液1 / 1 5 m o l / L N a 2 H P O , 1 2 H 2 0 1 2 g / 5 0 0 m L蒸馏水 磷酸缓冲液1 / 1 5 m o l / L K H Z P O , 4 . 5 g / 5 0 0 m L蒸馏水 取 1 / 1 5 m o l / L N a 2 H P 0 , 1 2 H 2 0 8 0 M I 、 1 / 1 5 m o l / L K H 2 P O , 2 0 m L , 混匀， 调整 p H 7 . 27 . 4 ， 加入蒸馏水9 0 0 m l 混匀， 分装入试管， 并用1 5 磅3 0 m i n 高压灭菌， 再以无菌操作加入灭活兔血清最后浓度为8 0 0 1 0 %e 附录B ( 标准的附录)钩端螺旋体病的治疗方案 本病治疗应重视以有效抗生素及时消灭机体内 病原体， 对控制病情的发展具有重要的意义。 并应强调休息， 细心护理， 注意营养， 酌情补充热能及维生素B族和C o 钩端螺旋体病的临床表现可分为五个类型， 即流感伤寒型、 肺出血及肺弥漫性出血型、 黄疽出血型、肾型、 脑膜脑炎型。B 1 流感伤寒型B l . l 抗菌疗法 抗菌疗法是钩端螺旋体病最基本的治疗措施， 是早期治疗的核心。 青霉素G为首选药物， 庆大霉素 3 7 2免费标准下载网( w w w . f r e e b z . n e t )免费标准下载网( w w w . f r e e b z . n e t ) 无需注册 即可下载G B 1 5 9 9 5 一 1 9 9 5次选， 强力霉素、 四环素等亦可酌情选用。B 1 . 1 . 1 青霉素治疗: 成人每日8 0 万1 2 0 万I U， 分2 -3 次肌肉注射。 感染中 毒症状重者， 可增加剂量为每日1 6 0 -2 4 0 万I U， 分为每4 -6 h 肌肉注射， 体温下降即酌情减量， 疗程一般为5 - 7 d ， 儿童剂量酌减。在应用首剂青霉素后 1 5 m i n -5 h内， 要高度注意赫氏反应发生。B 1 . 飞 . 2 其他抗生素治疗: 青霉素过敏者可选择其他抗生素。B 1 . 1 . 2 . ， 庆大霉素: 成人剂量每日2 4 0 m g ( 1 L 童剂量为5 m g / k g 体重) ， 分3 次肌肉注射. 体温正常后2 4 h 改为8 0 m g ， 每1 2 h 肌肉注射1 次， 疗程为7 d ,B l . 1 . 2 . 2 四环素: 成人剂量每日2 g 分4 次口 服或静脉滴注疗程7 d e8 1 . 1 . 2 . 3 强力霉素: 成人剂量每日2 次， 每次 1 0 0 m g , 疗程为7 d e8 1 . 1 . 2 . 4 氨节青霉素: 剂量为成人每日3 - 4 g O L 童剂量为8 0 - 1 2 0 m g / k g 体重) ， 分3 -4 次肌肉注射或静脉滴注。8 1 . 1 . 2 . 5 其他抗生素红霉素、 卡那、 先锋、 竹桃霉素以及麦迪霉素也可选用。B l . 2 对症支持疗法8 1 . 2 . 1 一般支持疗法: 注意卧床休息， 应给予易消化食物， 适当补充维生素B 族和维生素C 。B l . 2 . 2 高热处理: 可以应用物理降温。明确诊断的前提下， 使用解热止痛剂。8 1 . 2 . 3 补液: 静脉补液2 4 h 总量成人2 0 0 0 2 5 0 0 m I ， 以5 写葡萄糖生理盐水为主， 适量补充1 0 Y O葡萄糖 5 0 0 m工左右， 以补充机体对热能消耗的增加的需要。8 1 . 2 . 4 鼻A、 鼻出血是钩端螺旋体病常见的症状， 一般的鼻出血用棉球或纱条浸1 %麻黄素或。 . I YO肾上腺素塞鼻， 亦可用大剂量维生素C , K,B 1 . 2 . 5 预防和处理赫氏反应: 由于赫氏反应能使病情加重， 甚至演变成肺弥漫性出血， 它的预防和治疗有重要意义。对钩端螺旋体病高热者， 首次进入疫区者， 孕妇及小儿等病情多偏重， 用青霉素G治疗时， 易发生赫氏反应， 故对此类患者在使用首剂青霉素G的同时， 应以大剂量氢化可的松1 0 0 m g 加5 %或 1 0 0 0 葡萄糖液 2 0 m L , 缓慢静脉推注， 继以氢化可的松2 0 0 m g 加5 %或 1 0 %葡萄搪液 1 0 0 m l及2 0 0 m l , 中依次静滴， 总量在4h内滴完。儿童剂量酌减， 赫氏反应的治疗以异丙嗓和/ 或氯丙嗦2 0 - 5 0 m g ， 肌注。氢化可的松1 0 0 3 0 0 m g 稀释后静滴， 酌情再给予其他对症处理。B 2 肺出血及肺弥漫性出血型B 2 . 1 抗菌疗法: 同流感伤寒型。B 2 . 2 氢化可的松疗法B 2 . 2 . 1 先兆期: 首剂5 0 1 0 0 m g 氢化可的松加在5 %葡萄糖溶液1 0 2 0 m L缓慢静脉推注 1 0 -2 0 m i n 推完。 随后1 0 0 m g 氢化可的松加在5 0 0 葡萄搪溶液1 0 0 m L中缓慢静脉滴注。 一般氢化可的松日 用量为2 0 0 - 5 0 0 m g .B 2 . 2 . 2 极期: 首剂1 0 0 m g 氢化可的松加在5 0 0 葡萄糖溶液2 0 m L内缓慢静脉推注， 1 0 - 2 0 m i n 推完。 或以2 0 0 3 0 0 m g 氢化可的松加在5 0 0 葡萄搪溶液1 0 0 m L中 缓慢静脉滴注。 一般氢化可的松日 用量为2 0 0 - 8 0 0 m g ,B 2 . 2 - 3 垂危期: 用fA拍酸钠氢化可的松2 0 0 - - 3 0 0 m g 加在5 %-1 0 0 o 葡萄糖溶液2 0 m L中， 静脉缓慢推注， 以后酌情给以2 0 0 3 0 0 m g 氢化可的松加在5 0 o 葡萄糖溶液1 0 0 m L中， 静脉滴注。 氢化可的松日 用量为8 0 0 1 5 0 0 m g ,B 2 . 3 镇静疗法B 2 . 3 . 1 先兆期: 首选氯丙嗦、 异丙嚓各2 5 5 0 m g 肌肉注射， 3 0 - 6 0 m i n 仍不能达到有效镇静者， 再用杜冷丁5 0 - 1 0 0 m g 肌肉注射。 并用异丙嚓与氯丙嗓维持， 病情稳定后2 4 h ， 可考虑停药。s 2 . 3 . 2 极期: 首先用异丙嚓5 0 m g ， 肌肉注射。 如不能镇静者， 用1 0 %水合教醛3 0 m L灌肠， 再用安定1 0 m g 肌肉注射。免费标准下载网( w w w . f r e e b z . n e t )免费标准下载网( w w w . f r e e b z . n e t ) 无需注册 即可下载GB 1 5 9 9 5 一 1 9 9 5B 2 . 3 - 3垂危期: 因在此期多有不同程度的呼吸衰竭， 使用大剂量杜冷丁和氯丙嚼， 应特别谨慎， 此时极度烦躁者， 可选用异丙嗦5 0 m g ， 肌肉注射， 与1 0 %水合氯醛3 0 m L灌肠。4 强心药物疗法4 . 1 毒毛旋花子贰K: 0 . 2 5 m g 加入 1 0 Y O 葡萄糖溶液 1 0 m L中， 缓慢静脉推注， 2 4 h 用量不超过B2B21 mg .B 2 . 4 - 2 毛花强心丙( 西地兰) : 首剂。 . 4 m g 加入1 0 0 0 葡萄糖溶液2 0 m L内， 缓慢静脉推注， 2 4 h 用量不超过1 . 6 m g .B 2 . 5 输液疗法 最初抢救应以5 0 0 葡萄糖液， 1 0 0 0 葡萄搪溶液或5 0 o 葡萄糖生理盐水为好， 力求避免使用高渗溶液如甘露醇等( 肺水肿、 脑水肿例外) 。非必要时， 不应立即纠酸( 严重时例外) 。也不应立即输入低分子右旋糖醉( 休克， D I C时例外) 。病情较重病人第一日 总量8 0 0 1 0 0 0 m L oB 2 . 6 氧气疗法B 2 . 7 止血药疗法: 如有黄疽， 肝功能不全， 凝血障碍者， 给维生素K , 1 0 -2 0 M g 静脉滴注， 或用维生素K 3 7 . 6 m g 肌肉 注射， 每日2 次。 还可用大剂量维生素C ， 静脉滴注， 维生素C用量3 - 5 g .B 3 黄疽出血型 本型治疗应强调抗钩端螺旋体冶疗的药物剂量宜偏大， 疗程宜偏长。 鉴于本型病例常有不同程度的肝( 或) 肾功能受损， 用药治疗时， 应注意肝、 肾功能情况及其变化。B 3 . 1 首选青霉素G钠或钾盐， 剂量每日2 4 0 万I U， 分3 次肌肉注射， 有肾功能不全者用青霉素G钠盐， 疗程7 - 1 0 d ; 对青霉素过敏而肾功能正常者， 可选用庆大霉素8 0 m g ， 每8 h 肌注 1 次， 疗程7 - 1 0 d ,B 3 . 1 . 1 典型黄疽出血型: 以维生素C 3 - 5 g ， 维生素K , 4 0 m g ， 肌昔2 0 0 m g 加入1 0 yo 葡萄糖5 0 0 -1 0 0 0 m L 静 脉滴注， 每日 一次， 1 0 - 1 4 d 为一疗程， 也可加 安络血或云南白 药等止 血药。 重度黄疽者可用强地松龙或强地松每日3 0 4 0 m g 短程治疗， 有减轻黄疽和改善肝功能的作用。B 3 . 1 . 2 轻型黄疽出血型: 除抗感染外， 采用一般支持对症治疗。B 3 . 1 . 3 重症黄疽出血型: 因本型有重度黄疽， 肝功能衰竭和( 或) 肾功能衰竭和( 或) 大出血， 病情甚严重常威胁生命。B 3 . 1 . 11 肝功能衰竭: 新鲜血浆或冻干血浆或人体白蛋白或新鲜血液静脉滴注， 每周2 -3 次， 反复交换使用。B 3 . 1 . 3 . 2 大出血: 应及时输入新鲜血液、 血小板及血液制品。 大剂量维生素K 、 维生素C及一般止血药的应用。消化道出血者， 可用去甲肾上腺素8 m g 加冰水1 0 0 - 2 0 0 m L 分次口 服， 或以垂体后叶素1 0 I u 加入1 0 %葡萄搪液稀释和静脉注射或静脉滴注。B 3 . 1 . 13 肾功能衰竭: 按急性肾功能衰竭治疗原则处理( 见B 5 ) ,B 4 脑膜脑炎型31.132 0脑膜炎型的治疗， 此型病情轻。 抗菌治疗: 青霉素不易通过血脑屏障， 剂量可适当加大， 疗程适当延长。成人剂量青霉素G每1 ”万I u， 肌肉注射或静脉滴注疗程5 -