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与指南同行 -ACCP8指南解读,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,美国胸科医师学会 （The American College of Chest Physicians）,成立于1935年,美国胸科医师学会官方刊物,世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志,Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,美国胸科医师学会抗栓指南 第八版（ACCP8）,2008年7月1日颁布 刊登在Chest6月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议,血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议,Grade 1（1级推荐） 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐） Grade 2（2级推荐） 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议） 证据级别 高质量：A 中等质量：B 较低质量：C,ACCP8支持证据的方法学力度,推荐：,1A、1B、1C,建议：,2A、2B、2C,新版指南强化“一级预防”概念,与第 7 版指南（ACCP-7）相比， 新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节,提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位， 与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,41岁 男性 血压150/90 mmHg BMI 21 kg/m2 LDL 3.2 mmol/L 无糖尿病 吸烟,病例讨论,55岁 女性 血压125/80 mmHg BMI 29 kg/m2 LDL 4.9 mmol/L 无糖尿病 无吸烟,下列两个病例的10年心血管风险是多少？ 是否应该服用阿司匹林？,病例 1,病例 2,指南推荐10年心血管风险 10%使用 抗血小板药物预防心血管事件,对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期10年心血管风险 10% ）的患者，推荐使用阿司匹林75100mg/d 来进行一级预防（1A ） -ACCP8,ACCP8,10年心血管风险简易评估法,一级预防,二级预防稳定,二级预防 不稳定,阿司匹林,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷,ACCP8 唯一 推 荐用于一级预防 的抗栓药物,CHD,多种危险因素,动脉粥样硬化性疾病,阿司匹林在抗血小板药物中 适用范围最广,内科医师健康研究,英国男性医师试验,血栓预防试验,高血压最佳治疗研究,循证数载,坚实之据,女性健康研究,一级预防方案,缺血性卒中危险,心肌梗死危险,24%,9%,65岁以上亚组分析,缺血性卒中危险,心肌梗死危险,30%,34%,美国国立卫生研究所（NIH）发起39876名美国健康 女性医务工作者阿司匹林100mg/隔日，随访10年,ACCP8进一步明确推荐 女性人群使用阿司匹林,年龄 65岁 的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而 严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（2B）,ACCP8,病例解析,病例 1 ：40岁的男性，伴有高血压和吸烟两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在6-10%以上。 根据循证资料及指南建议，对该患者建议在降压治疗基础上处方小剂量阿司匹林，并长期服用。同时建议戒烟。,病例 2 为50岁的女性，伴有高脂血症和 肥胖两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在610%以上。根据循证资料及指南建议，对该患者建议处方小剂量阿司匹林，并长期服用。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,病例讨论,55岁 女性 持续性心房颤动病史 血压130/80 mmHg BMI 21 kg/m2 LDL 2.5 mmol/L 无糖尿病史 心功能正常,该患者抗栓治疗应 选用哪种药物： 阿司匹林 or 华法林?,病例 3,华法林、阿司匹林均可有效降低 房颤患者卒中风险,华法林降低卒中风险62%,阿司匹林降低卒中风险22%,华法林疗效优于阿司匹林,华法林出血副作用高于阿司匹林,主要出血事件年发生率（%）,0.2%,0.5%,0.9%,1.7%,1.6%,4.2%,0.9%,0,华法林组,阿司匹林组,AFASAK1 1989年,SPAF 1 1994年,SPAF 2 1994年,Hu et al 2006年,SPAF 研究中， 1为年龄75岁，2为年龄75岁,ACCP8房颤患者抗栓治疗指南,D. E. Singer, et al, Chest, June , 2008; 133(6_suppl): 546S.,中危因素 高危因素,脑卒中 TIA 动脉栓塞,年龄75岁 高血压 糖尿病 心力衰竭或中重度左室收缩功能异常,无危险因素 阿司匹林，75-325mg 一项中危因素 阿司匹林，75-325mg 或华法林（ INR 2.0-3.0，目标2.5 ） 一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（INR 2.0-3.0，目标2.5）,ACCP8,房颤患者卒中低危人群推荐 使用阿司匹林,75岁且不伴其他卒中危险因素的房颤患者， 建议长期口服 阿司匹林75325 mg/d（1B）,包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备2项卒中危险 因素（年龄75岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩 功能异常伴或不伴心力衰竭），建议长期口服VKA（1A） 若只具备上述一项危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服 VKA（如华法林）（1A）或阿司匹林75325 mg/d（1B）,华法林禁忌的房颤患者推荐 阿司匹林,抗凝治疗后出血倾向临床受益的情况 妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫 出血倾向 活动性溃疡、其他组织的缺血倾向、近期手术、其他可以引起出血的诊断和治疗措施 恶性高血压 药物过敏 无监测PT/INR条件者 无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者,ACCP8首次在房颤患者中推荐 可使用小剂量阿司匹林,心房颤动患者的阿司匹林最佳剂量还不清楚。但是根据阿司匹林抗栓治疗所有临床试验的结果以及生理学研究，我们认为小剂量阿司匹林（75100 mg/d）能够取得效益和安全性的最佳平衡。,上海瑞金医院施仲伟,病例解析,病例3为房颤患者，未合并其他危险因素 根据循证资料及指南建议，该患者抗栓治疗 推荐阿司匹林75325mg/d，长期使用。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,病例讨论,55岁 男性 外周动脉疾病史2年 血压130/80 mmHg BMI 21 kg/m2 LDL 2.5 mmol/L 轻度间歇性跛行,该患者应选用哪 种抗血小板药物?,病例 4,血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡,J Intern Med 2007; 261: 276284.,CLIPS研究：阿司匹林预防PAD 患者心血管事件安全有效,5,10,15,20,25,30,事件发生数目（例）,血管事件,血管事件 或严重下肢缺血,心肌梗死,出血,20,7,28,12,11,2,0,4,P=0.022,P=0.014,P=0.01,P=0.99,366例PAD患者分两组：阿司匹林100mg/d；n=185;安慰剂，n=181; 随访24个月。,西洛他唑可提高PAD患者 步行距离,J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946,6项研究的荟萃分析,J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,最大步行距离,步行距离,步行速度,健康状况,提高率（%）,40,20,34,21,21,8,5,0,指南推荐PAD患者抗血小板治疗,有冠状动脉或脑血管病临床表现的外周动脉疾病患者，推荐终身抗血小板治疗（IA）。 无冠状动脉或脑血管病症状的患者，建议用阿司匹林75100 mg/d而不是氯吡格雷（2B）。 不能耐受阿司匹林的患者建议用氯吡格雷而不是噻氯匹定（1B） 。 -ACCP8,ACCP8,上海瑞金医院施仲伟,所有腹股沟以下部位动脉重建手术的患者，均推荐应用阿司匹林（75100mg/d，术前开始）（1A） 采用自身静脉或人造血管搭桥的下肢动脉疾病患者，推荐应用阿司匹林（75100mg/d，术前开始）（1A） 颈动脉内膜切除术患者，推荐术前服用阿司匹林75100mg，以预防围术期神经系统事件；并推荐术后终身使用阿司匹林（75100mg/d） （1A） 无症状未手术的颈动脉狭窄患者，推荐终身使用阿司匹林（75100mg/d） （1C）；但不推荐阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗（1B） 下肢动脉球囊扩张（无论是否安放支架）的患者，推荐终身使用阿司匹林（75100mg/d） （1C）,特殊类型PAD患者使用阿司匹林,上海瑞金医院施仲伟,运动康复训练疗效优于西洛他唑,在轻度间歇性跛行患者中西洛他唑延长步行距离的作用不大，而运动康复训练的效果相当显著，因此，西洛他唑在该类患者中的应用价值受到质疑。 -2008ACCP8,ACCP8,西洛他唑的使用更趋严格,对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变危险因素或运动疗法）而且没有外科手术或介入治疗的指征，推荐应用西洛他唑（1A）。对轻度间歇性跛行患者，不建议 应用西洛他唑（2A）。 -2008ACCP8,ACCP8,病例解析,病例 4 为外周动脉疾病患者， 合并轻度间歇性跛行， 根据循证资料及指南建议，推荐运动康复治疗缓解症状，同时使用小剂量阿司匹林100mg/d。,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,特殊人群抗栓治疗,妊娠期女性,新生儿与儿童,安全规范应用抗栓治疗是关键！,特殊人群不是抗栓治疗的绝对禁忌人群,妊娠期抗栓治疗建议,因治疗静脉血栓栓塞而正在使用抗凝药物的妇女如果怀孕，推荐用UFH或LMWH代替华法林（1A） 装有机械瓣的妇女如果怀孕，推荐以下两种方案： 妊娠全程使用 LMWH或UFH； 使用 LMWH或UFH 12周，然后使用华法林，至接近分娩前再恢复使用LMWH或UFH（1C） 使用华法林或UFH的妇女如想哺乳，推荐继续使用这些药物（1A）,上海瑞金医院施仲伟,妊娠期抗栓治疗建议,抗磷脂抗体阳性、有3次流产或晚期妊娠流产、但无静脉或动脉血栓形成病史的阳性女性，推荐产前给予预防剂量或中等剂量的UFH、或预防剂量LMWH 联合阿司匹林治疗（1B）,装有人工瓣的高危血栓栓塞风险的孕妇，推荐加用小剂量 阿司匹林 75100 mg/d治疗（2C）,上海瑞金医院施仲伟,新生儿与儿童抗栓治疗建议,对于非镰状细胞病相关性急性动脉缺血性卒中（AIS） 儿童，推荐给予早期治疗：UFH 或 LMWH 或 阿司匹林 （1 5 mg/kg/d），直至排除夹层和栓子性病因（1B）,儿童川崎病患者，建议应用大剂量 阿司匹林 抗炎治疗（如疾病急性期80-100mg/kg/d，最长14天），然后小剂量 抗血小板治疗（1-5mg/kg/d ，6-8周）（2B）,目 录,ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,静脉血栓栓塞性疾病 应以预防为先,在“静脉血栓栓塞的抗栓治疗”外另有 专门章节阐述“静脉血栓栓塞的预防”,机械性预防血栓方法：主要应用于出血高风险的患者（1A），或作为抗凝药预防血栓的辅助方法（2A） 使用机械性预防血栓方法时，医生必须指导患者正确使用这些方法并保持最佳依从性（1A） 对于每一种抗栓药物，推荐临床医生参考制造商提供的用药剂量指南（1C）,指南对预防VTE的建议,ACCP8,使用低分子量肝素、合成戊糖和其他经由肾脏清除的抗栓药物及确定这些药物的剂量时，应考虑肾功能问题，特别是对老年、糖尿病和有出血高风险的患者（1A） 在这种情况下，推荐以下选择：避免使用肾功能损害时回发生生物蓄积的抗凝药，使用小剂量，监测药物浓度或其抗凝作用（1B）,指南对预防VTE的建议,指南对预防VTE的建议,所有进行神经轴索麻醉或镇痛治疗的患者，