细菌性感染及药物治疗.ppt

医学资料,1,细菌性感染 及药物治疗,医院药事管理质控中心 金华广福医院 金 寿 补,医学资料,2,抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 2012-05-08发布 自2012-08-01起施行,医学资料,3,出台背景（1） 抗菌药物耐药 趋势日益严峻 2011.4.7 世界卫生日主题 抵御耐药性：今天不采取行动 明天就无药可用 中国是抗菌药物最滥用的国家之一 畜牧业 养殖业 医院抗菌药物临床不合理应用 （人均消耗量138g与13g住院使用率74%与22-25%） 合理应用抗菌是关乎民生、民族、国家的大事 也是世界性社会公共卫生问题,医学资料,4,出台背景（2） 2004.10.6 卫生部发布 抗菌药物临床应用指导原则 2009.3.23 卫生部发布 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （38号文件） 2010.12.14 卫生部印发 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） 导管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行） 2011.4.8 卫生部发布 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2012.3.6 卫生部发布 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,医学资料,5,出台背景（3） 2011年“专项整治” 取得阶段性成效 2012年“专项整治” 在2011年基础对专科医院规定进一步细化 抗菌药物临床应用管理应当 常态化、制度化、规范化、法制化 2012.5.8 以卫生部令84号发布 抗菌药物临床应用管理办法 “办法”与“专项整治”等一并落实,医学资料,6,抗菌药物临床应用管理办法,六章 五十九条 第一章 总则 六条（1-6） 第二章 组织机构和职责 八条（7-14） 第三章 抗菌药物临床应用管理 二十二条（15-36） 第四章 监督管理 十二条（37-48） 第五章 法律责任 八条（49-56） 第六章 附则 三条（57-59） 体 会：有史以来我国第一部最为严厉的抗菌药物临床应用管理规章,医学资料,7,办法中相关条文 第二十条 医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。 （省目录是基础 医院遴选原则） 基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。 （另增加县（市、区）增加的品种）,医学资料,8,第二十四条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。 其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。,医学资料,9,第二十九条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。 村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。,医学资料,10,基本药物中抗菌药品 国家基药品种中的 省增补150个品种中的 所在县（市、区）增补100个品种中的（？） 2012年国家基药目录即将公布 青 霉 素 类,医学资料,11,医学资料,12,医学资料,13,医学资料,14,抗结核病药,医学资料,15,抗菌药物处方量 门诊抗菌药物处方量 原则上不超过3日用量 需嘱患者用药后及时复诊 1、评估经验用药疗效 原方案使用/调整用药方案 2、避免用药时间不足/过长 3、防耐药发生,医学资料,16,脑膜炎及其药物治疗 脑脊液细菌涂片或培养检出病原菌可明确诊断。化脓性脑膜炎的治疗应针对病原菌选择敏感、足量以及容易透过血脑屏障的抗生素。 (一)初始经验治疗 常见的病原菌有肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、B族链球菌、肠球菌属、葡萄球菌属、类白喉杆菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌属、念珠菌属：,医学资料,17,首选药物：急重症患者迅速收住院。若疑似细菌性脑膜炎，特别是脑膜炎奈瑟菌性疾病，一般应该在转院前给予青霉素，一次400万U，静脉滴注，每6小时1次。 次选药物：青霉素类过敏可以用头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次（12g/日）。或头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12（2-4g/24h/次）小时1次。有青霉素严重过敏者或头孢类过敏史可以用氯霉素替代，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。,医学资料,18,说明：合用地塞米松辅助治疗，(特别是成人的疑似肺炎链球菌性脑膜炎)可在治疗开始前或初始剂量抗菌药的同时给予，在败血症休克、脑膜炎奈瑟菌脑膜炎或免疫受损或外科手术后脑膜炎时应避免应用地塞米松。,医学资料,19,(二)肺炎链球菌感染： 1.青霉素敏感株： 首选药物：青霉素，80万U/(kgd)，分46次静脉滴注。或氨苄西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。 次选药物：头孢曲松，一次1g（2g），静脉滴注，每12（24）小时1次。或头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。或氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。,医学资料,20,说明：如有必要可以加用利福霉素，一次0.5g，静脉滴注，一日23次。考虑早期合用地塞米松辅助治疗(可以减少万古霉素向脑脊液的渗透)。应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。,医学资料,21,2.青霉素中介株： 首选药物：头孢曲松，一次1g（2g），静脉滴注，每12（24）小时1次。或头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。 次选药物：美罗培南，一次0.5g，静脉滴注，每812小时1次；去甲万古霉素，一次0.81.6g，静脉滴注，一日1次。加(或不加)头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12小时1次。,医学资料,22,说明：如有必要可以加用利福霉素，一次0.5g，静脉滴注，一日23次。考虑早期合用地塞米松辅助治疗(可以减少万古霉素向脑脊液的渗透)。应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。,医学资料,23,3.青霉素耐药株： 首选药物：去甲万古霉素，一次0.81.6g，静脉滴注，一日1次；加头孢曲松或头孢噻肟(剂量同上)。 次选药物：美罗培南，一次0.5g，静脉滴注，每812小时1次。治疗1014日。 说明：同上,医学资料,24,(三)流感嗜血杆菌感染： 首选药物：非产酶株：氨苄西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。产酶株：头孢曲松，一次12g，静脉滴注，一日1次。或头孢噻肟，一次1.53g，静脉滴注，每12（8）小时1次。,医学资料,25,次选药物：非产酶株：头孢噻肟，一次1.53g，静脉滴注，每12（8）小时1次。或头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12小时1次。或氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。产酶株：氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。或头孢吡肟，一次12g，静脉滴注，每12小时1次。或氟喹诺酮类。 说明：如考虑早期合用地塞米松辅助治疗，对B型流感嗜血杆菌性脑膜炎在出院前使用4日的利福霉素，一次0.5g，静脉滴注，一日23次。,医学资料,26,(四)李斯特菌属感染： 首选药物：阿莫西林，一次1g，口服，一日3次。或氨苄西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。加奈替米星，一日46.5mg/kg，分23次静脉滴注。 次选药物：复方磺胺甲噁唑，一次2片，口服，一日2次，疗程1014日。,医学资料,27,(五)脑膜炎奈瑟菌感染： 首选药物：敏感菌(MIC0.1mg/L)：青霉素，一日2402000万U，分24次静脉滴注。或氨苄西林，一次12g，静脉滴注，每6小时1次。相对耐药菌株(MIC0.11mg/L)：用头孢曲松，一次2g，静脉滴注，一日1次或每12小时1次。或头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。 次选药物：敏感菌：头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12小时1次。或头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。或氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。或磺胺嘧啶，一次11.5g，静脉滴注，每8小时1次。耐药株：喹诺酮类药物。或氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。,医学资料,28,(六)金葡菌感染： 1. 甲氧西林敏感菌： 首选药物：苯唑西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。或氯唑西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。 次选药物：去甲万古霉素，一次0.8g，每12小时1次(青霉素过敏者)。 说明：应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。,医学资料,29,2. 甲氧西林耐药菌： 首选药物：去甲万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。加磷霉素，一次24g，静脉滴注，每6小时或每8小时1次。 次选药物：去甲万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。加利福平，一次0.3g，口服，一日3次。 说明：应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。,医学资料,30,呼吸系统感染 的药物治疗,医学资料,31,（一）急性气管支气管炎(急性支气管炎) 可能病原菌：通常为病毒，少部分为肺炎支原体或肺炎衣原体。 首选药物：一般无抗生素应用指征。止咳药加(或不加)吸入支气管扩张剂 次选药物：阿奇霉素，口服，首日500mg，第25日250mg，均为一日1次。或克拉霉素，口服，一次500mg，一日2次，疗程714日。或罗红霉素，口服，一次150mg，一日2次，疗程714日。 说明：咳嗽约持续2周；如仅有脓性痰，则不是抗菌药治疗的指征；如有发热或寒战，需作胸片、血常规检查。衣原体感染用抗菌药时须适当延长疗程。,医学资料,32,（二）慢性支气管炎急性加重(AECB) 多数为吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者。 可能病原菌：病毒感染的20%50%；其他为肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌；与吸烟及空气污染有关。 首选药物：阿莫西林克拉维酸，口服，一500mg/125mg，一日3次。或头孢呋辛。口服，一次500mg，每12小时1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素，剂量同急性支气管炎。疗程710日。 次选药物：左氧氟沙星，口服，一次400mg，一日1次；或一次200mg，每12小时1次。或莫西沙星，口服，一次400mg，一日1次。疗程714日。 说明：同时吸入抗胆碱类支气管扩张药，加(或不加)吸入受体激动药，必要时加用吸入或口服皮质激素。,医学资料,33,（三）社区获得性肺炎 1、青壮年，无基础疾病者 可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、肺炎衣原体等。 首选药物：青霉素，静脉滴注，一次240万U，每6或4小时1次。或阿莫西林，口服，一次0.51g，一日3次。或头孢唑林，静脉滴注，一次1g，每8小时1次，或头孢呋辛酯口服，0.5g，每8小时1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素，剂量同慢性支气管炎加重。疗程710日。,医学资料,34,次选药物：多西环素，口服，一次0.1g，每12小时1次。或左氧氟沙星；或莫西沙星；剂量同慢性支气管炎加重，疗程710日。 说明：肺炎链球菌对青霉素中介水平者，仍可选用青霉素，但需提高剂量，240万U，每4或6小时1次。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故不宜单独应用大环内酯类，但对非典型病原菌仍有良好疗效。,医学资料,35,2、老年人或有基础疾病者 可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，卡他莫拉菌等。 首选药物：头孢呋辛，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次，或阿莫西林克拉维酸，口服或静脉滴注。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素(剂量同轻壮年者)；疗程710日 次选药物：左氧氟沙星，静脉滴注，一次0.2g，每12小时1次，或莫西沙星，口服，或静脉滴注，0.4g，一日1次。,医学资料,36,3、需住院、但不需住ICU的患者 可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，包括厌氧菌的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，肺炎支原体，肺炎衣原体等。 首选药物：二代头孢菌素，如头孢呋辛，静脉滴注。或阿莫西林克拉维酸，静脉滴注。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，加大环内酯类，静脉滴注。或莫西沙星，静脉滴注。剂量均同青壮年者。,医学资料,37,次选药物：头孢曲松，静脉滴注，12g，一日1次，或头孢噻肟，静脉滴注，一次2g，每8小时1次，加大环内酯类，静脉滴注。 说明：疗程：肺炎链球菌等一般细菌感染，疗程为710日，或退热后72小时停药；对金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌感染，疗程应大于2周。肺炎支原体或肺炎衣原体感染，疗程1014日。军团菌感染，疗程1421日。,医学资料,38,4、需住ICU的重症患者 可能病原菌：肺炎链球菌，需氧革兰阴性杆菌，流感杆菌，铜绿假单胞菌，金葡菌，军团菌，肺炎支原体等。 首选药物：无铜绿假单胞菌感染危险因素者：头孢曲松或头孢噻肟，静脉滴注，加大环内酯类，静脉滴注。或莫西沙星，静脉滴注，加阿米卡星，静脉滴注，一次0.40.6g，一日1次。或阿莫西林克拉维酸，或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，加大环内酯类，静脉滴注。或厄他培南，静脉滴注，一次1g，一日1次，加大环内酯类。疗程714日。,医学资料,39,次选药物：有铜绿假单胞菌危险因素者：头孢他啶，静脉滴注，2.0g，每8小时1次；或头孢吡肟，静脉滴注，一次2g，每12小时1次；或哌拉西林唑巴坦，静脉滴注，一次4.5g,每8小时1次；或头孢哌酮舒巴坦，静脉滴注，一次2g，每8小时1次；或亚胺培南，静脉滴注，一次0.5g，每8小时1次；或美罗培南，静脉滴注，一次1g，每8小时1次；均加大环内酯类，静脉滴注。或喹诺酮类，静脉滴注，加氨基糖苷类，静脉滴注。疗程1421日。 说明：铜绿假单胞菌感染的危险因素有：患结构性肺疾病如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎，近期曾用广谱抗生素，近期曾住院，长期住康复护理院等。,医学资料,40,（四）医院获得性肺炎 1、早发性无多重耐药病原菌危险因素者(起病于住院5天以内) 可能病原菌：肺炎链球菌，流感杆菌，甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)，抗生素敏感肠道杆菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、沙雷杆菌、肠杆菌属等)。 首选药物：头孢曲松或头孢噻肟，或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南。剂量同社区获得性肺炎需住ICU的重症患者。,医学资料,41,次选药物：莫西沙星或左氧氟沙星。 说明：耐多药危险因素有：近3个月曾用广谱抗生素，近3个月曾住院5天，所住社区或医院有高发耐药菌，常住康复护理院者，在门诊慢性透析者，患有免疫抑制性疾病或用免疫抑制药治疗者。,医学资料,42,2、晚发性有多重耐药病原菌危险因素者(起病于住院5天后) 可能病原菌：同早发性者以及耐多药病原菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、产超广谱酶(ESBL)克雷伯杆菌和大肠杆菌，甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)。,医学资料,43,首选药物：头孢他啶，或头孢吡肟，或亚胺培南，或美罗培南，或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林他唑巴坦加阿米卡星(剂量同上)加万古霉素，静脉滴注，1g，每12小时1次，或加替考拉宁，静脉滴注，首日一次200400mg，每12小时1次；以后一次200400mg，一日1次；或加利奈唑胺，静脉滴注，600mg，每12小时1次。疗程1421日。 次选药物：阿米卡星。或用氟喹诺酮类(左氧氟沙星或环丙沙星，静脉滴注，均一次200mg，每12小时1次)代替。对军团菌感染可用大环内酯类和(或)氟喹诺酮类。疗程1421日。,医学资料,44,（五）肺脓肿 可能病原菌：厌氧菌，金葡菌，肺炎链球菌，溶血性链球菌，肠杆菌科细菌。 首选药物：青霉素(剂量同上)或阿莫西林克拉维酸，静脉滴注，1.2g，每6或8小时1次。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，一次3g，每8小时1次。或头孢呋辛，静脉滴注；(剂量同上)，均加甲硝唑，静脉滴注，一次0.5g，每8或12小时1次。,医学资料,45,次选药物：头孢曲松，静脉滴注，一次2g，一日1次。或头孢噻肟，静脉滴注，一次2g，每8小时1次。或莫西沙星，静脉滴注，均加甲硝唑或克林霉素，静脉滴注，一次0.6g，每12小时1次。 说明：如病原菌为肠杆菌科细菌，可加阿米卡星；如病原菌为耐甲氧西林金葡菌，用万古霉素，静脉滴注，一次1g，每12小时1次(或相当剂量去甲万古霉素)。,医学资料,46,消化系统感染 及其药物治疗,医学资料,47,（一）胃肠炎及其药物治疗 可能病原菌：志贺菌属、沙门菌属，空肠弯曲菌、大肠埃希菌、病毒、寄生虫。 首选药物：非感染性腹泻：单纯补液治疗，无使用抗菌药物的指征，多数为自限性。感染性腹泻：成人，氟喹诺酮类如左氧氟沙星，口服，一次0.10.2g，一日2次，或环丙沙星一次0.25g，一日2次。严重者给予静脉滴注。,医学资料,48,次选药物：复方磺胺甲噁唑片，一次2片，口服，一日2次；或小檗碱(黄连素)，一次0.3g，口服，一日3次。或氨苄西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。重症可用头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12小时1次。或头孢噻肟，一次12g，静脉滴注，每12小时1次。 说明：根据药物敏感试验调整治疗方案。,医学资料,49,（二）弧状杆菌炎及其药物治疗 1、霍乱弧菌感染(霍乱) 2、副溶血弧菌(食物中毒) 首选药物：轻症可以自愈；重症用氟喹诺酮类，如左氧氟沙星静脉滴注，一次0.2g，每12小时1次。或多西环素，口服，一次0.1g，一日2次。或头孢曲松静脉滴注，一次1g，每12小时1次。 次选药物：多西环素，口服，一次0.1g，一日2次。或双剂量的复方磺胺甲噁唑片或喹诺酮类药物(多西环素首剂加倍)。,医学资料,50,（三）胆道感染及其药物治疗 可能病原菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌属、葡萄球菌属、拟杆菌属、梭菌属等。 首选药物：头孢哌酮舒巴坦12g或1.53g，静脉滴注，每12小时1次；加甲硝唑0.5g，静脉滴注，每12小时1次。或头孢曲松12g，静脉滴注，一日1次；加甲硝唑0.5g，静脉滴注，每12小时1次。,医学资料,51,次选药物：哌拉西林他唑巴坦静脉滴注，一次4.5g，每8小时1次。替卡西林克拉维酸，一次3g，静脉滴注，每6小时1次。 说明：内酰胺类过敏者可选克林霉素，一次0.30.6g，静脉滴注，每12小时1次。危重患者可选用亚胺培南西司他汀，静脉滴注，一次0.51g,，每8小时1次。,医学资料,52,（四）自发性腹膜炎(SBP)及其药物治疗 可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、偶有厌氧菌。 首选药物：腹腔积液中性粒细胞250106/L，经验性首选头孢哌酮舒巴坦，一次2g，静脉滴注，每8小时1次。头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。或头孢曲松，静脉滴注，一次12g，一日1次。 次选药物：哌拉西林他唑巴坦，静脉滴注，一次4.5g，每8小时1次。氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次。 说明：腹腔积液细菌培养出结果后，立即选择敏感的窄谱抗生素。疗程至少2周。,医学资料,53,（五）继发性腹膜炎及其药物治疗 可能病原菌：肠杆菌科、铜绿假单胞菌、拟杆菌属、肠球菌属、拟杆菌属。 首选药物：上消化道穿孔所致者宜选用二、三代头孢菌素或广谱青霉素类。下消化道穿孔所致者宜选用替卡西林克拉维酸，静脉滴注，一次3.2g，每6小时次。或哌拉西林他唑巴坦，一次4.5g，静脉滴注每8小时次。,医学资料,54,次选药物：重症选用美罗培南，静脉滴注，一次0.5g，一日23次。或亚胺培南西司他汀，一次0.5g，静脉滴注，每8小时次。或头孢吡肟，静脉滴注，一次12g，每12小时次；加甲硝唑静脉滴注，0.5g，每12小时次。 说明：青霉素类过敏者使用环丙沙星，静脉滴注，一次0.2，每12小时次，加甲硝唑，静脉滴注，一次0.5g，每12小时次。或克林霉素，静脉滴注，0.30.6g，每12小时次。,医学资料,55,（六）持续性非卧床腹膜透析相关腹膜炎及其药物治疗 可能病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、革兰阴性杆菌。 首选药物：选用去甲万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次，加哌拉西林，静脉滴注，一次24g，每8小时1次。重度感染可在腹膜透析液中加入抗菌药。