医院规章制度与核心制度.ppt

医院规章制度 与医疗核心制度,法：规章制度 （管理制度、规矩） 法治：制度化管理,国有国法，家有家规,没有规矩，不成方圆,道路如果没有红绿灯的约束， 就会陷入混乱 一个单位如果没有制度的约束， 就无法正常运转 要保持单位的稳定和效率， 就必须建立一套合理的规章制度！,卓越的管理必然是科学的管理，科学的管理就是要用制度管人、按规章办事，要依靠合理的制度和运营机制来规范员工行为。 确定明确的岗位管理条例，让大家知道 要做什么、怎么去做、怎么能做好；哪些事情能做，哪些事情不能做。,秩序很重要。缺乏明确的规章、制度、流程，工作容易混乱。 有令不行，有章不循，按照个人意愿办事，容易造成无序浪费。,做事要有法可依,（1）职责不清造成无序 （2）业务能力低下造成无序 （3）业务流程无序 （4）协调不力造成无序 （5）有章不循造成无序,医院常见的无序,剑桥大学 一条鞭子 一个标准,让制度说话,制定出完整的规章制度，做事有条款可据，体现“公平”、“严格” 规章条文不仅通过员工耳朵来听，更需要员工用心去体会、去牢记、去执行,诸葛亮挥泪斩马谡,规章制度的特点？,在规章制度面前人人平等,是协调和处理医疗及其它各项工作的依据,是有关权利义务的设定,规章制度是规范,非针对个别人、个别事件,医院规章制度的建立，不仅维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。,规章制度与医疗安全,规章制度,医疗质量,医疗 安全,医患沟通,高素质的员工,漏洞,漏洞,规章制度在日常工作中带来的困惑,临床医师反馈：知道核心制度很重要，但是背得很多，有时记不住。做的时候还是按照老师带教的习惯去执行，背的与做的会有出入。 管理者反馈：反复强调、反复培训与考核，总是掌握的不好，尤其在查落实的过程中，存在更多的问题，令人头痛。 院领导反馈：为什么这个核心制度天天抓、天天查，还是落实不到位呢？问题在于执行？监督？培训？,熟练背诵,如何制定？,根据部门规范要求，结合本院工作实际进行修订和完善； 医院规章制度的制定，原则上应明确以下几个方面： 1、时：在何时、在什么情况下、什么时限内 2、人：责任人、领导人、执行人 3、事：做什么事、做该事的目的、要求、规范流程 4、责任追究：法律责任、奖惩规定 医疗不良事件报告制度 医疗安全（不良）事件报告与激励机制,如何培训？,一、将相关制度分类汇总，便于临床查询、记忆、掌握； 二、制度一一进行培训，从何时、何地、何人、何事、流程及责任等方面进行培训；（人人掌握） 三、对于核心制度印制“口袋书”； 四、强化监督考核。,制度建立并不困难，难的是长期执行。 自觉为主，处理从严。 在竞争中求生存不允许失误，哪怕是一次。 更不能容忍“事不过三” 。,执行制度要严格,人情归人情，事情归事情,医疗制度部分汇总,一、入出院制度 1 入院制度 2 出院制度 3 非自愿住院治疗病人入院治疗制度 4 急诊转运制度 5 急诊留观制度 6 急危重症患者优先入院制度 7 与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制 8 转院制度与流程 9 转科制度与流程 10 出院指导与随访工作管理制度 11 住院超过24周的患者管理与评价制度 12 重性精神病人应急医疗处置 13 三无”急诊病人的接诊与处理程序 14 首诊负责制,二 、处方、医嘱制度 1 处方制度 2 麻醉药品、精神药品处方管理规定 3 医嘱制度 4 紧急情况下使用口头医嘱制度 5 模糊医嘱的澄清制度与流程 6 麻醉药品、第一类精神药品管理规定 7 处方权审批制度 8 医师使用抗菌药物处方权限管理制度 9 查对制度 10 抗菌药物分级管理制度,三 、会诊、讨论、查房制度 1 会诊制度与会诊程序 2 诊断与复核诊断制度 3 疑难会诊制度 4 多个亚专科综合门诊制度 5 对伴有躯体疾病的精神病患者请会诊制度 6 疑难病例讨论制度 7 死亡病例讨论制度 8 三级查房制度,四、 医疗文件书写制度 1 疾病诊断证明书出具管理制度 2 疾病证明书管理规定 3 死亡医学证明书填写规范 4 病历书写基本规范,五 、病案管理制度 1 病历管理规定 2 病历借阅与复制制度 3 病历的封存与启封制度,六 医疗技术管理制度 1 医疗技术管理制度 2 临床新技术准入制度 3 医疗技术损害处置预案 4 医疗技术风险预警机制 5 防范使用未经批准或已经废止和淘汰的医疗技术管理制度 6 高风险技术操作卫生技术人员授权管理制度与审批程序 7 中止与重新实施诊疗技术项目管理制度 8 实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动管理制度 9 无抽搐电休克治疗室管理要求 10 无抽搐电休克治疗医师授权及审批程序 11 无抽搐电休克治疗流程 12 无抽搐电休克治疗安全核查制度 13 临床麻醉工作制度 14 临床用血审核制度,管 人, 用制度说话,医疗质量管理办法（征求意见稿）,是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、分级护理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。,其实我與你每日都同在！,医疗核心制度： 卫生部制定的医疗行业规章制度，是医务人员在正常医疗活动中必须遵守的工作规则。,其作用是： （1）规范诊疗行为，提高医疗质量； （2）防范医疗差错，保障医疗安全； （3）维护医务人员利益的自律维权。 目的：是想要提升医院科学管理水平，建立和维持医院正常的工作秩序。,当前医疗核心制度现状,医院的医疗核心制度不完善 医务人员不熟知医疗核心制度 医疗核心制度执行不力,医疗核心制度的执行与监管,修改、补充、完善医疗核心制度，并汇集成册，发放员工 组织学习：科主任、护士长首先应该认真学习，熟知掌握，模范执行 加大力度：环节监管、终末监管,医疗核心制度,医疗核心制度,医疗核心制度,新技术准入制度,患者首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师,一、首诊医师负责制度,对急、危重症病从要做到以下几点： （1）及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情负责到底。 （2）特别注意医疗保护制度，以高度责任心诊治病员，首诊医师及被邀医师或科室均不得借故推诿，尤其对延误病情，造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。 （3）对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科的，要分秒必争就地处理，积极组织抢救。 （4）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直接或电话通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师接到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救地点。,一、首诊医师负责制度,（5）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢救治疗，详细记录。 （6）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢救，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。 （7）医技科室及其他辅助科室，遇有抢救患者要全力配合，简化手续，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。 （8）病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住院治疗。有关医师要妥善安排，负责到底，尤其对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发生意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一定要有医师或护士陪送。,一、首诊医师负责制度,二、三级医师查房制度,三级医师,副主任 以上医师,主治医师,住院医师,1、坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师参加 2、对危重、急症病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师及科主任随时会诊检查病员。 3、查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。,三级医师查房制度,三、疑难病例讨论制度,1、凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。 2、疑难临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。 3、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。,4、疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。 5、会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。,三、疑难病例讨论制度,四、会诊制度和分级会诊规定,急诊会诊不得超过10分钟,会诊时限,普通会诊 一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过24小时,急诊会诊 应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊,全院普通会诊： 医务部组织的全院会诊或多科室会诊以医务部安排的时间为准,全院急诊会诊： 全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内到达会诊科室,五、危重病人抢救制度,1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。 2、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务部和主管院长。 3、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式二份，交家属一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。,4、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、器械科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。 5、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。 6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。,五、危重病人抢救制度,7、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。 8、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。 9、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件服从。总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科室负责。,五、危重病人抢救制度 ,六、手术分级管理制度,七、术前病例讨论制度,1、术前讨论会议一般由科主任医师或副主任医师以上人员主持，科内有关医师参加。 2、凡中级以上手术（即二级以上手术）和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。 3、讨论时由经治医师报告病例（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。,八、死亡病例讨论制度,1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。 2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。 3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。 4、死亡病例讨论程序： （1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。 （2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、 死亡原因。 （3）讨论内容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。,八、死亡病例讨论制度,5、死亡讨论记录： （1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 （2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务部同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 （3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。,九、查对制度,（一）临床各科室： 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、住院号（门诊号）。 2、执行医嘱时要进行“三查八对一注意”：操作前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、效期、浓度、时间、用法。并注意用药后的反应。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前要注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、查对时如发现不是在本院药剂科配方发放的药品应拒绝执行，外购药品不得在本院门诊及病房使用。 6、输血前，需经两人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察保证安全。,十一、医师值班与交接班制度,1、三个对象：新入院、急危重、预手术 2、三个内容：已发生、预发生、未发生 3、危重病人抢救书写抢救记录，病情变化、诊治调整书写病程记录、交班内容书写交接班记录 4、三个注意：离开科室告知值班护士，手机处于功能状态，危重病人床旁交接,十二、临床用血审核制度,1、血液资源必须加以保护，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血，提倡成分输血。 2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 3、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 4、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。,十三、手术安全核查制度,1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。,十四、危急值报告制度,危急值的概念： “危急值”是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态的某检验（检查）结果值。,危急值项目表及危急界限值,1、检验科“危急值”的报告范围（2014年修订）,“危急值”报告程序,1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。 2、在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员（护理站）“危急值”结果。根据检验科的特殊性，必要时应复检标本，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，如有需要标本应保留备查。检验科工作人员在向临床科室通报危急值结果时应向其了解患者病情及标本采集情况，如结果与临床病情不符或标本采集有问题，应立即重新采集标本再次检验。,“危急值”报告程序,3、临床科室接到电话人员在确认危急值无误后应立即将危急值结果转告值班医师，并有记录签名。 4、医技科室和各临床科室建立危急值报告登记本，详细记录报告情况。 5、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符时，应进一步对病人进行检查并关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应结合临床情况即刻采取相应处理措施，必要时及时报告上级医师或科主任。,“危急值”报告程序,6、主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。 7、门诊检验（检查）报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章，门诊医生见到盖有“危急值”提示章的检验（检查）报告应引起高度重视并及时处理。 8、各医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施。,危急值报告处理流程图,十五、新技术准入制度,1.新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 2.实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。 3.医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 4.新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。,十五、新技术准入制度,5.新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 6.新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 7.科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。,十六、病历管理制度,(一)建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对内涵质量的审查。,十七、分级护理制度,一级护理,二级护理,三级护理,特级护理,十八、医疗安全管理制度,一、医疗事故登记报告制度 二、医疗事故的鉴定及处理规定 三、保护性医疗制度 四、医疗事故防范措施 五、突发事件处理预案,高深的学问，医务科主要工作之一,*住院患者病情评估管理制度,评估重点范围： 新入住院患者评估 手术前评估 麻醉评估 危重病人评估 住院患者再评估（包括手术后评估、出院前评估）,评估人员资质： 主治医师（二线）以上职称人员 必要时可申请院内会诊对患者病情进行综合性评估。,*住院患者病情评估管理制度,评估时限： 普通患者病情综合评估应在住院24小时内完成 急诊患者在2小时内完成 ICU患者应在30分钟内完成,*住院患者病情评估管理制度,病情评估记录在首次上级医师查房录中进行书写-新入住院患者评估 对于病情变化患者应在诊疗方案调整前进行病情评估，在当日病程记录中进行书写 对于危重病人，应随时根据患者病情变化及时进行病情评估，在当日病程记录中进行书写,*住院患者病情评估管理制度,评估内容： 包括患者一般情况描述 疾病危险度（除此次就诊疾病外，还应涉及基础病、伴发病等其他危险影响因素） 诊疗方案的确定依据和预后（包括手术适应症、手术指征的判断依据及手术预后）等 要求做出正确、科学的评估,*住院患者病情评估管理制度,院长是全院医疗安全第一责任人，凡发生重大质量安全问题（二级以上医疗事故）均要承担主要领导责任。 科主任护士长作为科室医疗安全第一责任人，发生四级以上医疗事故时，负领导责任。 直接操作、处置或发出医嘱而导致病人的生命、意识状态及功能状态造成损害的医护人员、及在现场的并应负责任的上级医护人员是直接责任人，发生医疗事故或纠纷时应负主要责任。,*医疗安全责任制度,医疗活动过程中或结束后，未发现其中的差错缺陷，或因非技术原因未查呓病人的上级医师，相关科室人员未在规定时间内会诊，或会诊后未及时提出会诊意见者，事件发生后隐瞒不报者，或明知违反诊疗规范而不去纠正者是间接责任人，发生医疗事故或纠纷时应负相对责任。 由医院处理的医疗纠纷，责任人的认定及处罚意见，最终由医院医疗技术委员会确认，院长办公会根据纠纷的性质及改善人民生活要求，给予相应的行政处分和经济处罚。,*医疗安全责任制度,*医疗（安全）不良事件报告制度,（一）医疗（安全）不良事件的定义 本制度所称医疗（安全）不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,1、根据医疗（安全）不良事件所属类别不