对“罕用中药” 的形成与教学方法关系的一些思考.doc

对“罕用中药”的形成与教学方法关系的一些思考温州医学院附属第二医院325000陈捷关键词：中药罕用中药教学方法提要：在诊疗实践中，有相当一部分中药很少用及，形成所谓“罕用中药”。本文从中医药教学角度，对形成“罕用中药”的原因作一些探讨；并且提出旨在克服思维定势，拓宽医者的用药思路，使得许多功效独特的“罕用中药”成为遣方用药的常用部分。所谓“罕用中药”是指大多医者在日常诊疗中很少用及的一群中药。在临床实践中，每一位医者所使用的中药样数是很有限的。即使是一个医疗单位的群体，合计使用的中药样数也常常比较有限。分析“罕用中药”的形成原因、医者用药的思维规律、医者用药习惯形成规律，进而在实践中如何克服思维定势，为今后拓展遣方用药思维，是很有必要的。当今高等医学院校的学生与原先有家学渊源以及师承渊源的学生是不同的。前者对于根植于中国传统文化的中药知识毫无接触，而后者往往已经具备初步的中药运用知识。一门中药学在不到一年时间学完，教师通常的做法是突出重点药物地讲解。目前本科教材选药484味，其中要求掌握150味，熟悉150味，了解128味，附药56味。对于功效单一、地域性强、临床“组方率”不很高的药物，要求学生记忆其归类。这样的教学侧重讲解能让学生学到掌握中药的学习方法，但在客观上忽视了中药学的全貌。我国地域辽阔，中药品种十分丰富。古代本草书籍所载已逾3000种，经目前整理，则达8000种左右。当然，这指的是广义上的具备药用功效的大集合，与药房常备中药是另一概念。但是，临床医者日常所选的药物又是一个很小的集合。笔者统计了2002年某一种国家级权威中医杂志中的“临床研究”一栏科研论文用药覆盖面情况，统计论文约90篇，其用药样数约为200种。其中仍以中药学的“重点药”为主，如黄芪、大黄、赤芍等常用药重复率较高。因此，医者务必认识到中药学教科书是入门书、方法书。在学习中药的全过程中，应该通晓中药的地域性、丰富性。在熟练运用常用药以外，还要通览一些图谱书籍，翻阅一些本草辞书，因为实际药物的谱比教科书所列宽泛得多。民间草药各个地域都存在，有些可能成为中药的“候补”。从本质上讲民间草药与中药没有区别，只不过掌握在“走方医”中而不肖一顾。若医者留心于此，当能明了这又是中药的另一种存在形式，而不管你承认与否。因此，翻阅一些区域草药书籍，也是可以开阔一点视野的。其实，“罕用中药”往往是一些药性峻猛、功效独特、主治专一的药物，如矮地茶、牵牛子、地锦草、功劳叶、黄药子、鸡矢藤、金荞麦、青礞石，山慈姑、鸦胆子、芫花、羊蹄根、猪牙皂、罂粟壳等等。由于这些药物“组方率”不高，往往在处方时不易记起使用。如果时时留心积累用药经验，则能使医者的诊治手段更加丰富多样。另一方面，现今方剂学中药样数覆盖面情况和成方对医者用药的潜在影响也是促成“罕用中药”的。方剂的形成与发展变化经历着“简”和“繁”的交替。集汉代以前之大成的仲景方剂简约严密；而至宋代以降，以“局方”为代表的方书方剂数以万计；再至以医方集解为代表的、体现“以法统方”的方书又较简约。并且，在易学易用的思想支配下，晚近均有简易的方剂书籍应世，如成方便读。现时的方剂教学也是以组方法度为侧重，对于方剂用药的丰富性和宽泛性显得不足。本科方剂学教科书中选入正方236首，另外收入较常用的类似方186首作为附方。在这400余首方剂中，经笔者统计大约由250种中药构成。而这250种中药里，“组方率”较高的大约为200种，近50种中药出现次数13次，给医者的记忆是不深的。一门方剂学下来，在思维定势上，中药的用药集合是相当有限的。与中药学的情形相似，当今医学生学习方剂是从“麻黄汤”开始的，没有家学渊源以及师承渊源的伺诊抄方经历。加上掌握方剂已经跳出类似学习古诗词一样的“童子功”，对于“大型方剂”如“地黄饮子”、“防风通圣散”等等，大都知道个大概而不能较完整地写出。因此，年轻医者所处的方剂就显得较为单薄。经典方剂以药物为载体，通过符合法度的组合，明确对应于特定的“证”，起到辨证和用药的思维纽带作用。因此，能辨为某证的施治，选择贴切的方剂是医者的思维定势，稍事“加减”和“消息”，就可以完成平常的诊疗。仲景“经方”方简力宏，组方法度森严，以“突出”的药性纠正“突出”的生理偏移，故能“屡起沉疴”。医者选用仲景方剂的时候，“时方”、“时药”就不想作更多的增添了，如在柴胡、黄芩、白芍等仲景经方常用药的队列中，不习惯添上八月札、白花蛇舌草、荜茇、穿心莲等等“后世”药物，总觉得如此开出的方剂不地道。这可以认为是医者的一种思维定势起作用。考察科研论文的协定方，也常常看出经典方剂的底蕴，而“单药”、“验药”组方较少。这些因素，也都能促成医者用药的局限和不够宽泛。对中药功效主治认识的局限性和对“罕用中药”的熟悉不够也是一个因素。中药功效应该是一个开放的系统。得益于长期实践积累的中药功效主治，是某一种中药较为确定和公认的运用范围规定。由于以植物为主天然生物药的复杂性，中药的功效主治也在不断的增添过程之中。因此，在遣方用药时，可以本着“实践第一性”的观念，开拓思维，在药物与病症相互作用的实践中，积累起生动的用药经验。笔者认为，中医杂志开辟的“专题笔谈”（一味中药）的深意正在于挖掘某一中药的潜在功效主治，来开拓医者的思路，纠正狭窄的用药思维定势，是对中药功效主治的再认识。由此看来，在掌握中药使用规范之外，有必要延伸和拓展中药的功效主治。常常被认为，当业医者精熟于一定数量的方剂而不断在此基础上化裁变化以应“百病”时，是达到化境的体现。其实，其背后可能是对许多“罕用中药”已经不熟悉而懒得去充实。应该采取的态度是，不断尝试“罕用中药”，不断积累用药经验，使自己的用药谱尽可能宽泛一些。对于辨证论治这一普遍思维方法学，也有强化和弱化的必要。只注重辨证论治和方证对应而忽视功效专一“罕用中药”的使用，能使医者治疗手段单一。因为，对于每一病症都能列出它的证型，不同病症相同证型之间存在的是辨证论治的共性。医者思维也就容易停留在落实相应的方剂上，如慢性腹泻、眩晕、低热不除等都给予补中益气汤而不再寻求针对病症个性的“罕用中药”。这些体现个性的运用经验散落在片言只语、点滴经验、口传师授、民间用药等等之中。业医者当留心于充满经验性的这些“罕用中药”，方能体现出中医药的学术特点。中医学“经院教学”对于经验用药将要求医者在临床实