医疗核心制度.doc

医疗核心制度一 首诊负责制度（一）首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病员，特别是对急、病员的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。（二）首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。（三）诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条件所限，确需转院者，在病情允许的情况下，按转院制度执行。（四）如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。（五）对已接诊需会诊或转诊的病员，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急诊病员特别是危重病员，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。(六)涉及两科以上疾病的病员收治，由首诊科室（必要时医教部）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。二 值班、交接班制度（一）相关科室应设昼夜值班人员。临床一线值班由具有医师资质的住院医师或具有独立工作能力的进修医师担任。二线值班必须由本院主治医师或高级专业技术职称人员担任。住院总医师不得兼任二线值班。（二）值班人员必须24小时在岗在位。一线值班医师必须在科室留宿，不得擅自离岗，二线值班医师必须随叫随到（10分钟内）。值班医师在其他医师不在位时，负责全科的临时医疗处置、急诊、会诊和危重病员的观察、治疗，并记录病程。值班时间内，值班医师应巡查病房至少三次（下午下班前、晚熄灯前、晨起床后），对危重病员应随时巡视。（三）值班护士应掌握病员的病情变化，按时完成各项护理工作。对危重病员要严密观察，负责接待新入院病员，填写值班记录，同时检查、指导下级护理人员的工作。对规定交接的毒、麻、精神类药品及医疗器械要当面交清。（四）医师、护士须严格执行交接班制度，危重病员床头交班，特殊情况个别交班。要求做到交的清楚，接的明白。医师交班必须按要求详细填写交班记录。医护集体每日晨交接班制（周六、天除外），由值班人员报告病员流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病员的病情变化以及病员思想动态，一般不超过三十分钟。医护交接班应在科主任、护士长或病区责任医师主持下进行。（五）接班人员应严格执行交接班检查制度，检查各项护理记录和医师交班记录书写情况。（六）值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时逐级请示报告。（七）医院设立行政总值班。行政总值班由院委会成员轮流担任，负责处理值班期间全院的安全、行政和医疗、护理等紧急事宜。（八）院部领导值班（由办公室统一安排），节假日按天轮流值班。（九）夜间和假日值班，次日可酌情休息。节日值班应补休。三 上级医师查房制度（一）主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。一、科主任、高级职称医师查房每周次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。（二）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查病员。（三）查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。主管医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）护士长每周组织一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题等。（五）查房内容：1、科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治；审查新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。 2、主治医生查房：对所管病员进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取主管医师和护士的诊疗护理意见；了解病员病情变化，倾听病员陈述并征求病员的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院问题等。3、住院医师查房：巡视所管病员，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱；了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理等方面的意见。（六）院领导及机关相关人员，应有计划有目的地参加科室的查房，检查了解病员的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。四 会诊制度（一）会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。既要防止应会诊而不积极组织会诊，又要防止为了迎合病员或推御责任而进行的会诊。（二）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。（三）科间会诊：由主管医师填写会诊单，上级医师同意并签字。应邀科室医师随时完成，并书写会诊记录。申请专科会诊的轻病员，可到会诊科室进行专科检查。（四）急诊会诊：应邀会诊科室的医师必须10分钟内到场。申请会诊的医师必须在场。(五)科内会诊：由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。(六)院内会诊：由科主任提出申请，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊一般由申请科室主任主持，必要时，医院将安排相关院部领导或管理人员参加。(七)院外会诊：本院不能解决的危重、疑难病例，由科主任提出申请，经院领导批准后，与有关单位联系，确定会诊人员和时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。(八)会诊要求：1、会诊时，主管医师应明确会诊目的，掌握会诊指征，做好会诊前的准备，会诊时应详细介绍病史，写好会诊记录。主持人要认真组织实施并进行小结。2、急会诊由值班医生负责；科间会诊主要由住院总医师负责；其他会诊根据要求由主治医师以上人员参加。3、参加会诊人员，应详细检查病员，深入分析病情，明确提出诊断治疗意见。五 危重患者抢救制度一、对危重病员的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊部或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医疗组组织实施，院领导亲临现场指导。四、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)。六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。必要时与病员单位取得联系，以便得到配合支持。七、相关科室应根据情况设抢救室，准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时使用。八、急诊科室要有完善的监护、抢救、复苏系统；要建立、健全各项工作制度，并严格执行。九、定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌握抢救技术，并制定常见危重伤病的抢救预案。六 疑难病例讨论制度一、危重病员和入院三天不能明确诊断者，医疗组应及时组织讨论确诊断者，科室应及时组织讨论。二、入院后两周仍不能明确诊断，病情危重、治疗或手术难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室应积极组织讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。三、讨论会由主管医师提出，科室主任或带组医师同意并主持，科室全体医师及有关护士参加，必要时可邀请有关科室派人参加。四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问题，与会者在仔细检查病员的基础上，要充分发表意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理，在上级医师审查后记入病程记录。七 死亡病例讨论制度一、住院病员死亡后均应召开死亡病例讨论会。二、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，在得到病理报告后进行，但不迟于二周。三、讨论会由科主任或带组医师主持，科室全体医护人员参加，必要时请机关及有关科室参加。主管医师报告病史，与会人员分析讨论，主持者归纳小结。讨论内容包括：诊断、治疗、护理及抢救经过，死亡原因及工作中的不足和经验教训，是否争取尸检等。四、讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经科主任审查后，归入病案。五、科室必须建立死亡病历讨论记录本，如实记录讨论内容，由专人负责保管。八 手术分级制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：1、甲类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2、乙类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。3、丙类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。4、丁类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其专业技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等进行分级。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:任命或受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师现场指导下可逐步开展丙类手术。3、低年资主治医师：可主持丙类手术，在上级医师现场指导下，逐步开展乙类手术。4、高年资主治医师：可主持乙类手术。5、低年资副主任医师：可主持乙类手术，在上级医师现场指导下，逐步开展甲类手术。6、高年资副主任医师：可主持甲类手术，在上级医师现场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持甲类手术以及一般新技术、新项目手术或经批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术： （1）被手术者为外宾，华侨，港澳台同胞，师以上的军队干部，特殊人员等。（2）可能导致毁容或致残的手术。 （3）可能引起或涉及司法纠纷的手术。 （4）同一病员因并发症需要再次手术。 （5）外院医师来院参加手术、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。（6）本单位新开展的手术。 （7）高风险手术。以上手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗科备案，必要时经院内会诊或报主管院部领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和医疗总值班报告，不得延误抢救时机。(五)、临床科室手术分类目录（附后）九 术前讨论制度一、凡需手术的病例，都必须进行不同形式的术前讨论。丙类（含丙类）以上的手术、疑难及新开展的手术必须召开术前讨论会；丁类手术以医疗组为单位进行讨论，急诊手术需二线值班医师同意后方可进行（必要时请示三线值班医师或科主任）。二、讨论会由科主任或带组医师主持，主管医师首先对检查、诊断及依据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和病员的意见、术中可能发生的问题及对策等简明扼要地汇报，进行逐一讨论。主持者小结并确定手术方案，术者及助手人选。三、讨论会由主管医师记录，丙类（含丙类）以上的手术、疑难及新开展的手术，按“病案书写基本规范”要求书写术前讨论记录。丁类手术、急诊手术以术前小结的形式记录。四、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知病员或家属，并签署手术同意书。十 临床输血制度第一章 总 则第一条 为了规范科室科学、合理用血，根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范的要求，制定本制度。第二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。第三条 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。第二章 输血申请第四条 申请输血应由主管医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。第五条 决定输血治疗前，主管医师应向病员或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病员或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识病员的紧急输血，应报院主管领导同意、备案，并记入病历。第六条 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，主管医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。第七条 亲友互助献血由主管医师等对病员家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。第八条 病员治疗性血液成分去除、血浆置换等，由主管医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和主管医师负责病员治疗过程的监护。第九条 对于（）阴性和其他稀有血型病员，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第十条 新生儿溶血病如需要换血疗法的，由主管医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科提供适合的血液，换血由主管医师和输血科（血库）人员共同实施。第三章 受血者血样采集与送检第十一条 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病员姓名、性别、年龄、病案号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。第十二条 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。第四章 交叉配血第十三条 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。第十四条 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者血型（正、反定型），并常规检查病员（）血型（急诊抢救病员紧急输血时（）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。第十五条 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等病员，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应血型同型输注。第十六条 凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。第十七条 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。第五章 发 血第十八条 配血合格后，由医护人员到输血科取血。第十九条 取血与发血的双方必须共同查对病员姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。第二十条 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1、标签破损、字迹不清。2、血袋有破损、漏血。3、血液中有明显凝块。4、血浆呈乳糜状或暗灰色。5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。7、红细胞层呈紫红色。8、过期或其他须查证的情况。第二十一条 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。第二十二条 血液发出后不得退回。第六章 输 血第二十三条 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。第二十四条 输血时，由两名医护人员带病历共同到病员床旁核对病员姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。第二十五条 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。第二十六条 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。第二十七条 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2、立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第二十八条 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2、核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。第二十九条 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写病员输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医疗科。第三十条 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。第三十一条 本制度自下发之日起施行。十一 查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。核对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神类药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重复一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病区。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对科别、病区。七、放射线科1、检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病区。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病区。其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十二 分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特别护理1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。2、护理要求：(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育二、一级护理1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。2、护理要求：(1)每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。(3)按需准备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。三、二级护理1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。2、护理要求：(1)每12小时巡视患者一次，注意观察病情。(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。(3)生活上给予必要的协助。(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。四、三级护理1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。2、护理要求：(1)每日巡视患者两次，观察病情。(2)按护理常规护理。(3) 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。(4)做好健康教育十三 病历管理制度一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。七、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。十四、病员告知制度第一章 总 则第一条 为了贯彻落实医疗事故处理条例，维护病员的知情同意权，规范医疗行为，减少医患矛盾，确保医疗安全，特制订本制度。第二条 告知人由本院有关职能部门和科室负责人、主诊医生(组长)、主治医生、责任护士及有关人员担当。第三条 告知方式有门急诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式。第四条 告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门急诊就诊和住院的病员及其相关人员(监护人、法定或委托代理人、近亲属等)。第五条 告知内容为病员病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险、医院规章制度和诊疗秩序等相关医疗情况。第二章 病情告知第六条 门急诊病员的诊断、治疗计划等相关医疗情况由接诊医师告知。第七条 新入院病人的初步诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划、病情程度及可能预后等相关医疗情况，由主管医师或主治医师告知。第八条 发现新的阳性体征、检查、检验结果时，需修改诊疗计划，由主管医生或主治医生及时告知。第九条 病情危重或病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主管医生或主治医生及时告知，报病危（重）的应填写病危（重）通知书，病危（重）通知书应由其近亲属或委托代理人签字后，随病历保存。第三章 有创诊治措施告知第十条 有创诊治措施是指以非药物诊治为主的各种有创的检查、治疗和手术等医疗措施。第十一条 告知内容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。 第十二条 由于风险、费用等原因患方不同意最佳诊疗方案时，应拟定次选方案，并由患方签字认可。第十三条 一次住院期间，对病员反复进行有创诊疗措施时，必须每次在检查前告知相关风险并签署知情同意书。第十四条 操作过程中出现需要改变操作方案、麻醉方式或出现新的情况时，医务人员必须告知相关情况，征得其同意并再次签署知情同意书后才能继续相应操作。第四章 无创诊治措施告知第十五条 无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。第十六条 使用有明显毒副作用、过敏反应或可能造成组织器官损伤的药物时必须事先告知并签署相应的知情同意书。第十七条 施行放射治疗，须在治疗前告知并签署知情同意书。 第十八条 施行输血等血液制品治疗，须在使用前告知并签署知情同意书。第十九条 施行各种物理诊治措施，须告知可能引起的不良后果并签署知情同意书。第五章 特殊情况的告知第二十条 18周岁以下的未成年病员，应当直接告知病员的监护人。第二十一条 神志清楚的18周岁以上病员，可直接告知病员本人，也可告知病员近亲属或委托代理人。第二十二条 患恶性肿瘤等疾病的病员，其病情告知本人可能产生不良后果，应当告知病员近亲属或委托代理人。第二十三条 对无法正确表达自己意愿的病员，应当告知病员的近亲属或委托代理人，并做好记录。第二十四条 明显影响外形和生理功能的手术或治疗必须告知病员本人。第二十五条 使用自费的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品时，须在使用前告知并签署相应的知情同意书。第二十六条 实施抢救措施时，在无法告知的情况下，可由医教部分管助理员或院医疗总值班员签字。第二十七条 开展的新技术、新业务，须提前告知并签署相应的知情同意书。第二十八条 发现病员有精神异常、自杀倾向等特殊情况时，应及时告知近亲属或委托代理人。第六章 附 则第二十九条 鉴于医学的不断发展，对新出现的医疗情况可参照本制度中的相关条款执行告知。 第三十条 本制度自颁布之日起执行。由医教部负责解释。十五、开展医疗新技术、新业务项目管理制度为加速医院发展，提高学科整体医疗水平，确保医疗质量和安全，更好地服务病员，医院对开展医疗新技术新业务项目管理规定如下：一、医疗新技术新业务项目的定义及分类凡本院、本科室原来未开展的项目，无论国内外其他单位是否已实施，均属医疗新技术新业务项目。分类：1、技术改进项目：在原开展的项目上有所改进。2、院级新项目：本院未开展，本省其他医院已开展的技术项目。3、省级新项目：省内未开展，国内其他省市已开展的技术项目。4、国家级新项目：国内未开展，国外已开展的技术项目。5、国际新项目：在国内外均未开展的技术项目。二、各科室开展的医疗新技术新业务项目必须在本学科专业领域范围内，且与其执业范围相一致。三、医教部负责全院医疗新技术新业务项目的管理。四、各科室拟开展的医疗新技术新业务项目必须逐级报批。1、项目申请 各科室在开展医疗新技术新业务项目前应以书面形式呈报医教部。内容包括：项目名称，立项依据及应用前景，临床及实验设计、技术方案、预期效果（效益分析），已具备的条件、人员配备，风险及需求分析。2、审批程序 对于技术改进项目、院级新项目，医教部组织相关专家进行论证，听取项目负责人与科室的答辩，论证通过后，报院领导审批。对于省级以上新项目，经医院批准后，尚需报上级主管部门审批。五、批准后的医疗新技术新业务项目，实行科室主任或项目负责人负责制，按计划具体组织实施，医教部负责协调与保障，以确保此项目的顺利开展并取得预期效果。六、经审批通过的项目，科室应配合医教部及时申报收费标准，经上级主管部门核准价格标准后方可实施。七、实施与管理1、对新开展的项目，科室必须向病员及其家属进行告知，并填写知情同意书，签字确认后方可实施。2、科室主任和项目负责人要认真、按计划开展新项目，以保证项目安全、顺利地实施。3、项目实施过程中如发生严重并发症或意外，科室必须积极处理，并报告医教部。4、科室对新项目的进展情况要认真记录，以确保资料的完整性。5、医教部将组织专家对新项目的进展情况定期进行检查，对存在问题的项目责令整改，直至终止。6、开展医疗新技术新业务项目的期限具体由审批部门确定，项目完成后，科室应写出总结报告，并逐级上报。八、严禁科室在未经过审批的情况下,擅自开展医疗新技术新业务项目。否则，由此引发的任何问题，由当事人及其科室负责人承担全部责任。十六、会诊转诊制度一、院内会诊、转诊：1、门诊病人实行首诊负责制。如需要转科检查，可在门诊病历上注以“请科会诊”字样，接受会诊科室不得推诿，应优先就诊，认真做好问诊、检查及处理工作，并详细记录。2、住院病人院内科间会诊，需填写会诊单，并经主治医师签字后再送往应邀科室（值班时不受此限），除专科特殊需要外，一般不指定专人。各临床科室应安排会诊责任医师，急诊应随邀随到。一般病人不超过24小时。3、会诊时，经管医师应为会诊准备好必要的临床资料并陪同检查，介绍病情。应邀医师认真填写好会诊记录，遇疑难、危重或处理有困难者，及时请本科上级医师会诊。4、会诊后若需转科治疗，经管医师应开出转科医嘱，写好转科记录，连同病人所有临床资料同时转出，派人护送病人至新科室，并交好班，接纳科室应优先照顾，不得推诿，及时书写接科录及开出医嘱。5、院内集体会诊：因病情需要多科集体会诊，由需会诊科主任或负责人向医务科汇报，医务科同意后，确定时间，通知有关人员参加。医务科派人参加，并做好登记和记录。二、院外会诊、转诊：1、请院外会诊，除紧急情况外，必须经科主任同意，并填院外会诊申请单，经分管领导同意，医务科备案，方可邀请院外医师，并需按要求上报卫生局备案。2、请院外医师会诊时，有关临床资料要准备充分，科室要有人陪同检查，介绍病情，听取会诊意见要谦虚，并认真作好记录。三、外院请会诊、转诊1、因工作需要应邀外出会诊，原则上由医务科统一安排，应邀医师所在科室应及时派出，派出人员一般应具