维持性血液透析患者睡眠质量相关影响因素研究.doc

维持性血液透析患者睡眠质量相关影响因素研究 朱珺王咏梅 上海交通大学医学院附属仁济医院血透中心，上海xx27 摘要目的调查维持性血液透析患者的睡眠质量并分析其相关影响因素。方法采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和疼痛数字评分法（NRS）对70例维持性血液透析患者进行问卷调查。结果65.71的患者存在睡眠差问题，睡眠质量差者PSQI得（11.023.98）分。睡眠质量差组的全段甲状旁腺激素（iPTH）高于睡眠质量好组（433.88511.28）比（234.20263.88），差异有统计学意义（P0.05），睡眠质量差组的疼痛NRS高于睡眠质量好组（2.612.49）比（1.131.60），差异有统计学意义（P0.01）。结论维持性血液透析患者普遍存在睡眠问题。iPTH的升高与躯体疼痛是影响血液透析患者睡眠质量的重要因素。 关键词维持性血液透析；睡眠质量；疼痛；全段甲状旁腺激素（ipth） R473.5A1674-074（4）11（a）068-02 现今国内外研究人员对维持性血液透析患者(MHD)的睡眠质量越来越重视，MHD患者常常存在不同程度的睡眠障碍，且产生多种并发症，导致患者的生活质量的下降。通过选取该院xx年34月间收治的血液净化中心维持性血液透析70例患者睡眠状态的调查，进一步对影响睡眠的相关因素进行分析，为临床护理提供有利依据，以便进行针对性的干预措施，从而提高MHD患者的生活质量，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 采用方便抽样法选择在该院血液净化中心进行维持性血液透析患者70例。入选标准：患者接受治疗时间均3个月，年龄1880岁之间，其中男性46例（65.71%），女性23例，年龄（60.3314.35）岁，透析年龄（6.774.31）年。其中每周透析2次13例（18.57%），每周透析3次为57例（81.42%），接受血液透析滤过（HDF）治疗26例，接受血液透析（HD）治疗44例。每周透析时间为1012h。患者均采用碳酸氢盐透析，透析器为聚砜膜。 1.2研究方法 1.2.1一般资料问卷由研究者自行设计包括患者的性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、经济条件、原发病、透析龄、每周透析次数和时间、是否接受HDF治疗、疼痛程度等情况。实验室指标：包括患者的血红蛋白、血清白蛋白、血钙、血磷、尿素清除指数（Kt/V）、全段甲状旁腺激素（iPTH）等生化指标。 1.2.2匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)采用匹兹堡睡眠指数量表(PSQI）作为评定睡眠质量的工具。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）总得分范围为021分，得分越高，表示睡眠质量越差。05分为睡眠好，621分为睡眠差。该量表分为7个部分:睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍。匹茨堡睡眠质量指数量表用于评定被试者最近1个月的睡眠质量。 1.2.3疼痛指数的测定采用疼痛数字评分法（NRS）。数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛。 1.3统计方法 采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学分析，计量数据比较用t检验，计数资料采用2检验。 2结果 总共发放问卷73份，回收71份，有效问卷70份。 2.1维持性血液透析患者睡眠质量调查情况 采用PSQI量表调查70例MHD患者，睡眠好者有24例，占34.28%，其中iPTH正常8例，iPTH升高24例；睡眠差者46例，占65.71%，其中iPTH正常6例，iPTH升高40例。所得2=4.0579，v=1，差异有统计学意义（P0.05）。 2.2睡眠质量不同的两组之间的比较 对睡眠质量不同的两组之间的情况比较，从中可以看出两组患者在疼痛评分方面差异有统计学意义(P0.01)，两组患者在iPTH方面差异有统计学意义(P0.05)，两组患者在年龄、透析龄、年收入（万）、KT/V、血钙、血磷等方面差异无统计学意义(P0.05)，见表1。 3讨论 该研究结果发现iPTH的升高和躯体疼痛是影响MHD患者睡眠质量的主要因素。 MHD患者常并发继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），iPTH是SHPT及肾性骨病重要的指标。有研究发现高iPTH持续存在，躯体不适症状出现较多，并且程度较严重，主要表现在皮肤瘙痒、骨痛、乏力、失眠等方面1，症状于夜间最为明显。国外报道PTH升高可能与周期性腿动和失眠等有关，严重的继发性甲状旁腺亢进患者睡眠质量差，甲状旁腺切除术后可以改善这些患者的睡眠状况2。该研究结果显示睡眠质量差组的MHD患者中，高iPTH的患者比例更多。主要由于PTH是调节体内钙、磷代谢的激素，因慢性肾衰竭患者肾小球滤过率降低，磷在体内潴留，血磷升高引起血钙降低，而刺激甲状旁腺分泌PTH，导致内分泌功能紊乱从而影响患者的睡眠质量。PTH水平随MHD患者透析治疗时间的延长，呈现逐渐上升趋势。iPTH水平控制在合适的范围对提高MHD患者的生存质量及防治并发症非常重要3。也有研究发现患者体内PTH含量明显降低，有减轻神经毒素作用，从而改善了患者的睡眠障碍临床症状4。目前PTH已被确认是引起尿毒症各种临床症状的重要毒素，临床上改善PTH分泌紊乱主要从降低血磷、调整血钙、活性维生素D的合理应用、包括新的磷结合剂（如盐酸司维拉姆、碳酸镧）及时调整透析液钙浓度等方面进行，对于难治性SHPT则采取手术治疗，并定期监测PTH、血钙、血磷水平，制定个体化透析方案。钙磷代谢紊乱及SHPT仍作为一道难题摆在临床医生面前，有待于研究解决，从而可以进一步改善睡眠质量。 疼痛与睡眠是紧密相连的变量，大多数患者存在非常突出的睡眠问题。随着MHD患者的透析时间的延长，慢性疼痛问题开始为大家所关注，在MHD患者中约有45.7的患者伴发慢性疼痛5，主要包括有骨痛、肌肉痉挛、内瘘手臂疼痛等。该研究结果也显示了睡眠质量差组的疼痛指数高于睡眠质量好组，这可能与透析间期体重增长过多，透析时水分超滤过多、超滤速度过快、高iPTH、穿刺技术等有关。医护人员对MHD患者疼痛关注程度和治疗措施的不足，其原因主要是关注实验事检查的异常及尿毒症所带来的躯体损伤，却忽略了疼痛这类涉及精神心理相关的问题6。随着血液净化技术的不断发展，MHD患者的生存期也逐年延长，但伴随疼痛症状的患者数量也在逐年增加，患者身体和心理都伴随极大痛苦，而周围神经痛和肾性骨痛又大多比较强烈，宋晓宇等7认为联合透析可以清除较多的血磷、PTH等，可逆性使受损周围神经恢复，同时减轻无力性骨病的临床症状，迅速有效地减轻疼痛，解除或减轻患者痛苦，得以改善睡眠情况。疼痛是MHD患者常见的临床问题，也是生活质量的重要因素。有报道穴位按摩能提高MHD患者的睡眠质量8，经济实用，效果显著。国外研究发现MHD患者通过瑜伽训练，病人的疼痛、睡眠障碍、疲乏均减少。而音乐疗法是一种新兴的身心护理方法，有减轻疼痛、改善睡眠的作用，并有安全、廉价、操作方便的特点9。告知患者多种有效方法可以帮助减轻疼痛程度，加强健康教育，实施预见性护理措施，可预防疼痛发生，改善睡眠。 综上，MHD患者睡眠障碍普遍存在，必须从主要影响因素入手,临床上应尽量控制iPTH水平，缓解患者的躯体疼痛症状，多管齐下，提高患者睡眠质量，从而改善生活质量，值得在临床护理中进一步研究探索。 参考文献 1刘东，高卓，魏学明，等.甲状旁腺激素水平对维持性血液透析患者生存质量的影响J.山西医科大学学报，xx，45（5）：384-388. 2EspositoMG，CesareCM，DeSantoRM，etalParathyroideelomyimprovesthequalityofsleepinmaintenancehemedialysispatientswithseverehyperparathyroidismJJNephml，xx，21（Suppl13）：S92-96 3刘蔓莉，皮婧静，崔路可，等.维持性血液透析患者全段甲状旁腺激素对临床相关指标的影响J.四川医学，xx,34(5)：605-607. 4陈丽.血液透析联合血液灌流对尿毒症患者睡眠质量的影响J.中国血液净化，xx,11(6)：342-343. 5凌中义，巴德木.长期血液透析患者慢性疼痛的调查研究J.中外健康文摘，xx(47):33-34. 6卢艳，陈丽萌，夏京华.疼痛对长期血液透析患者生活质量的影响J.中国血液净化，xx，10(3)：146-148. 7宋晓宇，钟海英，冯佩兰，等，糖尿病肾病透析患者疼痛现状和相关因素分析J.中国伤残医学，xx(11)：275-276. 8袁玉萍，罗秀梅，李莉.2种中医理疗法对血液透析睡