质控医师培训

,质控医师培训会 质控办 2015年3月26日,一、质控医师管理办法,1、质控医师职责 2、质控医师考核办法,质控医师职责,（一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量管理委员会领导下，协助科室主任做好本科室医疗质量的监督管理,年初制定科室质量控制计划。 （二）每天及时审签本科室出院病历；每月抽查运行病历10份；每月协助科室主任开展本科室或病区的自查自纠活动，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。 （三）每月协助科室主任召开科室质量分析会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实。 （四）质控医师必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训。,（五）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，研究对策，并对整改效果做出评价。 （六）每月按时报送科室质控工作自查总结及反馈整改表，认真填写本病区的医疗质量检查记录本，年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 （七）每半年参加质控医师例会，汇报本科室和个人开展质控活动情况,对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。,质控医师考核办法,2015年1季度对质控优秀的15个质控医生及科主任进行奖励，其中前五个科室科主任及质控医生为：,康复一科 姚学英 陈恒啓 外一科 李洪明 陈敏 内四科 廖莉 伍颖彬 妇产二科 魏林 王淑华 内一科 高蓉 廖涛,二 科室质量管理内容,1、病案质量 1）重点在运行病历管理 2）电子病历中首页2014年中医住院病案首页.doc改版后请大家规范填写 2、核心制度管理 3、科室质量自查内容科室医疗质量自查总结表.doc 4、科室上交反馈整改措施,5、接受质控信息： 质控办已建立QQ群， 群名为：中医院质控工作群， 群号为： 389229125,三 核心制度记录本内容,1、交接班记录本 2、会诊记录本 3、业务学习记录本 4、疑难病例讨论记录本 5、死亡讨论记录本 6、术前讨论记录本 7、危重病人抢救记录本 8、医疗不良事件记录本 9、医疗质量活动记录本,交接班记录本,一、一般项目：必须认真逐项填写，不能留有空格。 二、内容包括 （一）交班当天的病人总数、新入病员数、出院人数、病重人数、病危人数、死亡人数。病人类别（新入、危重、手术、死亡） （二）新入院病人：病情、诊断、需进一步观察及处理事项。 （三）病重病危病人：目前病情及处理情况、需进一步观察及处理事项。 （四）特殊观察病人：目前病情及处理情况、需进一步观察及处理的特殊事项。 （五）每位医师在下班前将新人院、手术、特殊检查（治疗)、危重病员情况和处理事项记录在交接班本，做好交班工作。 （六）值班医师应对上述病员进行重点观察，做好病程记录和医疗措施记录，并在交接班本上做好相应的记录。,交接班记录本,三、注意事项 （一）危重病人交接班时间必须精确到分钟。 （二）必须由在本院注册的执业医师书写交接班记录。 （三）交接顺序为：首先交代新入院病人，其次交代病重病危病人，再次交代特殊观察病人。 （四）一定要交代清楚病人的目前情况、存在的问题及需要接班医师进一步观察、处理的事项。 （五）交接班医师必须签名。必须是有执业医师签名 模板：交接班记录本.doc,会诊记录本,一、一般项目：必须认真逐项填写，不能留有空格。 二、内容包括 1、对患者疾病的诊断的分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展的分析、讨论。 3、提出合理的检查、治疗方案。 三、注意事项 1、会诊记录模板.doc该记录本只记录全院大会诊病例、邀请院外专家会诊的病例。科间、科内会诊意见只记录在病程录中，但科间会诊要有会诊登记会诊登记模板.doc。 2、病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。,第二章 考核内容,（一） 培训与考核内容 第一季度进行国家医事法律法规的培训与考试各一次。 第二季度进行医疗核心制度、职责的培训与考试各一次。 第三季度进行病历书写基本规范及相关内容的培训与考试各一次。 第四季度进行医患沟通内容及沟通技巧的培训与考试各一次。,（二）医院每年针对突发性公共卫生应激事件，进行应急预案培训及应急演练各1次； （三）每年科室对医务人员医疗技术操作考核2次以上，并有医疗操作技术成绩登记、总结； （四）、科室医务人员“三基”考试必须人人达标，并有考试卷子，成绩登记、总结； （五）、科室须执行专科专治，严禁收治非专科病人；,（五）科室各种记录本及规范记录,1、科室医疗质量活动记录本记录内容： 1）、 科室必须有年医疗质量计划、年总结；每月有月总结。 2）、科室每年有医疗质量控制方案及保证措施； 3）、科室对医务人员每年2次以上医疗质量、医疗服务、医疗安全教育培训，有计划、有记录、有总结； 4）、科室每月至少开展1次处方（或医嘱）质量、病历质量及辅助申请单及报告质量等医疗质量活动检查记录； 2、疑难病人讨论记录规范； 3、死亡病人讨论记录规范，经验教训分析深刻； 4、交班、接班记录有签字；,5、转科、会诊记录规范； 6、危重病人抢救记录本； 7、死亡讨论记录本； 8、医疗不良事件记录本； 9、术前讨论记录本； 10、非计划再次手术记录本； 11、出院30天再入院记录本；,（六）感染病人的病原菌及药敏试验送检率50,院感病人病原菌送检率30%； （七）、特殊检查、特殊治疗、特殊用药在病程录有记载，同时有病人知情同意书，并签字同意； （八）、科室有新技术、新业务准入管理制度； （九）、合理用药符合处方管理办法规定； （十）、科室有合理检查、合理用药、合理治疗监控措施；,（十一）、手术前预防性用抗菌素不按时限，术后长期用抗菌素； （十二）、每季度病种质量与费用分析表1份留科存档，1份交医务科存档； （十三）、择期手术平均住院日纳入院科两级质量监控管理； （十四）、门诊病历记录及留观病历书写及时、规范，门诊日志完善； （十五）、门诊病人到住院部就诊门诊病历规范。,第三章 处罚细则,一 科室医疗质量管理违规 科室主任在科室管理的中心位置，科主任是医疗过程质量控制的核心，是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。,（一）科主任必须服从业务副院长的领导和医务科、质控办的业务管理。必须亲自负责该科质量控制管理小组领导工作。无故不服从医务科、质控办管理，扣100分，并交纪委进行诫勉谈话。 （二）科主任上班时间必须透明，上班时间离开科室应公示行踪留言，告之去向，保持联系，否则按脱岗处分。住院医师、住院总医师未履行24小时负责制，一次扣责任人20分。 （三）医院医疗质量管理活动会议：各种质控例会和临时会议，相关人员无故不参加者，每次扣当事人20分；迟到的每次扣10分。 （四）拒绝医疗质量考核、无故不参加科室互检者，一次扣责任人20分。,（五）麻醉医师对手术病人术前不访视，术后不随访，一次扣10分； （六）违规出具病情证明，扣责任医师100分，造成不良后果者另行处理。 （七）违规开药或检查，按照所发生金额的5倍扣责任医师。 （八）违反医疗请示报告制度，未造成不良后果扣10分；造成不良后果者按医疗事故处理条例的相关规定执行。 （九）遗失、损坏病历扣责任人100分；私自外借病历或将病历交给病员复印，未造成不良后果扣当事医师40分。造成纠纷或赔偿由当事医生负责解决和赔偿。,（十）各科室未认真做好各种必备质量工作记录本，缺一个记录本扣科室主任10分。每少一次登记，扣4分。 （十一）科室内疑难病人、特殊病人、重点群体、群死群伤灾害事故、疗效不佳的病人未报告，有明显跨科疾病，尤其是心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊，每次扣主管医师和科室主任各20分；被请科室不在规定时间内到场会诊，每次扣20分。 （十二）诊疗方案及临床路径的管理,（十三）医疗投诉和纠纷的处理原则,1、原则上应由科室自行处理，并同时向医务二科和分管院长报告。 2、科室在处理投诉时方法生硬，或不负责任推向医务二科，扣科室主任和责任当事人各100分。 3、被投诉科室经过努力无法在科室内处理的，应及时与