心脏疾病-温州医大心胸外科

心脏疾病,温医大附二院心胸外科 胡型锑,先天性心脏病的外科治疗 Congenital Heart Disease,概 述,发病率 7 自然死亡率 5岁以内50%，其中40%死于6月以内 外科手术是有效的治疗方法，目前手术成功率已达90以上,病 因,内在因素： 与遗传有关，染色体畸变、易位 外在因素： 宫内感染 放射线接触 药物影响 代谢性疾病,先天性心脏病分类,左向右分流型（非青紫型） ASD、VSD、PDA 右向左分流型（青紫型） TOF、TGA、TAPVC 无分流型 PS、AS、IAA,临床表现及体征,反复咳嗽、咳痰 心悸、胸闷 发绀、气促 心前区隆起 杵状指（趾）蹲踞征 胸骨左缘的收缩期杂音 震颤伴P2亢进或减弱,诊 断,心电图：心脏大小、心律失常 胸 片：心脏大小、肺血多少 心 超：解剖畸形、功能检查 心导管：心血管造影、介入治疗 CT、MRI：心外血管畸形,治 疗,内科治疗：控制症状、改善心功能 治疗手术：解剖矫治、功能矫治 介入治疗：简单先心病 微创手术：小切口、不停跳、非体外,体外循环（心肺转流）,定义：利用特殊人工装置将静脉血引出体外，通过氧合器进行气体交换变成动脉血，然后通过血泵注入体内动脉参与循环的生命支持技术,装 置,血泵： 代替心脏排血功能 氧合器： 代替肺的氧合功能 变温器： 调节体温 过滤器： 气体、微栓等 各种管道、接头,转流方式,常温体外循环 低温体外循环 深低温停循环,血泵与变温器,氧 合 器,体 外 循 环,法洛氏四联症 - TOF,病 理 解 剖,室间隔缺损： 高位大室缺、连接不良型 肺动脉狭窄： 右室流出道、肺动脉瓣、瓣环、肺总动脉、左右肺动脉 主动脉骑跨 右心室肥大,TOF解剖示意图,病 理 生 理,右室流出道狭窄，右室排血减少 右室压力可超过左室，右向左分流 主动脉骑跨、接受两心室的血,血流动力学改变,肺动脉狭窄 肺循环血流量减少 肺动脉狭窄右心排血受阻 右心压力右心负荷增加 右心大 肺动脉狭窄通过VSD 右 左分流 发绀,临床表现,发绀、气促、蹲踞症、缺氧性发作 胸骨左缘3、4肋间的收缩期杂音，P2 杵状指,杵 状 指,实验室检查,血红蛋白 1520g 红血球压积 50%左右,心 电 图,电轴右偏 右心大 心肌劳损,X 线,心影不大，呈靴形心 主动脉影增宽 肺动脉段凹陷 右室大 肺血少,心脏超声检查,室缺的大小、位置 右室流出到狭窄部位、程度 主动脉骑跨程度 左、右肺动脉发育情况 有无合并畸形,手 术 指 征,诊断明确 年龄1周岁以上,姑息手术,体肺分流术 BlalockTaussig术 右室流出道扩大疏通术,根 治 术,修补室间隔缺损 扩大右室流出道 处理合并畸形,手 术 示 意 图,补片修补室缺,手 术 示 意 图,右室流出道疏通,手 术 示 意 图,扩大右室流出道,后天性心脏病的外科治疗,一、风湿性心脏病,发 病 概 况,急性风湿热侵犯心脏后遗留的慢性心脏病 二尖瓣发病率最高，其次为主动脉，三尖瓣少尖见，肺动脉瓣极为罕见 风湿性病变中可以单独损害一个瓣膜，也可以损害多个瓣膜，最为常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。,心 脏 瓣 膜,风湿性二尖瓣狭窄,病 理 特 点,瓣叶交界粘连融合 瓣叶增厚、挛缩、变硬、钙化 瓣下结构腱索、乳头肌纤维钙化、挛缩 僵硬的瓣叶失去开闭功能，后瓣较前瓣严重,分 型,隔膜型：大瓣病变轻，主要交界粘连 漏斗型：大小瓣均增厚、挛缩变硬和钙化，可波及瓣下结构，将瓣叶下拉，瓣口狭窄呈鱼口状，常有关闭不全,病 理 生 理,正常二尖瓣口面积为45 cm2 轻度狭窄： 瓣口面积22.5cm2 中度狭窄： 瓣口面积在1.12.0 cm2 重度狭窄： 瓣口面积在1.0 cm2以下,病 理 生 理,左房压升高，左房扩大，肺静脉性淤血，肺水肿，肺出血 逆向肺动脉高压，右心室阻力负荷增加，右心功能不全,临 床 表 现,左心房代偿期：可无症状 左心房衰竭期：气促、咳嗽、咯血和发绀等症状，严重时可引起端坐呼吸 右心衰竭期：除上述症状外，还可出现颈静脉怒张，肝肿大，下肢水肿等右心功能衰竭表现,体 征,二尖瓣面容 心房颤动、心律不齐 心尖区舒张期隆隆样杂音 心尖区舒张期震颤 P2,心 电 图,电轴右偏 P波增宽，呈双峰 右心室肥大 心房颤动,心 电 图,X 线 检 查,左心房扩大 食管压迹 双心房阴影 主动脉结小、肺动脉段隆出,X 线 检 查,X 线 检 查,超声心动图,心脏超声检查： 直接显示二尖瓣瓣叶增厚、变形、钙化 二尖瓣活动异常，瓣口变小 左房增大,诊 断,根据病史、体征、X线及超声心动图等检查，二尖瓣狭窄诊断并不困难 注意与左房粘液瘤相鉴别。左房粘液瘤患者常有体循环栓塞史，杂音可随体位改变，肿瘤可突然堵塞二尖瓣孔而产生严重症状,手 术 适 应 症,心功能级 没有风湿活动 左房血栓形成，反复发生栓塞史 全身情况好,手 术 方 法,瓣膜成形术:病变轻、以功能改变为主 瓣膜置换术：病变重、以结构损害为主,二尖瓣替换术,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病,定 义,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是因冠状动脉内膜粥样硬化病变，使其管腔变窄甚至完全堵塞而影响心肌供血的一种缺血性心脏病,病 理 特 点,冠状动脉内膜形成粥样斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞 冠状动脉粥样硬化主要侵犯动脉主干及其近端的分支 左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率较右冠状动脉为高,临 床 表 现,轻度无明显症状 心绞痛 心肌梗塞 心律失常 猝死,诊 断 方 法,典型心绞痛病史 心肌酶学检查 心电图 心超 冠状动脉造影，左室造影,治 疗,内科药物治疗 介入治疗：PTCA 外科治疗：CABG,外 科 治 疗,术前应行冠状动脉造影，明确狭窄的部位、范围及远侧端冠状动脉通畅情况 手术适应征： 药物治疗无效的心绞痛 主干或主要分支病变，狭窄超过50 狭窄远端血流通畅 吻合处冠脉直径1.0mm 左室功能较好，射血分数30,手 术 方 法,自体大隐静脉作为血管桥（最常用） 乳内动