肿瘤病人PICC 插管未到位所致并发症的原因分析及护理.doc

肿瘤病人PICC插管未到位所致并发症的原因分析及护理袁玲叶惠华叶明枝陶立芳杨燕刘丽梅李荣梅陈颖君摘要总结了110例行PICC插管的肿瘤病人中6位插管不到位病人的护理。发现该类病人导管平均使用寿命为106天，基本能够保证化疗周期的完成。可是并发症与插管到位的病人比相对较多，6例中有3例静脉炎(发生率50%)、1例导管堵塞(发生率17%)、1例导管漂移(发生率17%)、只有1例未发生任何并发症。通过对本组病人的护理发现：只要加强对这类病人导管的观察，及时发现并发症并妥善处理，仍然可以保证导管的有效使用，减轻病人痛苦。关键词外周导入中心静脉置管锁骨下静脉肿瘤护理AbstractObjectivesThebriefsummarizedthenursingfor6tumorpatientsofimperfectveintube(thetubecannotreachtheexpectedposition)amongst110casesofPICC.Itisdiscoveredthattheaverageservicelifefortheveintubeis76days,whichcanbasicallyguaranteethecompletionofthechemotherapyperiod.Buttherewillbemorecomplications.2casesofphlebitis(occurrencerate33%),1caseoftubestopping(occurrencerate17%),1caseoftubedrift(occurrencerate17%)indicatethatweshouldenhancetimelyobservationofthesepatientstodiscovercomplicationsandensuretimelyhandle；guaranteethevalidusageofthetubesandalleviatepainandsufferingsofthepatients.KeywordsSubclavianveinCentralvenouscanalisationPeripheryadmittingTumorNursingPICC导管因一次置管成功率高,节省时间和人力,并发症低,操作简单安全,不需要局麻,不需要缝针,不限制病人臂部活动,病人痛苦时间短,在临床上得到广泛推广应用。此导管应经肘前浅静脉穿刺置入,头端送达上腔静脉的下1/3,靠近上腔静脉与右心房处。起到外周血管置管,中央静脉治疗的效果。但在实际操作中发现会有导管插不到位的现象存在，对于这类导管是否可以使用，会出现何种问题，如何护理还无详细报道。我科从2002年03月至2003年05月对110例病人使用ARROW公司生产的PICC导管，有6例出现送管困难现象，在导管插到离测量长度相差5-10cm位置时而无法通过，采用了让病人放松、调整体位、边冲水边插管、导丝往后退等方法，但均因阻力而无法到达预计位置。插管后所拍胸片显示，导管在锁骨下位置。为了不增加病人痛苦，并考虑到锁骨下静脉管径及血流量比手臂静脉大，所以给病人保留了PICC导管。现对该6例病人PICC导管使用情况及护理要点进行总结。1临床资料2002年03月至2003年05月,在我院住院的肿瘤病人中110例进行PICC置管,其中有6例PICC插管不到位,占5.4%。男1例,女5例,年龄3566岁,平均年龄53岁,乳癌3例，肺癌1例，肝癌1例，肠癌1例，左路与右路插管各半。置管时间为10142,平均置管时间为106。其中1例第10天因输注盖诺后锁骨下局部剧烈疼痛，考虑为严重的静脉炎而拔管，3例完成所有化疗周期拔管，2例仍在正常使用中：其中1例已使用52天，另1例已使用126天。2操作方法选用ARROW公司生产的PICC穿刺包1套,导管型号为4Fr(长度55cm,管腔容积为0.52ml)选择好肘部静脉,用皮尺测量穿刺点至第三肋间的距离,消毒皮肤,铺无菌洞巾,进行穿刺,将导管插入,用一次性贴膜固定，接上可来福G2000型接头。导管维护：每周换药2次,0.5%碘伏常规消毒三次,将一次性贴膜敷之，每次输液前及输液后均用20ml生理盐水脉冲式冲管，半月更换一次可来福G2000型接头。3并发症静脉炎3例，发生率50%。陈小红报道66例插管中发生率15.15%。有显著差异。导管堵塞1例，发生率16.66%。陈小红报道66例插管中发生率10.61%。没有显著差异。导管漂移1例。发生率16.66%。陈小红报道66例插管中发生率4.5%。有显著差异。4并发症的原因分析及护理4.1静脉炎4.1.1与局部血管管径及血流量有关有资料表明,不同部位血管的回血量：外周静脉血流量为1/,腋静脉血流量为300/,锁骨下静脉1500/；中心静脉达2500/。可见锁骨下静脉与上腔静脉血流量相差很大，而化疗药物对血管有很强的刺激性，这可能是病人局部出现静脉炎的原因之一。所以在送管困难时要尽量采取措施使导管到位。送管困难的原因与病人体位、导管异位、静脉痉挛、导管型号、疤痕、硬化、瓣膜、分叉等有关。具体解决措施为：不要用力送管，暂停送管、调整体位、嘱病人握拳松拳、生理盐水冲管、调整或撤出导丝、热敷。4.1.2与病人局部血管解剖变异有关本组病例中，1例病人输注盖诺后主诉锁骨区剧烈疼痛，疼痛部位与胸片所示导管尖端位置一致，把导管向外拔出五公分后症状仍不能缓解，给于拔除导管，局部用氢化考的松湿敷后症状缓解并消失；另1例病人在输注表阿霉素时自觉锁骨下区有不适感，因为是第一次输注化疗药，病人认为是输注化疗应有的反应，并无太在意。当液体输700ml时，照镜子才发现，整个脖子和胸前区全部肿起来了。对其进行了静脉造影，原来病人此处的血管有一个打弯，导管尖端正好抵住血管壁，因为输注的是强刺激性的药物，刺激血管壁使血管壁的通透性增加，而导致前面的结果。当时在血管内推注了氢化考的松，局部用氢考冰敷，病人取半卧位，到第二天肿胀全部消除，也无疼痛现象。退出导管3cm，以后输液正常，未再出现任何不适；还有一位病人输注阿霉素后局部有刺激感，导管退出3cm后症状消失。本组病人是在采取各种措施后仍未插管到位者，可能是于该处血管瓣膜或分叉的解剖变异有关，导管抵着瓣膜或血管分叉处，药液和导管直接刺激血管内膜所致。当把导管退出3-5cm后，局部刺激解除了，症状也就消失了。提示我们：以后对于此类病人，可在导管固定前事先把导管往后拔3-5cm,以避免药液对血管壁的直接刺激。4.2导管堵塞：与导管不在上腔静脉有关本组有1例病人在20日天时出现导管堵塞。发生率与正常插管发生率比无显著差异。但导管不在上腔静脉时回血的发生率要增加，所以相应的导管堵塞的发生机率可能也会随之增大。PICC开管时不主张先抽回血，在推注生理盐水时如阻力增大，不能强行推注。此时，必须先抽回血,若遇有阻力不见回血,切勿液体加压冲洗,以免将血栓推入血管,可用0.1%稀释的肝素钠10ml抽吸,然后放松,借着负压,使肝素溶液与血栓充分接触,边抽边推,如此反复数次,见回血后抽35ml血,如仍不见回血,可将导管关闭3060min,让血栓尽量浸泡在溶栓液中,再行抽吸。我们使用了该种方法后，导管畅通了。保证导管通畅的措施与正常插管一样。输液前及输液后均用20ml空针脉冲式冲管。输注粘稠度较高的液体及血制品和抽血后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管。注意药物或输送药的不相容性。在平时的护理中要注意正确使用可来福G2000型接头，保证其正压封管的功能。使用可来福G2000型接头后,因其具有正压封管的作用，我们可以只用生理盐水封管，在导管易于堵塞的情况下，推注20ml生理盐水后再用0.1%稀释的肝素钠2ml封管。黄文霞报道用肝素稀释液封管引起过敏1例,我科PICC置管病人中也有1例出现肝素过敏症状。因此,使用肝素的病人应密切观察肝素液封管后的反应。4.3导管漂移：导管尖端离颈静脉的距离与正常插管比相对较近有关本组1例病人在导管使用26天时觉得颈部不适，后又在护士给其冲管时主诉颈部发胀不适感，拍胸片显示：导管漂移至颈静脉。本身导管尖端离颈静脉的距离与正常插管比相对较近，再加上病人肢体频繁活动，使导管较易漂移至颈静脉。拔出导管10cm后，继续使用无不适感。5讨论根据报道：对较长、较弯曲的左侧路径插管时难度较大而且容易损伤血管内膜,增加并发症发生率,所以插管最好选择右侧路径。但本组左、右路插管各半，可能与病例数有限有关，所以平时的插管中我们要首选右路，尽量减少并发症的发生。根据本组观察，插管不到位所致的并发症有静脉炎、导管堵塞和导管漂移，其中最多见、对病人影响最大的的是静脉炎。但通过对发生并发症的相应的处理后，病人的不适症状可以解除，导管可以继续使用，基本能够保证化疗周期的完成。所以认为：只要护理的当，这类插管可以保留，仍然可以起到减轻病人痛苦、减少经济浪费和保护外周血管的目的。参考文献1东文霞,乔爱珍,李新华PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病病人中的应用比较中华护理杂志,2003,38(1):312宋林萍,刘志英,郝秋莲三向瓣膜式中心静脉导管在癌症病人化疗中的应用解放军护理杂志2003，20(1)：503陈小红、骆惠玉、孙陈芬恶性肿瘤病人应用PICC和CVC置管的临床观察与护理ModerNursing,2001,11（7）：44谭海梅,伍美娟,陈秀强等PICC置管的临床观察与护理研究实用护理杂志1