重症胰腺炎病例讨论.ppt

,一例重症胰腺炎治疗后 胰腺坏死并脓肿病例讨论,男，32岁，180cm，80kg，BMI 24.69kg/ 入院：2018.5.23 科室：普外科 主诉：中上腹痛近1个月伴发热7天,2月前 因腹痛就诊外院，诊断为“急性胰腺炎、脂肪肝”，好转出院。 1月前 因腹痛外院治疗，诊断为“急性胰腺炎伴假性囊肿、脂肪肝”，予“头孢美唑、甲硝唑、比阿培南 ”抗感染等对症处理，期间反复中上腹持续闷痛，伴恶心、呕吐多次。伴反复发热7天，Tmax39.7。 转诊我院，查CT：胰腺形态失常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠旁大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿形成可能。逐拟“急性胰腺炎、胰腺假性囊肿并感染”收住入院。 发病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便如常。体重较前明显减轻约10kg。,既往史 痛风病史3年余，自行口服药物治疗(具体不详)。否认其他病史。 过敏史 否认药物、食物过敏史。 个人史 嗜酒7年余，约510罐啤酒/日，无吸烟史，无冶游史。 婚育史及家族史 未婚，未育，父亲患有痛风10余年，其他无特殊。,查体：T 38.4，P 70次/分，R 20次/分，BP 120/75mmHg。 神志清楚，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，腹稍 彭隆，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾触诊未触及。 检验：5.22 - WBC 17.9x109/L，NE 87.1% ， Hb 97g/L，PLT 122x109/L PCT 0.290ng/ml，急诊生化、血淀粉酶未见异常。,影像学： 5.22 - CT：左侧胸腔积液；纵膈内多发肿大淋巴结；双侧胸膜局限性稍增厚 胰腺形态异常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠 旁沟大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿 形成可能；腹膜后多发稍大、肿大淋巴结；左肾小圆形低密度影； 腹盆腔少量积液。,入院诊断,1,3,2,胰腺炎,胰腺假性囊肿并感染,痛风,Choice of Initial Empirical Antibiotic Therapy,初始经验抗感染治疗的选择,选药：,1,能覆盖常见病原菌 + 感染部位浓度高,Pancreas. 2018 Apr;47(4):489-494. Impact of Antibiotic-Resistant Bacterial and Fungal Infections in Outcome of Acute Pancreatitis. Moka P, Goswami P, Kapil A, Xess I, Sreenivas V, Saraya A. PMID:29517630,2011.11-2015.6 556例 混合感染55.56% 真菌感染53.97% MDR86.77%,1彭奕冰,黄洁等.重症急性胰腺炎细菌和真菌的分布状况研究J.中华外科杂志,2010,48(7):496-501.,2000-2008 205例,2雍和礼,刘宓,宁磊.重症胰腺炎患者感染病原菌耐药及相关因素分析J.中国病原生物学杂志,2015,10(11):1035-1039.,2012-2014 208例 穿刺引流脓液,临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理 在培养结果出来之前，可考虑经验性应用抗生素，应覆盖大多数常见病原体。 感染假性囊肿中培养出最常见细菌是肠源性微生物，例如大肠埃希菌、拟杆菌、肠杆菌、克雷伯菌、 粪肠球菌和其他G+菌如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。 2017 年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识 根据当地流行病学、结合患者特点进行经验治疗。 常见的致病菌有大肠杆菌、拟杆菌属、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌，其他G+菌如表皮葡萄 球菌和金黄色葡萄球菌。 46th热病 需作脓液或感染囊液培养以指导用药。 如果CT增强扫描显示胰腺坏死超过30%，立即抗生素治疗；无需经验性使用氟康唑。 病原体(通常)：肠杆菌科、肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、厌氧菌、念珠菌。,选药：能覆盖常见病原菌,1,血胰屏障被破坏： MICRMEDEX；说明书 亚胺培南：腹水 4.8mg/L(0.5g,6h)，胰腺分泌物 1.724.6mg/L，腹膜液 73% 腹膜 23.9g/ml(1g,2h)，组织间液 16.4g/ml(1g，1h) 美罗培南：腹膜液 30.2mg/L(7.454.6mg/L,1g,1h）,结肠 2.6mg/L(2.52.7mg/L,1g,1h） 哌拉西林：近端肠粘膜 55%，远端肠粘膜 59%，阑尾 4353% 头孢哌酮：腹水 64mg/L (2g) ，胆汁 666000mg/L(2g,0.53h),选药：感染部位浓度高,1,临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理 推荐：碳青霉烯类、莫西沙星。亚胺培南和厄他培南在胰腺组织和胰液中的渗透性好。,2017 年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识 推荐：建议使用很好穿透到胰腺组织和胰腺积液中并能超过常见致病菌的最小抑菌浓度(MIC)的药 物，如碳青霉烯类抗生素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素。,选药：能覆盖常见病原菌 + 感染部位浓度高,1,2017CHINET：,首选碳青霉烯类 -内酰胺类/酶抑制剂复合剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 轻、中度感染治疗 需适当增加给药剂量和频次 存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的AmpC 2014产ESBLs肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识,既往：头孢美唑+甲硝唑 厄他培南 (抗菌药物已使用7天) 病情：仍发热，血象高 但生命体征平稳，PCT不高(0.29ng/ml）,肝肾无异常 非重症 宜选：碳青霉烯类(除厄他培南) 首选 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦,初始抗感染治疗： 头孢哌酮/舒巴坦钠(2:1) 3g + NS 100ml ivgtt q8h 其他： 禁食、补液治疗 乌司他丁、雷贝拉唑钠抑酸抑酶，屈他维林止痛 营养 - PN，NPC 425kcal ， 氨基酸 25g,【D2】5.24,病情：Tmax 37.2，稍感腹痛，程度轻，可忍受，伴恶心；腹稍膨隆，中上腹轻度 压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。 检验：WBC 14.3x109/L，NE 82.5%，Hb 88g/L，PLT 332x109/L， ALB 31.2g/L， IBIL 9.3mol/L，尿潜血 + ，血淀粉酶 62U/L，凝血未见明显异常。 胸片：双肺纹理增多，左横膈欠光整，左肋膈角变钝。考虑左侧胸膜反应。,【D3】5.25,Tmax 36.9 CT下行“胰腺假性囊肿穿刺引流术” 引流出咖啡样脓性液约110ml， 送脓液培养，淀粉酶 658U/L。 营养：改用“全合一” NPC 1250kcal，氨基酸 34g,【D4】5.26,病情：无发热，仍诉中上腹稍疼痛，程度轻，可忍受。左结肠旁沟引流淡黄色 脓性液体约200ml，右结肠旁沟引流约80ml，无恶臭。 检验：WBC 8.5x109/L，NE 85.2%，PCT 0.07ng/ml，Hb 82g/L，血淀粉酶 52U/L。 加用“左奥硝唑氯化钠注射液 100ml(0.5g) bid”,About Treatment of Anaerobic Bacteria,关于厌氧菌的治疗,厌氧菌：,2017国家抗微生物治疗指南(第2版) +：敏感菌超过60%；：敏感率在3060%；0：表示敏感率低于30%；空白为无资料,2,厌氧菌：2018CLSI M100,1包括：消化球菌、消化链球菌、大芬戈尔德菌、 不解糖嗜胨菌、厌氧球菌种属,2013.1.1-2016.12.31,2,厌氧菌：,头孢哌酮舒巴坦： 说明书 脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属、真杆菌和乳杆菌； 消化球菌、消化链球菌、韦荣氏球菌。,2017SIS美国外科感染学会指南：腹腔内感染的管理 哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类：推荐作为单药经验治疗的选择之一。 头孢菌素和头孢菌素/-内酰胺酶抑制剂复合剂：均推荐联合甲硝唑 左氧氟沙星、环丙沙星：推荐联合甲硝唑 建议：经验性治疗时哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类宜单用； 头孢哌酮舒巴坦钠可考虑加用硝基咪唑类药物。 对于该患者治疗有效，无需加用左奥硝唑。,2,【D6】5.28,体温正常(恢复4天)，无腹痛。 引流淡黄脓液，较前减少。 开放饮食，少量流质。 脓液培养(5.25送检)： 产ESBL大肠埃希菌,【D7-10】5.29-6.1,5.31 - 恶心伴呕吐1次，量少。 WBC 7.9x109/L ，NE 81.1%，Hb 85g/L，ALB 26.1g/L，肝肾功能未见异常。 治疗更改： 5.30 营养 - NPC 1250kcal 620kcal，氨基酸 34g 25g 6.1 加用人血白蛋白、胰酶肠溶胶囊、伊托必利片 停用乌司他丁、左奥硝唑 头孢哌酮舒巴坦 3g q8h q12h,De-escalation Therapy of antibiotics,抗菌药物降阶梯治疗,特点 多用于重症感染 广谱、强效、联合 窄谱、单用、经济 本质为经验性治疗改为目标治疗 降阶梯的目的是降低耐药发生率,头孢哌酮舒巴坦：时间依赖型(%fT4MIC )，一级药代动力学 Vd10.2-11.3L， t1.6-2.4h，蛋白结合率(PB)8293% 低蛋白血症： 对高PB的药物产生影响 未结合药物的浓度 C0 Vd、CL Cmax、C、AUC 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识 增加给药剂量、缩短给药间隔、延长输注时间 治疗更改：不属于降阶梯范畴，可诱导耐药，不适宜。,【D11-16】6.2-6.7,6.2 - 进食后呕吐4次，少量，呈黄色，加用甲氧氯普胺止吐 6.4 - 引流仍呈黄色脓性液，管周有脓性渗出，冲洗不畅,6,【D11-16】6.2-6.7,6.4CT：双侧结肠旁沟见引流管影，胰腺形态失常，胰腺密度较均匀，胰周脂肪间 隙模糊，周围絮状渗出影，较前减少，胰周及双侧结肠旁沟见大片低密度 影较前明显吸收减少；双侧肾前筋膜增厚较前好转，腹腔积液较前吸收。 腹腔及腹膜后多发稍大、肿大结节影，最大约1.51，大致相仿。 诊断：急性胰腺炎并假性囊肿引流术改变，较前好转。,【D11-16】6.2-6.7,【D17-23】6.8-6.14,6.8 饮用牛奶后呕吐黄绿色液体；呕吐数次，胃内容物约700ml 消化内科会诊，建议行电子胃镜检查，肠内营养置管 胃肠造影：1.胃腔排空缓慢，考虑胃潴留；2.小肠内多个小气液平。 行“胃管置入术”（空肠置管失败） 禁食，胃肠减压，PN - NPC 1257kcal， 氨基酸 59g,【D17-23】6.8-6.14,仍感恶心；腹稍膨隆，无腹痛、腹胀，腹软无压痛、反跳痛，肠鸣音正常 左引流管口渗液明显，呈黄色脓样粘稠液，予清理伤口换药 6.12 - WBC 8.1x109/L，NE 85.4%，Hb 83g/L，ALB 24.9g/L 予加用人血白蛋白,【D24-29】6.15-6.19,6.15复查CT CT：双侧结肠旁沟见引流管影，胰周脂肪间隙模糊，周围絮状渗出影， 较前减少，胰周及双侧结肠旁沟见大片低密度影较前明显吸收减少； 局部游离气体较前增多。双侧肾筋膜增厚较前好转，腹腔积液较前 吸收；余较前大致相仿。 行“经皮穿刺胰腺假性囊肿置管引流术”，送培养,【D24-29】6.15-6.19,患者诉乏力，偶感恶心。 17-19号：P 101-112次/分,【D24-29】6.15-6.19,6.17药敏结果： ESBL大肠埃希菌 产AmpC酶： 一、二代及头霉素耐药 三、四代可能敏感 不被克拉维酸抑制,【D24-29】6.15-6.19,患者诉乏力，偶感恶心。 17-19号：P 101-112次/分 调整引流管仍不畅， 引流管口渗出明显， 呈黄色脓样粘稠液体。,【D30】6.20,行“剖腹探查+胰腺坏死组织清创引流+空肠造瘘术” 见黄褐色脓液及坏死胰腺组织，送培养； 出血约2000ml，输注CRBC 6.5U，新鲜冰冻血浆450ml。 术中诊断：胰腺坏死并脓肿形成，重症坏死性胰腺炎治疗后，脂肪肝， 低白蛋白血症，中度贫血，上消化道梗阻。 术后转入ICU,Timing of surgical intervention,外科手术干预时机,急性胰腺炎诊治指南(2014) 手术治疗：外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、 胆道梗阻等，以及肠瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。 中国急性胰腺炎多学科MDT诊治共识意见(2015草案) 胰周感染时建议采用升阶梯策略，首选B超或CT引导下经皮穿刺置管引，可根据脓肿范围 放置多根引流管，建议对坏死组织较多的脓肿采用双套管引流+冲洗，也可经皮硬镜或软 镜下清除胰周坏死组织。 微创引流效果不好时，宜考虑外科手术 临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理 对于假性胰腺囊肿，如无症状，则非手术治疗。 如有症状，例如感染、多次影像学复查发现囊肿体积增大，则考虑外科干预。 (强，中),病情表现：5.25CT下穿刺置管引流，反复呕吐；6.4引流不畅，管周渗脓液； 6.8胃轻瘫，空肠置管失败，消化道梗阻； 6.15再次穿刺引流；6.17引流量减少，伴血色素下降； 6.19引流管堵管，周围渗液明显；6.20予外科手术 不足：未按照升阶梯策略，外科手术干预时机过晚。,【D30-33】6.20-6.23,患者转入ICU后表现为失血性休克，缺血性脑病。心率快，血压需要大剂量去甲肾上腺素维持，Lac 2.89.9mmol/L，消化道功能障碍。随后出现肝肾功能异常，氧合下降至89mmHg，凝血功能障碍，腹腔及消化道出血，予CVVH、呼吸机辅助通气、止血输血等支持治疗。 感染：术后Tmax 38.8，WBC 25x109/L，NE 95.5%，PCT 15.05ng/ml 予“亚胺培南西司他丁1g q8h + 吗林硝唑0.5g q12h” 抗感染治疗。 用药后无发热，血象WBC 4.5x109/L，NE 89.4%。,【D34】6.24,病情：13:20突发心跳呼吸骤停，心肺复苏，停CVVH，静推肾上腺素、阿托品、 去甲肾、多巴胺；抢救后，仍持续性低血压，家属要求予办理出院。 出院诊断：胰腺坏死并脓肿形成； 多器官功能障碍综合征(MODS)(消化道、循环、肺、肝、肾、血液) 呼吸心跳鄹停 心肺复苏后 重症坏死性胰腺炎治疗后 失血性休克、失血性贫血 低蛋白血症 上消化道梗阻 肝肾功能异常,Summary,总 结,抗感染： 经验治疗覆盖常见病原菌，至少覆盖肠杆菌科、铜绿、厌氧菌(拟杆菌属) 轻中度感染可采用升阶梯，重度感染推荐降阶梯 结合当地流行病学资料，结合患者病史特点，尽早送培养明确致病菌 厌氧菌：对碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦耐药率低，宜单用 根据PK/PD选药或给药，低蛋白血症时，BP低的抗菌药物影响较少。 (BP：美罗培南2%，亚胺培南20%，哌拉西林30%),B. 外科干预与营养： 引流至关重要，加强外科护理。 掌握手术干预指征，及时手术干预可降低MODS发生率。 尽早建立肠内营养 肠外营养应保证配方完整、合理,Thank you ！,【D30】6.20,T 36.5，P 126次/分，R 15次/分，去甲肾 40g/min BP 100/70mmHg； 气插，BIPAP，FiO260%，PEEP 3cmH2O，PS 12cmH2O，SpO2 100% 血气：pH 7.41，PO2 310mmHg，PCO2 30mmHg，Lac 4.4mmol/L 浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆2.5mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及 湿性啰音；腹肌稍紧，敷料无明显渗血、渗液；肠鸣音未闻及。尿量偏少， 601ml(18h)；引流右腹腔引流 20ml，左侧结肠旁沟 150ml，血性脓性液。,【D30】6.20,检验：WBC 19.7x109/L，NE 95.5%，RBC 2.73x1012/L，Hb 79g/L，PLT 98g/L Fbg 1.62g/L，Glu 7.8mmol/L，BUN 4.81mmol/L，Scr 60.8mol/L 治疗： 亚胺培南/西司他丁钠粉针 1g/0.5g + NS 100ml ivgtt q8h 吗林硝唑氯化钠注射液 0.5g(100ml) ivgtt q12h 禁食、补液、抑酸抑酶，氨溴索化痰，酚磺乙胺、蛇毒血凝酶止血， 输注CRBC 3U，人血白蛋白 10g；营养 NPC 720kcal，氨基酸 25g,【D31】6.21,病情：浅昏，Tmax 36.8，P 127次/分，R 18次/分，SpO2 100% BP 108/68mmHg，去甲肾 40 50g/min，Lac 5.5mmol/L 平衡 +4218ml，胃液 410ml，右/左引流 330ml/80ml(血性)，尿量 1823ml ALT 55U/L，AST 52U/L，ALB 28.7g/L 检验： TBIL 46.12mol/L，DBIL 32.03mol/L，IBIL14.09mol/L 加用还原型谷胱甘肽,【D32】6.22,病情：Tmax 38.8，P 121次/分，R 12次/分，SpO2 100%，BP 95/56mmHg(去甲)， PH 7.09(代酸)，Lac 2.8-3.6mmol/L，神经内科会诊考虑缺