慢性肠系膜缺血13例手术治疗体会.ppt

慢性肠系膜缺血13例手术治疗体会,戴向晨 天津医科大学总医院普通外科血管病区,简介,慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischmia，CMI)又名肠绞痛 随着人口老龄化的趋势，其发病率在逐渐上升,多发于老年女性 餐后腹部疼痛（即腹部间歇性跛行）、体重下降、肠功能紊乱为主要表现,病因,动脉粥样硬化占绝大多数（95%） 其它少见原因 动脉炎性疾病（如累及血管的免疫性疾病Behcet病、Takayasu动脉炎、克隆病、血栓性闭塞性脉管炎等） 动脉外在压迫或先天性动脉狭窄等,病理与临床,腹腔动脉、肠系膜上、下动脉三个内脏动脉之间有丰富的侧枝循环 多在两根以上内脏动脉发生狭窄或闭塞时出现症状 如果闭塞过程缓慢，仍可通过髂、膈、腰动脉的侧枝代偿，使部分患者仍无明显临床症状,临床资料,本组13例, 男8例, 女5例 年龄35至82岁，平均63.3810.81岁 自有餐后腹痛症状到确诊时间0.5至24月, 平均7.816.61月 13例患者均明显消瘦, 体重下降10-25Kg, 平均14.235.31Kg,术前影像学检查,5例肠系膜上动脉狭窄（3例为肠系膜上动脉夹层）、8例肠系膜上动脉闭塞 7例伴腹腔动脉和/或肠系膜下动脉狭窄或闭塞,术前CTA,治疗方法,1例行逆行主动脉旁路术 12例试行PTA 7例PTA失败 5例行顺行主动脉旁路移植术 1例行肠系膜上动脉切开取栓及内膜剥脱术 1例行杂交手术 5例PTA/Stenting成功 1例行PTA后腹痛缓解，但仍有不全梗阻，行回盲部切除,手术方法,逆行主动脉旁路术 优点 显露容易，技术要求较低 避免肾脏缺血 缺点 血流不符合生理 移植物长度不易控制，易扭曲成角,手术方法,顺行主动脉旁路术 优点是符合生理，减少了移植血管扭曲、挤压造成血液湍流进而继发血栓的可能性 缺点是显露腹腔干上主动脉困难并有造成肾缺血的可能,手术方法,旁路术的选择标准,本组5例旁路手术采取顺行主动脉旁路术，1例行逆行主动脉旁路术 选择标准 一是通过术前强化CT评估了解肾上及肾下腹主动脉的硬化情况 二是患者的全身情况（对于年老体衰尤其伴有肾功能不全患者尽量选择逆行）,顺行旁路术的体会,同时监测桡动脉和股动脉有创血压，阻断时，只使股动脉血压下降5-10mmHg，可减小对肾供血的影响 经胰腺后间隙通过人造血管，可减少胃肠与移植物接触，减少并发症 术中发现小肠系膜及腹腔干周围的淋巴漏，要仔细缝扎,搭桥术后CT影像,手术方法,取栓及内膜剥脱术,取栓及内膜剥脱,取栓及内膜剥脱术后,取栓及内膜剥脱术,优点 处理中段闭塞病例简便易行 远期再狭窄率低 缺点 处理近开口处病变需阻断主动脉 创伤大 肾衰可能性增加,经腹主动脉内脏动脉内膜切除术,优点 可处理多个内脏动脉狭窄 缺点 手术创伤大，需阻断肾动脉,腔内治疗,腔内治疗,腔内治疗,腔内治疗,优点 创伤小、局麻下操作、对患者全身情况要求不高 缺点 复杂病例开通困难 长段闭塞 闭塞处斑块坚硬导丝无法通过 内膜下成型导丝无法返回真腔 球囊扩张可能造成斑块脱落加重局部肠管缺血 远期再狭窄/闭塞率高于开放手术,杂交手术,杂交手术,优点 兼备腔内治疗的微创性 对患者损伤小、麻醉时间短、对全身情况的要求降低 提高闭塞动脉的再通率 可解决内膜剥脱术不易处理近开口处病变的困难 可去除增生内膜及血栓，减少再狭窄及再闭塞的发生率,术后结果,本组无手术死亡病例 13例餐后腹痛症状均消失 2例顺行主动脉旁路患者出现淋巴瘘，经非手术治疗治愈,随访结果,术后3个月体重基本恢复或接近标准体重 1例术后3年9个月复查示人造血管血流通畅，腹腔干吻合口闭塞，肠系膜上动脉通畅 1例夹层患者术后6个月复查发现支架远端出现新的夹层，无症状，观察中,小结,腔内治疗可作为CMI的首选治疗 腔内治疗失败者，在具备复合手术条件下可尝试杂交手术 杂交手术无法