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易制毒化学品购买申请表申 请单位人名称姓名住 所法定代表人电 话经办人电 话销售单位名 称住 所法定代表人电 话购买物品品 种数 量用 途年 需求 量公安机关经办人审查意见签 名：年 月 日公安机关负责人审批意见（易制毒化学品管理专用章）签 名：年 月 日 购买单位需提供的有关资料1、 易制毒化学品购买申请表；2、 购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；3、 合法使用需要证明；4、 易制毒化学品购销合同复印件。购用单位声明及签章我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。（购用单位印章）个人签名：年 月 日备 注 范本（正面）易制毒化学品购买申请表申 请单位人名称姓名四川省香精香料有限公司住 所四川省成都市武候区南大街1号法定代表人张电 办 人覃电 售单位名 称北京第一化学品经营有限公司住 所北京市通州区东大街1号法定代表人廖电 买物品品 种胡椒醛数 量肆吨用 途用于生产樱桃味香料年 需求 量拾吨公安机关经办人审查意见签 名：年 月 日公安机关负责人审批意见（易制毒化学品管理专用章）签 名：年 月 日 （背面）购买单位需提供的有关资料5、 易制毒化学品购买申请表；6、 购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；7、 合法使用需要证明；8、 易制毒化学品购销合同复印件。购用单位声明及签 章我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ 胡椒醛 ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。（购用单位
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