咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗.ppt

,咳嗽变异性哮喘（CVA） 的诊断及治疗,番禺区石碁人民医院,内容,超过30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘的治疗,在临床上，咳嗽变异性哮喘经常被诊断为急性呼吸道感染、支气管炎或肺炎，但给予抗生素或镇咳药物治疗却无效。 有些很典型的病例，咳嗽持续或反复发作，由于诊断未明，一直按细菌感染用抗生素治疗，并因为治疗不满意，抗生素应用不断升级，影响到了患者的身心健康，给家庭带来经济负担。 所以，正确认识CVA很重要！,背景,支气管哮喘,哮喘 是由多种细胞和细胞组分参与作用的慢性气道炎症性疾病 这种慢性炎症与气道高反应性相关,而气道高反应性可引起喘息、气短、 胸闷和咳嗽等症状反复发作,尤其在夜间和清晨 这些症状发作通常与肺内广泛可变的气流阻塞相关,这种气流阻塞一般 可自发或经治疗后缓解 根据症状分为 典型哮喘：伴有呼吸困难和气流阻塞的症状 咳嗽变异性哮喘 （ CVA，cough variant asthma）：咳嗽是主要或者惟一的症状，无呼吸困难和气流阻塞,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 Peter V. Chest, 2006; 129: 75s-79s,A H Morice, et al. Thorax, 2003; 58: 901907,调查显示CVA占慢性咳嗽的24.8%,慢性咳嗽患者哮喘的比例,哮 喘 在 慢 性 咳 嗽 发 病 中 所 占 的 比 例,不同年龄层慢性咳嗽病因分布,全国多中心慢性咳嗽病因调查总结报告 2010,采用卡方 检验，P0.05。提示不同年龄层病因分布未见差异。,CVA任何年龄均可发病，可持续多年。,30%咳嗽变异性哮喘患者可在数年内 进展为典型哮喘,Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要,咳嗽变异性哮喘,典型哮喘,30%,37%,间歇喘鸣,咳嗽变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的75%,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,54%的咳嗽变异性哮喘患儿可进展 至典型哮喘,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年,内容,超过30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘的治疗,内容,超过30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘的治疗,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015版） 咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状,定义 一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 典型症状 刺激性干咳 咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,中华结核和呼吸杂志. 2016;39(5):323-354,1 张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64. 2 赖克方, 陈如冲, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 418-421.,国内外咳嗽指南的诊断流程都十分重视病史的采集。通过对咳嗽时相、性质、诱发因素等特征及相关伴随症状的仔细询问和总结，有助于CVA与其他病因慢性咳嗽的鉴别诊断。1,不同病因咳嗽患者临床特征的诊断价值(%)2,夜间咳嗽是CVA的重要临床特征,张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64. 赖克方，慢性咳嗽M. 人民卫生出版社, 2008. 161-165.,病史询问、体检、X线胸片检查1,肺通气功能检查,FEV170%,FEV170%,支气管舒张试验,支气管激发试验,气道反应性增高诊断CVA的可能性大，但不能肯定CVA的诊断1-2 对激发试验阳性的慢性咳嗽患者应结合其他临床资料综合判断2,支气管激发试验对CVA的诊断价值,张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识 JJ. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.,与典型哮喘和EB相似，嗜酸粒细胞性气道炎症也是CVA的重要特征 目前在临床上应用的气道炎症标志物主要有 诱导痰细胞学检查 呼出气一氧化氮检测(FeNO),喘息,气道高反应性,咳嗽,有气道炎症,CA,气道高反应性,咳嗽,有气道炎症,CVA,咳嗽,有气道炎症,EB,EB=eosinophilic bronchitis，嗜酸粒细胞性支气管炎；CVA=Cough Variant Asthma，咳嗽变异性哮喘； CA=Classic asthma，典型哮喘,嗜酸粒细胞性气道炎症标志物 可以提示CVA诊断,痰液嗜酸粒细胞增多可以提示CVA的诊断1 痰液嗜酸粒细胞增多的慢性咳嗽患者需要根据气道反应性或者支气管舒张剂的疗效与EB(2.5)进行鉴别2 痰液嗜酸粒细胞增多也是CVA患者易进展为典型哮喘的预测因子，对CVA患者的预后评估具有重要意义3,诱导痰嗜酸粒细胞增多 可作为CVA的重要辅助参考,1 Fujimura M, Songr N, Kamio Y, et al. Detection of eosinophils in hypertonic saline-induced sputum in patients with chronic nonproductive coughJ. Journal of Asthma, 1997, 34(2): 119-126. 2 张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64. 3 Kim CK，Kim JT，Kang H，et a1Sputum eosinophilia in coughvariant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthmaJClin Exp Allergy，2003,33: 1409-1414,张永明, 林江涛, 苏楠, 等. 呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值J. 中华医学杂志, 2011, 91(18): 1254-1258.,对于没有条件进行诱导痰细胞学检查或者诱导痰失败的慢性咳嗽患者，FeNO检测可能具有一定的辅助价值,以FeNO 40 ppb为标准，诊断CVA的敏感度、特异度和准确度,呼出气一氧化氮检测(FeNO) 也有一定的辅助价值,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015版） 咳嗽变异性哮喘诊断依据,中华结核和呼吸杂志. 2016;39(5):323-354,CVA 的诊断与典型哮喘一致,咳嗽变异性哮喘的诊断,未提具体标准，但进行了单独阐述 咳嗽为主要或唯一症状 强调肺功能与气道反应性、痰嗜酸细胞检查的重要性（痰嗜酸细胞较高者发展为典型哮喘的概率较高） 强调与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别,内容,超过30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘的治疗,内容,超过30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘的治疗,咳嗽变异性哮喘的治疗原则,MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2016;39(5):323-354 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492,权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快捷和有效地缓解咳嗽症状。 推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂(2-受体激动剂) 的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。 建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。 如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗（10-20mg/d，3-5d）。 如果口服激素治疗无效，需注意是否存在诊断错误，支气管激发试验假阳性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽肿性多血管炎，或存在一些影响疗效的因素。,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2016;39(5):323-354,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015）,白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状，改善生活质量并减缓气道炎症。 少数对ICS治疗无效的患者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。 中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗有效。,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2016;39(5):323-354 .,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015）,赖克方, 陈如冲, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 418-421.,运动相关咳嗽,剧烈运动后诱发或加重咳嗽,异味相关咳嗽,闻吸油烟、灰尘、汽油、油漆、香水等气味诱发或加重咳嗽,饮食相关咳嗽,进食期间、进食后2 h以内出现咳嗽