钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理.ppt

钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理,中国医科大学附属盛京医院 白小涓,2014-8-24 长春,主要内容,一、钠水潴留在心衰中的作用 二、利尿剂的作用机制及稀释性低钠 血症在心衰中的处理,李桂源等.病理生理学.人民卫生出版社，第2版，第六章，第二节，水钠代谢紊乱：130.,血流动力学和内分泌调节机制,水电解质平衡在心衰中的作用,1)血流动力学调节机制,心脏泵功 能受损,心脏排出 量不足,动脉有效血 容量降低,心排出量 重新分布,肾脏血流 灌注不足 30%-80%,肾脏排钠 排水减少,体内钠、水潴留和血容量增多,金惠铭等.病理生理学.人民卫生出版社，2013年第八版，第十五章，第四节，心力衰竭的发生机制：207-212.,RAA：继发性 醛固酮分泌 增加导致远 曲小管钠、水 吸收增多,ADH：抗利尿 激素分泌增 加导致远曲 小管及集合 管水重吸收 增多,AVP系 统的影响使 肾远曲小管 对水的重吸 收增多,儿茶酚 胺及肾上腺 皮质激素的 影响,多因子 导致近曲小 管对钠的重 吸收增多,内分 泌调节 机制,水电解质平衡在心衰中的作用,内分泌调节机制-RAA,肾脏血流 流量,球旁细胞 肾素分泌,肾素基质形成 血管紧张素I,转 化 酶,具有强烈活性 血管紧张素II,醛固酮,导致远曲 小管钠、水 重吸收增多,心衰时肝 功能受损,醛固酮肝 内灭活,水电解质平衡在心衰中的作用,Greenberg A,et al:Vasopressin receptor antagonists.Kidney Int. 2006;69:2124-2130.,水电解质平衡在心衰中的作用,内分泌调节机制-ADH,心脏衰竭心 脏搏出量,有效循环血量， 刺激肺静脉、左房及颈动脉窦压力感受器,抗利尿激素,导致远曲小管 及集合管的水再吸收增多,内分泌调节机制-AVP（Arginine vasopressin),下丘脑视 上核、视旁核 分泌AVP,储藏于垂体 后叶分泌,刺激因素,V2受体,腺苷酸环化酶合成增加 环磷酸腺苷（cAMP）,激 活,蛋白激酶,集合管上多种 膜蛋白磷酸化,肾远曲小管对 水的重吸收增多,Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.,水电解质平衡在心衰中的作用,Schrier RW,Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999; 341:577-85. 1999, Massachusetts Medical Society,AVP系统的影响,水电解质平衡在心衰中的作用,左心室功能下降 和心输出量量下降,有效血管循环 容量下降,刺激动脉压力感受器,垂体后叶AVP 非渗透性释放,作用于肾脏集合管V2受体，增加自由水的重吸收,作用于V1受体， 增加血管阻力和后负荷),Adapted from Rosner M. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:307315,AVP系统的影响,心肌收缩力降低、心输出量减少、静脉压增高，当心输出量和有效血容量减少到一定程度时可刺激AVP分泌增加；,与正常人AVP分泌依赖血浆渗透压不同，CHF患者的AVP分泌是非渗透压依赖性的，甚至血浆渗透压在正常值以下，AVP分泌明显增多。,Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.,水电解质平衡在心衰中的作用,内分泌调节机制-其它原因,近曲小管钠的重吸收,低钠血症和水肿,多因子,正在 研究中,肾小管钠负荷明显降低 影响远曲小管游离水排泄,钠潴留并发水潴留,水电解质平衡在心衰中的作用,内分泌调节机制-其他原因,儿茶酚胺,组织氧消耗量 肝、肾血流量,肾素、抗利尿激素,钠、水潴留,目前认为糖皮质激素有拮抗抗利尿激素的作用，使远曲小管再吸收水分减少。,主要内容,一、钠水潴留在心衰中的作用 二、利尿剂的作用机制及稀释性低钠 血症在心衰中的处理,心力衰竭常用利尿剂,中华心血管杂志2014年2月第42卷第2期 Chin J Cardiol，February2014,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,利尿剂作用部位,药理学（八年制），人民卫生出版社，杨世杰等.,a.髓袢利尿剂,强效:速尿、布美他尼及特苏尼;抑制肾小管髓袢壁段对氯 化钠的主动重吸收;强力排钠、氯及钾.,b.噻嗪类利尿剂,中效:抑制远曲小管前段和近曲小管对氯化钠重吸收,增加远曲小管和集合管钠-钾交换,钾分泌.,c.保钾利尿剂为醛固酮的竞争抑制剂,作用于远曲小管 和集合管的皮质段,阻断钠-钾钠-氢交换.,利尿剂作用机制,利尿剂的 作用机制,抑制肾小管特定部 位对钠氯的重吸收,增加尿量和钠的排泄,减轻心力衰竭时钠水潴留,减少静脉回流,降低心脏的前负荷,Krum H,Driscoll A.Management of heart failure.Med J Aust.2013 Sep 2;199(5):334-339.,1.用药方法： 根据指南建议，除NYHAI级外，其余等级心功能不全者均需要利尿剂治疗，可有效清除体内多余水分，缓解临床症状，而且越早用利尿剂，临床效果越好 利尿剂一般从小剂量开始应用，逐渐加量，直至尿量增加。 噻嗪类利尿剂适用于轻-中度伴肾功能正常的心衰患者，对于NYHAIII级以上的心衰患者或心衰伴肾小球滤过率30ml/min时，不宜应用噻嗪类利尿剂，而应选用髓袢利尿剂 在利尿剂治疗过程中，要适当限制钠盐摄入量（钠摄入量6g/d）,利尿剂应用与水电解质代谢紊乱,心力衰竭时利尿剂应用注意事项,Yancy CW,Jessup M,et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.Circulation.2013 Oct 15; 128(16):e 240-319.,2.联合用药： 与ACEI（或ARB）联合应用，可有较好协同作用 对于NYHAIII级以上心力衰竭患者，髓袢利尿剂基础上加用小剂量螺内酯，以拮抗醛固酮作用，可有效防止或逆转心肌纤维化及心脏重塑，降低其心血管事件发生率和死亡率 由于醛固酮受体拮抗剂可致血钾升高，对钾5mmol/L,或肌酐清除率30ml/min时应禁用醛固酮受体拮抗剂。,利尿剂应用与水电解质代谢紊乱,心力衰竭时利尿剂应用注意事项,McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD,et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal.2012,33, 17871847.,3.监测体重 每日检测体重变化，这是最可靠监测利尿剂效果、以利及时调整利尿剂剂量的指标 4.识别难治性心衰 在充分合理心力衰竭药物治疗情况下，症状不缓解或恶化，称为难治性心力衰竭。 常见稀释性低钠血症.利尿剂效果差的原因之一，主要为NYHAIII级以上，长期大量应用利尿剂，严格限制钠盐摄入，未限制水的摄入，导致水潴留大于钠潴留。,利尿剂应用与水电解质代谢紊乱,心力衰竭时利尿剂应用注意事项,临床上代表拖伐普坦，其问世是伴有低钠血症的心力衰竭的最重大进展。 可抑制AVP的过量分泌，在不改变钠、钾排泄的情况下产生利尿作用，维持钠和其他电解质的浓度，被称为排水利尿剂。 该药增加液体丢失，降低尿渗透压，不激活RAAS，因此不引起低渗性低钠血症或血压升高,利尿剂应用,d.AVP受体拮抗药,Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.,主要内容,一、水、电解质平衡在心衰中的作用 二、水、电解质紊乱在心衰中的处理 （1）利尿剂的作用机制 （2）临床表现和处理,病例一,患者，男，郭某某，87岁，体重67kg，体重指数22.3kg/m2 2010年以“反复活动后胸闷、气短4余年， 双下肢浮肿，时有腹胀，尿少 加重一周”为主诉入院，入院诊断：冠心病、心房纤颤 人工起搏器植入术后 慢性心功能不全级 治疗过程: 1、利尿剂（呋塞米、螺内酯各20mg日一次口服） 2、安博维 150mg qd 3、倍他乐克 12.5mg bid 4、拜瑞妥 10mg qd,赵东 白小涓 中国医科大学附属盛京医院联盟医院 辽宁省金秋医院 2013, 待发表,病例二,患者，李某某，男，96岁。2013年5月以活动后胸闷、气短1年余，加重1周入院,既往曾诊断冠心病，慢性心功能不全,心功能级,近半年进食差,每天进食不足一两，在家中经常出现软弱乏力、恶心呕吐、头疼嗜睡，且周身轻度浮肿。 入院后诊断： 冠心病、慢性心功能不全 心功能级 低蛋白血症 低钠血症、低钾血症 治疗过程：抗心衰，补充蛋白，纠正离子紊乱,一周后，双下肢水肿减轻，离子Na135mmol/L，尿量维持2500 左右，两周后，双下肢浮肿基本消失，复查Na141mmol/L，心衰症状明显好转。,赵东 白小涓 中国医科大学附属盛京医院联盟医院 辽宁省金秋医院 2013,待发表,低钠血症:血钠 135mmol/L为低钠血症， 121-134mmol/L为轻、中度， 120mmol/L为重度低钠血症 缺钠性低钠血症，临床可有嗜睡，恶心，呕吐，脉压低小，出现体位性低血压，重症可表现为休克。 稀释性低钠血症，临床可表现为恶心、表情淡漠、嗜睡、腱反射减弱或消失等症状，严重者可出现昏迷、休克。血清钠水平只是轻度下降，除有易疲劳、无力、水肿外，其他缺钠相关症状不明显。,临床表现和处理,1.低钠血症的临床表现,25,低钠血症的分类,稀释性低钠血症1 身体总的钠量正常或增加 身体总的水份增加,高容量性1(水肿) 心力衰竭 肝硬化 肾病综合症,等容量性1(无水肿) SIADH 甲状腺功能低下 继发性肾上腺功能不全,缺钠性低钠血症2 低容量性 钠丢失 全身水分减少,腹泻 呕吐 烧伤 创伤,胰腺炎 利尿剂使用过度 肾脏盐耗损 盐皮质激素,Douglas I. Cleve Clin J Med. 2006;73(suppl 3):S4-S12. Kumar S, Berl T. Lancet. 1998;352(9123):220-228.,治疗原则： 开始纠正低钠血症可快一些，但纠正后治疗要缓，低钠血症纠正过快可引起神经细胞脱髓鞘病变； 引起神经系统症状者（如脑水肿），治疗要积极。反之，根据病情调整治疗； 低钠血症急性形成者治疗要稍快，而低钠血症是慢性形成者治疗要稍慢； 每日血清钠浓度增加不超过8mmol/L。,临床表现和处理,1.低钠血症的治疗,Filipatos TD，Elisaf MS. Hyponatremia in patients with heart failure.World J Cardiol.2013 Sep 26;5(9):317-328.,限制液体摄入量(液体摄入限制在1000ml以内） 输入高渗或等渗氯化钠注射液（精确计算并严密监测 输注白蛋白（增加胶体渗透压，但增加心脏负荷） 口服ACEI AV2受体拮抗剂的应用 醛固酮拮抗药,临床表现和处理,1.低钠血症的治疗,Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al Tolvaptan, a selective oral vasop ressin V2-ecep for antagonist for hyponatremia. N Engl J Med, 2006,355(20):2099-2112.,Somberg JC, Molnar J. The pharmacologic treatment of heart failure. Am J Ther, 2004, 11: 480-488.,28,不同病因血钠与基线相比的平均变化值,苏麦卡 (托伐普坦) (n=213),安慰剂 (n=203),与基线相比的平均变化值 (mEq/L),第4天,第30天,*,*,*,*,*,*,Data on file: Protocols 156-02-235 and 156-03-238; Pooled.,SALT-1 and SALT-2联合分析; 基础血清Na+ 135 mEq/L,*P.0001 for Samsca (tolv