全程医疗质量管理文核心制度.doc

医疗质量核心制度首诊负责制度1 门诊首诊负责制度 对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科室疾病患者应详细询问病史，进行必要的体格检查,认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时可请有关科室会诊，认真解答患者的询问，严禁推诿患者。2 急诊首诊负责制度2.1 一般急诊患者，按门诊首诊负责制执行。2.2 危重患者如非本科室疾病范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并立即通知有关科室值班医师参加抢救。如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应及时通知医务科（八小时外通知总值班），由医务科或总值班人员组织抢救工作。认真解答患者家属的询问，严禁推诿患者。三级医师查房及负责制度1 三级医师查房制度1.1 查房是病房医疗最基本的、重要的医疗活动，也是各级医师进行诊疗工作的最基本的医疗制度，它是提高医疗质量和培养下级医、护人员的重要措施之一，必须严格认真地执行。 1.2 医院各级医师查房，应严格按中医病历规范书写手册执行。1.3 医院各级医师查房要以患者为中心，突出中医特色与优势。体现中医药学术进展及国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验。1.4 各级医师查房频次要求：住院医师每日查房不得少于2次，上下午各1次；主治医师对新入院的急、危重患者要即时查房，一般患者48小时内查房，1周内不少于2次；主任医师(含副主任医师、科主任) 每周应查房至少1次。1.5 凡收治疑难病（诊断不明者、入院两周内治疗无效者、入院两周后理化检查报告与临床诊断不符合者）患者的科室均可向医务科递交申请报告，由医务科组织相关专家会诊。1.6 三级医师负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难病症、医疗文书书写及质量管理等各方面；各科室节假日期间也应执行三级医师查房制度。1.7 各级医师查房时，均要检查病历质量，对整个诊疗做出评价，上级医师要指导下级医师按规定书写好病历，对问题较多，质量较差的病历，要责成下级医师修改或重写。2 三级医师负责制度3.1 临床科室的诊疗过程必须严格履行三级医师负责制，诊疗工作要逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。3.2 临床科室在各种诊疗过程中，下级医师应及时向上级医师汇报并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询、检查下级医师的诊疗工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。3.3 下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，责任由下级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，责任也由下级医师负责；下级医师向上级医师请示、汇报后，上级医师未能亲自诊查患者（即做出不切实际的处理意见）或上级医师虽诊查了患者但仍做出了不正确的处理意见所造成的延误诊断或治疗均由上级医师负责。3.4 上级医师查房时要发扬技术民主，充分重视各级医护人员意见，对病人的诊断、治疗问题经讨论意见不能统一时，下级必须服从上级医师，按上级医师指示办，事后再与上级医师进行学术探讨。3.5 非临床科室的检诊活动应严格履行三级检诊负责制，具体各级工作要求参照医院三级医师负责制规定执行。疑难病例讨论制度1住院患者出现疑难病情不能明确诊断、入院两周内治疗无效或住院两周后理化检查报告与临床诊断不符合者均属疑难病例。2临床科室凡遇疑难病例，均要进行疑难病例讨论。中医疑难病例讨论应体现病因、病机、诊断及治疗特色等中医特点。3临床科室疑难病例讨论以讨论会形式进行。科室疑难病例讨论会由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论情况记入病历。4需请相关科室专家联合会诊，或请院外专家会诊的疑难病例，在会诊的同时，进行疑难病例讨论并做好疑难病例讨论记录。讨论记录要有讨论结果。会诊结束后，将会诊记录和疑难病例讨论记录放入病历存档。会诊制度1 会诊医师 院内会诊医师由被邀请科室主任委派，一般情况下，必须派具有主治医师以上职称的医师担任。医院重大抢救，疑难危重病人的会诊应由副高以上专家担任。急诊抢救特殊情况下（科内暂无上级医师），需由医务科或总值班的批准，方可派相关专业的高年资住院医师会诊，会诊单上必须注明上级医师不能参加会诊的原因。会诊过程中，应由科室主任或科室相关医务人员陪同会诊医师进行会诊，不允许实习医师、见习医师或其他管床医师独立接待陪同会诊医师会诊。2 普通会诊制度2.1 门诊医师对接诊三次不能确诊，疗效不佳的患者要及时请本科上级医师会诊，并完整填写会诊申请单，上级医师接到会诊申请单后不得要求患者重新挂号，应即时对患者进行会诊，将会诊结果填写在会诊记录单内，并将会诊记录单粘贴在门诊病历上.2.2 对疑难病患者应及时提出会诊。2.2.1 院内会诊：由科主任提出，管床医师填写会诊申请单，由科主任签字后送交会诊科室，应邀会诊科室接到会诊申请单后24小时内须到申请科室会诊（急诊会诊也可电话通知会诊科室，会诊医师须10分钟内到达申请科室），并及时将会诊结果填写在会诊记录单内。须前往会诊科室会诊的患者，由申请科室管床医师携带患者病历陪同前往，会诊结束后申请会诊科室管床医师应将会诊申请记录单放入病历内。2.2.2 院外会诊：临床科室在诊疗过程中，在院内会诊不能解决问题的基础上，根据患者的病情需要或者患者要求等原因可提出院外会诊要求。经治科室管床医师应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意，当患者不具备完全民事能力时，应征得其近亲属或监护人同意。会诊由科主任提出，管床医师填写会诊申请单一式两份，科主任签字后，将会诊申请单一份交医务科审批，并向会诊医院发出书面邀请函。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间等内容，并加盖医院的公章，用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。会诊结束后，管床医师应及时请会诊专家在会诊记录单内填写会诊意见并存入病历中。院外会诊视情况一般由科主任或受委托的主任（副主任）医师主持。2.2.3 外出会诊：由其它医疗机构向医院发来正式会诊邀请函后，经医院医务科批准，被邀请医师可外出为其它医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。在不影响医院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科及时安排医师外出会诊。会诊影响医院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，由医院主管领导审批。未经医院批准，医师不能擅自外出会诊。外出会诊的会诊邀请不能超出医院诊疗科目、具备的相应资质或具备的医疗救治条件。医师接受会诊任务后，应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，按规定书写医疗文书，会诊过程中严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。在结束会诊返回本单位2个工作日内将外出会诊情况报告所在科室负责人和医务科，其他可参照卫生部医师外出会诊管理暂行规定执行。3 扩大会诊制度3.1 院内紧急扩大会诊：急、危重患者，出现疑难病情不能明确诊断或急需抢救时，需请各相关科室的专家会诊。申请科室主管医师填写会诊申请单一式两份（紧急情况下，可先会诊，后补办会诊手续），科主任签字后交医务科，由医务科电话通知各相关科室人员参加会诊。应邀科室专家在接到医务科通知后须在10分钟内到达会诊科室，会诊结束后，应邀会诊医师应认真填写会诊记录，将会诊申请记录单放入病历内。 3.2 院内普通扩大会诊：疑难患者住院两周后，理化检查报告与临床诊断不符合、诊断不明确或入院两周内治疗无效，需请相关科室专家联合会诊。申请会诊科室填写会诊申请单，由科主任签字后交医务科审核，根据病情择日安排院内扩大会诊。3.3 院外扩大会诊：院内扩大会诊仍不能解决问题的情况下，需请外院专家联合会诊。由申请科室填写会诊申请单，科主任签字后交医务科，医务科负责组织安排院外专家会诊。会诊结束后，申请科室主管医师需将会诊记录存入病历。急、危重患者抢救制度1 抢救范围抢救是对患者进行初步紧急处理，它的范围一般仅限于：a) 恢复中枢功能所进行的抢救生命的措施; b) 使急、危重患者病情缓解所进行的急救措施。对慢性消耗性疾病患者的临终前救护及常规处理不属于抢救范围。2 抢救分类2.1 一般抢救：病区内抢救，由病区主管医师组织，必要时请科主任参加。2.2 科级抢救：由科主任组织本科成立抢救小组进行抢救。2.3 院级抢救：由患者所在科室主任提出，报医务科同时向院领导报告，医务科组织有关科室共同抢救。3 抢救准备3.1 各病区（包括手术麻醉科、药房、供应室）需常备抢救器械和药品等，指定专人保管，保持固定放置，并有明显标记，定期检查及时补充。3.2 各科室对急、危重病症按抢救常规执行。4 抢救要求4.1 参加抢救的各级人员要按岗定位，职责明确，遵照各种病症抢救常规程序紧密配合、严肃认真、分秒必争，及时准确地进行抢救工作。4.2 凡抢救过程中患者的病情、抢救经过、效果、主持抢救工作医师的意见及其与家属（单位）所交待的情况均应及时、准确记入病历 。4.3 抢救时如患者近亲属或其代理人（监护人）不在医院，主管医师应填写“病危通知书”，并立即报告医务科或总值班（8小时以外），由医务科或总值班负责通知患者近亲属或其代理人（监护人）。4.4 抢救的患者为知名人士，重大事故所致伤者、成批患者抢救、外宾、涉外单位人员、医院职工时，均应及时报告医务科（或总值班），医务科主任和主管院领导要亲临现场，指挥抢救工作。4.5 每次抢救完毕，要进行小结，并按规定项目（日期、病历号、患者姓名、诊断、抢救类别、结果等）书写抢救记录。4.6 急、危重患者经抢救直至生命体征基本平稳，按一次抢救成功计算。再次出现危急情况需行抢救，可按第二次计算；如果患者虽经过抢救，但未及生命体征平稳即死亡，也应计为一次抢救（抢救无效）。4.7 对创伤及危重患者，当班医师必须进行积极的抢救，决不允许推诿患者。4.8 医务人员应严格按抢救规程进行工作。遇有成批患者需要抢救时必须要有专人负责指挥，抢救工作应有条不紊、先重后轻、循序渐进的进行。4.9 所有在抢救中的口头医嘱，应及时执行，然后记录在案，所有药品及安瓿经核对后遗弃，防止差错的发生。4.10 在患者生命体征较平稳，允许搬动时与有关医技科室配合，做好对患者的辅助检查，在检查过程中必须建立静脉通道，并由医护人员陪同。4.11 抢救工作中科室和保卫科要及时同患者近亲属或其代理人（监护人）、所在单位或公安系统联系，通报情况，配合工作，督促其交纳医疗押金。4.12 严禁医师不做任何检查、处理和记录，即将患者转送相关科室，由此发生的一切后果由转诊医生负责。4.13 抢救过程中和结束后，做好查对及交接班工作。手术及有创操作分类、分级管理制度(试行)为了确保手术及有创操作安全和质量，加强医院各级医师的手术及有创操作管理，确保医疗安全、提高手术质量，预防医疗事故发生，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院手术实际，特制定本制度。1 手术及有创操作的分类、分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性、风险度和其他特殊情况，将手术分为常规手术和特殊手术两类,其中将常规手术分为四级,特殊手术不分级。1.1 常规手术1.1.1 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术；1.1.2 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；1.1.3 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；1.1.4 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。1.2 特殊手术特殊手术包括高度风险手术、重大或疑难手术、资格准入手术、新技术（新项目）或科研手术、急诊手术以及其他特殊手术。1.2.1 高度风险手术:指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术；1.2.2 重大或疑难手术：指主要器官摘除手术、截肢手术、大器官移植手术、各种手术有可能导致患者残废的手术及诊断未确定的探查手术或复杂手术等疑难手术；1.2.3 资格准入手术:指按卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术；1.2.4 新技术（新项目）或科研手术：医院临床工作中新开展的手术技术、手术项目及科研工作需要开展的手术；1.2.5 急诊手术：医院临床工作中的非预期手术；1.2.6 其他特殊手术：包括被手术者系执外国或港、澳、台护照的；被手术者系中央、省保健对象的；已经或预期可能引致司法纠纷的；在本院手术后因术后并发症需再次手术的；外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。2 手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格,手术医师指手术主刀人员（助手除外）。依据医师的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等情况，规定医院手术医师的分级如下：2.1 住院医师2.1.1 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内(含3年)，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内(含2年)者。2.1.2 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2.2 主治医师2.2.1 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内(含3年)，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内(含2年)者。2.2.2 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。2.3 副主任医师2.3.1 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内(含3年)，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内(含2年)者。2.3.2 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。2.4 主任医师受聘主任医师岗位工作者。3 各级医师手术权限范围3.1 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。3.2 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3.3 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。3.4 高年资主治医师：可主持三级手术。3.5 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术和特殊手术。3.6 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持特殊手术。3.7 主任医师：可主持四级手术以及特殊手术。3.8 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。3.9 任何级别手术医师的手术权限均不得超出医院的手术权限。4 手术审批权限医院对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限规定如下:4.1 常规手术4.1.1 一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单；4.1.2 二级手术：科主任或主任医师（副主任医师）审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单；4.1.3 三级手术：须经术前病例讨论，科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单；4.1.4 四级手术：须经术前病例讨论，科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。4.2 特殊手术4.2.1 高度风险手术：须经术前病例讨论，在科主任填写重大手术（或治疗）请示审批表，签署同意意见后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单；4.2.2 重大或疑难手术：须经术前病例讨论，在科主任填写重大手术（或治疗）请示审批表，签署同意意见后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单；4.2.3 资格准入手术：由科室提出报医务科，医务科备案并提交业务副院长，医院任何级别的资格准入手术均由业务副院长审批并签发手术通知单；4.2.4 新技术（新项目）或科研手术：须经术前病例讨论，在科主任填写重大手术（或治疗）请示审批表，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单；4.2.5 急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出值班医生手术权限级别时，应紧急报科主任审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。4.2.6 其他特殊手术：须经术前病例讨论，在科主任填写重大手术（或治疗）请示审批表，签署同意意见后报医务科备案，由医务科负责人提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。5 附件临床手术科室各类手术分级范围。附：临床手术科室各类手术分级范围1 普外科手术分级范围1.1 13年住院医师手术范围1.1.1 浅表小肿瘤切除术1.1.2 中小清创缝合术1.1.3 腋嗅切除术1.1.4 鸡眼切除术1.1.5 单纯阑尾切除术1.2 3年以上住院医师手术范围1.2.1腹股沟疝修补术1.2.2大隐静脉高位结扎术1.2.3甲状腺腺瘤切除术1.2.4乳房腺叶或乳房单纯切除术1.2.5胃、十二指肠溃疡破裂修补术1.2.6胃、空肠吻合术1.2.7小肠部分切除术1.2.8腹腔脓肿引流术1.2.9结肠造瘘术1.2.10剖腹探查术1.3 主治医师手术范围1.3.1甲状腺次全切除术1.3.2一侧甲状腺腺叶切除术1.3.3乳腺癌根治术1.3.4胃大部切除术1.3.5脾切除术（脾破裂修补术）1.3.6胆囊切除术1.3.7胆总管探查引流术1.3.8肝包虫内囊摘除术1.3.9小肠、结肠部分切除术1.3.10直肠息肉切除术1.4 主任医师、副主任医师及科主任手术范围1.4.1甲状腺癌根治术*1.4.2全胃切除术*1.4.3十二指肠翕室切除术*1.4.4全结肠切除术*1.4.5直肠癌根治术*1.4.6胆囊癌根治术*1.4.7腹腔镜胆囊切除术*1.4.8普外科疑难手术及新开展手术*（带“*”的手术均需有术前讨论及医务科审批）2 泌尿外科各级医师手术分级2.1 13年住院医师手术范围2.1.1 包皮环切术2.1.2 尿道扩张术2.1.3 膀胱镜检查术及输尿管插管术2.1.4 膀胱造口术2.1.5 尿道外口狭窄切开术2.1.6 膀胱切开取石术2.1.7 睾丸鞘膜积液翻转术2.1.8 睾丸、附睾切除术2.2 3年以上住院医师手术范围2.2.1 膀胱镜碎石术2.2.2 睾丸外伤修补术2.2.3 睾丸外伤修补术2.2.4 膀胱颈悬吊术2.2.5 女性尿道外口成形术2.2.6 输尿管切开取石术2.2.7 尿道切开取异物术2.3 主治医师手术范围2.3.1尿道会阴修补术2.3.2尿道成形术2.3.3膀胱部分切除术2.3.4尿道瓣膜切除术2.3.5尿道罗瘘修补术输尿管皮肤造口术2.3.6肾造瘘术2.3.7单纯肾切除术2.3.8肾盂切开取石术2.3.9前列腺摘除术或电切术2.3.10肾盂积水形成术2.3.11 男性尿道修补术2.3.12 经皮肾镜取石术2.3.13 输尿管镜取石术2.4 主任医师、副主任医师及科主任手术范围2.4.1膀胱瓣代输尿管、尿道术2.4.2自体肾移植术2.4.3前列腺癌根治术2.4.3肾上腺手术2.4.4乙状结肠扩大代膀胱术2.4.5泌尿外科新开展的高难手术3 妇科各级医师手术分级3.1 13年住院医师手术范围3.1.1 外阴活检术；3.1.2 前庭大腺造口术；3.1.3 处女膜切开术；3.1.4 阴道后穹窿穿刺术；3.1.5 宫颈活检术；3.1.6 宫颈息肉摘除术；3.1.7 输卵管通液术（通水术、碘油造影术）；3.1.8 避孕环放置术（取出）；3.1.9 羊膜腔穿刺术；3.1.10 引产术3.1.11 各种诊刮术；3.1.12 人工流产术。 3.2 3年以上住院医师手术范围3.2.1 卵巢囊肿蒂扭转切除术；3.2.2 单纯附件切除术；3.2.3 会阴裂伤缝合术；3.2.4 输卵管结扎术；3.2.5 宫腔填塞术；3.2.6 葡萄胎刮宫术；3.2.7 小型剖宫产+绝育术；3.2.8 单纯外阴切除术；3.2.9 阴道壁新生物切除术；3.2.10 宫颈（宫腔）镜检查术；3.2.11 宫颈肌瘤或黏膜下肌瘤脱出阴道摘除术；3.2.12 陈旧性宫外孕手术；3.2.13 子宫肌瘤剔除术；3.2.14 子宫次全切除术。3.3主治医师手术范围3.3.1 剖宫产+子宫全切除术；3.3.2 子宫破裂修补术或切除术 ；3.3.3 宫颈成形术；3.3.4 宫颈锥行切除术；3.3.5 子宫悬吊术 ；3.3.6 韧带缩短术；3.3.7 曼彻司特手术；3.3.8 输卵管吻合术；3.3.9 阔韧带肌瘤、囊肿摘除术；3.3.10 全子宫切除术3.3.11 阴道前后壁膨出修补术。3.3.12 宫外孕手术（急性）；3.4 主任医师、副主任医师及科主任手术范围3.4.1 大子宫肌瘤、复杂肌瘤子宫切除术：3.4.1.1多发混合性巨大子宫肌瘤；3.4.1.2子宫及阔韧带巨大肌瘤等。3.4.2 妇科腹盆腔（宫颈）恶性肿瘤的广泛性子宫切除术 ：3.4.2.1.子宫肌瘤恶变；3.4.2.2.子宫内膜癌；3.4.2.3子宫绒毛膜癌；3.4.2.4卵巢恶性肿瘤； 3.4.2.5输卵管恶性肿瘤；3.4.2.6宫颈癌等3.4.3阴道式子宫全切除术（准备开展）： 3.4.3.1子宫脱垂3.4.3.2功能性子宫出血；3.4.3.3子宫脱垂并阴道前后壁膨出等。4 骨伤科各级医师手术分级4.1 住院医师手术范围4.1.1四肢单纯骨折切开复位内固定术4.1.2肌腱韧带断裂吻合术 4.1.3手外伤清创内固定术4.1.4膝关节清理术4.1.5皮牵引术4.1.6骨牵引术4.1.7石膏固定术4.1.8脓肿切开引流术4.1.9浅表肿物切除术4.2 主治医师手术范围4.2.1四肢结核病灶清除术4.2.2四肢骨干肿瘤病灶清除术4.2.3.四肢粉碎骨折切开复位内固定术4.2.4陈旧骨折切开复位内固定术4.2.5关节滑膜切除术4.2.6断指再植4.2.7手外伤皮瓣术4.2.8手外伤其他手术4.2.9手部成形术4.2.10关节重建术4.2.11手部骨切除术4.2.12关节融合术4.2.13关节部骨折切开复位内固定术4.3 （副）主任医师手术范围4.3.1脊髓及神经根战连松解术4.3.2胸椎融合+锥体后缘减压术4.3.3胸腰椎骨折切开复位内固定术4.3.4腰椎间盘突出摘除术4.3.5腰椎滑脱椎弓根内固定术4.3.6骨盆骨折切开复位内固定术4.3.7膝和髋关节结核病灶清除术4.3.8锥体结核病灶清除术4.3.9关节部肿瘤病灶清除术4.3.10髋臼骨折切开复位内固定术4.3.11人工股骨头置换术4.3.12全髋置换术4.3.13拇指再造术4.3.14先天性髋关节脱位切开复位内固定术4.3.15关节部粉碎骨折切开复位内固定术5 眼科各级医师手术分级5.1 1-3年住院医师手术范围5.1.1结膜裂伤探查缝合术5.1.2结膜囊肿摘除术5.1.3结膜瓣遮盖术5.1.4泪小点切开术5.1.5眼睑内外翻矫正术5.1.6眼睑肿物切除术5.1.7睑板腺囊肿切除术5.2 3年以上住院医师手术范围5.2.1角膜深层异物取出术5.2.2眼球摘除术5.2.3眼内容剜除术5.2.4睫状体冷冻术5.2.5泪囊鼻腔吻合术5.2.6泪道激光及成形手术5.2.7翼状胬肉干细胞移植术5.2.8婴幼儿泪道探通术5.2.9视网膜光凝术5.2.10激光后囊切开术5.2.11激光虹膜成形术5.2.12美容整形手术5.3 主治医师手术范围5.3.1白内障手术5.3.2抗青光眼手术5.3.3泪小管吻合手术5.3.4泪腺手术5.3.5角膜（眼球）穿通伤修补术5.3.6准分子激光手术5.3.7睑球粘连分离术5.3.8眼肌手术5.4 主任医师、副主任医师及科主任手术范围5.4.1眼眶手术5.4.2角膜移植、球内异物取出术5.4.3视网膜脱离复位术5.4.4眼部肿瘤摘除术5.4.5玻璃体视网膜手术6 肛肠科各级医师手术分级6.1 1-3年住院医师手术范围6.1.1血栓性外痔切除术6.1.2外痔切除术、6.1.3直肠脱出复位治疗6.2 3年以上住院医师手术范围6.2.1低位肛瘘切除术包括窦道6.2.2混合痔顿手法松解回纳术包括痔核切开回纳6.2.3内痔硬化剂注射治疗（枯痔治疗）6.2.4血栓性外痔切除术（复杂性）6.2.5混合痔外剥内扎术6.2.6肛门直肠周围脓肿切开排脓术6.2.7肛周脓肿一次性根治术6.2.8三度直肠脱出复位治疗6.3 主治医师手术范围6.3.1肛周常见疾病电凝冷冻手术治疗包括痔、肛裂、息肉、疣、肥大肛乳头、痣等切除含复杂肛瘘、高位肛瘘。6.3.2肛周常见疾病微波激光手术6.3.3肛周常见疾病套扎手术6.3.4肛门内括约肌侧切术包括后正中切断术6.3.5直肠出血缝扎术6.3.6直肠良性肿物切除术6.3.7直肠狭窄扩张术6.3.8直肠后间隙切开术6.3.9直肠前壁切除缝合术6.3.10直肠前突开放式修补术6.3.11直肠肛门假性憩室切除术6.3.12直肠周围硬化剂注射治疗6.3.13经肛门直肠脱垂手术6.3.14直肠粘膜环切术含肛门缩窄术6.3.15肛管缺损修补术6.3.16肛门成形术包括肛门闭锁、肛门失禁、括约肌修复等含肌瓣移植术6.3.17会阴成形直肠前庭瘘修补术不含伴直肠狭窄6.3.18肛管皮肤移植术6.3.19高位复杂肛瘘挂线治疗6.3.20环状混合痔切除术包括混合痔脱出嵌顿6.3.21混合痔外剥内扎术（复杂性）6.3.22肛周脓肿一次性根治术（复杂性）6.3.23肛门外括约肌折叠术6.3.24高位肛瘘切除术包括复杂肛瘘6.4 主任医师、副主任医师及科主任手术范围6.4.1肠切除术6.4.2肠粘连松解术6.4.3肠造瘘还纳术含肠吻合术6.4.4乙状结肠悬吊术6.4.5结肠造瘘术6.4.6先天性结肠切除术6.4.7结肠癌根治术6.4.8结肠癌扩大根治术6.4.9经腹会阴直肠癌根治术（Miles手术）6.4.10经腹直肠癌根治术（Dixon手术）6.4.11直肠癌扩大根治术含全盆腔脏器切除6.4.12直肠癌术后复发盆腔脏器切除术含盆腔联合脏器切除6.4.13直肠脱垂悬吊术含开腹、直肠悬吊固定于直肠周围组织、封闭直肠前凹陷、加固盆底筋膜6.4.14耻骨直肠肌松解术（肛肠科手术分级备注：1.医生取得相应职称后必须经科主任同意后方可主刀行相应的手术2.凡高职称者可主刀行低职称者所能做的手术3.凡施行椎管内麻醉的手术必须由取得主治医师职称以上者主刀）术前病例讨论制度1医院手术科室开展的常规手术中的三、四级手术和特殊手术均须进行术前讨论。其中重大手术（危险性较大手术，主要脏器摘除、截肢等致残手术或病情危重又必须做手术的手术）、疑难手术（诊断未确定的探查手术或复杂手术）、新开展的手术，在向医务科、主管院长报告审批之前必须先进行术前讨论。2科室术前病例讨论以讨论会形式进行。术前病例讨论会由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。3术前病例讨论应进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、手术步骤、麻醉方式及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。死亡病例讨论制度1凡死亡病例，相关科室一般应在患者死后周内进行死亡病例讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。2科室死亡病例讨论以讨论会形式进行。由科主任或主任（副主任）医师主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。3 科室死亡病例讨论应以讨论死亡患者逆转的病因、死因、诊断及治法为主，从中吸取教训。讨论情况记入病历。4 死亡病例讨论记录要有经验性总结。查对制度1 临床科室1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。1.2执行医嘱时要进行“三查八对，摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、药物有效期。1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧毒药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5输血前，需经两人查对： 1.5.1查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。1.5.2查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。1.5.3查病人床号、姓名、住院号及血型。无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2 手术室2.1术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右）。2.2查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。2.3查无菌包内的灭菌指示剂或包外的指示带，以及手术器械是否齐全。2.4凡做体腔或深部组织手术，要在缝合前核对敷料、器械的数目是否与术前相符。2.5手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，装入再填写病理检查单送验。3 药房3.1配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。3.2发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。4 配血室4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签，一人工作时要重做一次。4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5 检验科5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3检验时，查对试剂、项目、结果。5.4检验后查对目的、结果。5.5发报告时，查对科别、床号、姓名。6 病理科6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4发报告时，查对单位、科别、床号、姓名。7 放射科 7.1检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3发报告时，查对科别、床号、姓名。8 针灸科（理疗）8.1各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。8.3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。8.4针刺治疗时，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9 供应室 9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2发器械包时，查对品名、消毒日期。9.3收器械包时，查数量、质量、清洁处理情况。10 功能检查科(特殊检查室)有：（心电图、超声波等） 10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3发报告时，查对科别、床号、姓名。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。病历管理制度1 病历管理 为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。 1.1医务人员应严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。1.2除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。不得泄露患者隐私。（详细见病历借阅制度）1.3临床各科对所持病历负有保管责任。病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。遇有转科、会诊、特殊检查、手术等，需携带病历时，应由专人携带，不得由病人自行转移。1.4住院患者的化验单（检验报告），医学影像检查资料等出具检查结果后24小时内归入住院病历。病区应当在病员出院后2天内（工作日），将病历交由病案室归档。1.5病案室负责全院住院病历的收集、整理、长期保存。病案架须保持清洁整齐。工作人员应对病员的病情保密。1.6住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。1.7受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请1.7.1患者本人或其代理人；1.7.2死亡患者近亲属或其代理人；1.7.3保险机构。 1.8受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供其有关证明材料：1.8.1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；1.8.2申请人为死亡患者代理人，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。1.8.3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；1.8.4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。1.8.5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其他代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。1.9公、检、法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。1.10医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。主观病历除法院外不可以复印。1.11医院受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。1.12医院受理复印或者复制病历资料申请后，由主管医师填写复印申请单并由患者或代理人、近亲属签字，连同上述患者身份证、代理人身份证复印件、委托书及与患者法定关系证明复印件，死亡证明书复印件、保险公司合同复印件，由信息科长签字后，主管医师或指定人员携带病历，必须在指定地点复印，并在申请人在场的情况下复印或复制，复印完毕马上归还病案室。住院病人病历由病区主管医师或指定人员携带复印，手续同上。1.13复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。1.14医院复印或者复制病历资料，按照规定收取工本费。1.15发生医疗事故争议时，医务科应在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科保管。2 病史借阅2.1本院医师因“医、教、研”工作需借阅病史，需经科主任同意并持有签名盖章的申请单，一次借阅不超过20份，借阅期限不超过两周。2.2再入院病员病史，凭主治医师以上签名盖章的再入院借条借阅，期限10天（进修、实习生不能借用病历）。2.3医疗鉴定委员会凭鉴定通知书，由医务科签署借条。2.4公、检、法凭单位介绍信，经信息科同意并签署借条。2.5用于其他医疗活动的应经信息科同意并签署借条。2.6当月病史除病人再入院进行治疗所需及其他医疗需要经医务科审核同意外，一律不准外借。2.7病史必须由医院工作人员传递，不得交于病人或家属及院外其他人员。2.8病史借阅者应对所借病史负有保管职责，不得扩散、涂改、误损、遗失、复印、转借他人或带出医院，违者借阅人必须承担由此引起的一切责任。2.9超过病史借阅期限并经催讨仍未归还者，报信息科按有关规定处罚。2.10除特殊情况经医务科同意外，病史一概不予提供复印。2.11摘录病史由医院按相应规定收取病史摘录费。2.12病史摘录内容以住院病人出院小结为主，摘录者摘录完毕后由病案室工作人员进行核对。对审核无误的摘录内容加盖病史摘录章予以确认。2.13病史原则上不外借，院外确需借用须经业务院长同意签字，由病案室负责办理必要的借用手续。交接班制度1各临床科室、医技科室在8小时工作时间外及节假日期间均须根据科室的大小（或床位的多少）设置医师、技师分线值班，参加值班人员必须符合执业医师法要求。2值班医师、医技应按时到岗，接受各级医师、医技交班的医疗工作。值班期间必须坚守工作岗位，履行职责，认真负责地做好各项医疗工作和病员临床情况的处理，遇有疑难问题时应请示上级医师处理。3值班医师要经常巡视住院患者，对患者的病情要重点了解。密切观察新入、危重、术后及有特殊情况等患者的病情，并及时予以处理。写好病程记录，做好值班时间内急诊入院患者的处理，并及时完成首程和入院记录。4值班一线医师不得离开值班科室（值班期间的科室间急诊会诊，应由科室二线值班医师负责；一线值班医师必须离开进行急诊会诊者，须有其他资质医师在值班科室内暂代值班）。值班医师夜间休息时遇有护士或患者家属呼叫，应立即诊视患者进行处理；严禁不诊视患者即开口头医嘱。值班医师禁止外出和值班期间饮酒，杜绝离岗现象。5次日晨，值班医师应将科室病员病情及处理情况向上级医师报告，对危重病员情况及尚需处理的工作向经治医师交班。并扼要按要求书写医师交班记录。5 值班医师在第二天下班前，必须在规定查房时间内（节假日除外）对自己负责诊治的患者进行查房和必要的处理，办好交接班手续后方可下班。 其他医疗质量管理制度:环节医疗质量管理制度为了加强环节医疗质量管理，医院在制订病案质量管理条例的基础上，制定本办法。1. 环节医疗质量管理标准以国家中医药管理局下发的中医病历书写规范为标准，规范医疗行为，加强对医疗质量工作的管理。2. 环节医疗质量检查与考核(1)环节医疗质量检查与考核实行院、科二级负责制。在院长领导下，由医院医疗质量管理委员会负责，医务科具体实施；科室由科质控医师具体负责。(2)认真落实三级医师负责制，各级医师必须按照病案质量条例与病历书写规范的要求，认真履行自己的职责，切实做好环节医疗质量。(3)环节医疗质量考核、检查、奖惩，参照病案质量管理条例和病历书写规范的有关规定。(4)经抽查，根据环节医疗质量检查结果，按伊犁州中医医院医疗质量检查奖惩办法执行。(5)在卫生局或上级有关部门检查中，被通报批评、影响医院声誉或被扣分的科室和个人，按医院奖惩办法处理。(6)在环节医疗质量方面存在严重问题或在上级检查中被通报批评的进修、实习医师，按进修、实习医师有关管理条例处理。本院医师将与年终考核、岗位聘任、职称晋升挂钩。(7)环节医疗质量存在严重问题的科室，按医院对科主任考核的有关规定与科主任的考核挂钩。危重患者管理制度1 各临床科室收治的患者病情危重时,应及时将危重患者转入科内抢救室。2 危重患者的主管医师必须及时向上级医师汇报。上级医师必须查看患者,并由主管医师或值班医师记录在病历中。3 各临床科室非值班医师下班前除做好午后查房和病历记录外,必须将主管的危重患者情况、治疗及观察重点情况记录在医师值班日志的交班记录栏内,并向值班医师进行床头交班,不得仅做口头交班。4 各临床科室值班医师应重点对危重患者进行床头接班，值班结束后并在医师值班日志上重点对危重患者情况进行值班记录。5 对疑难危重患者应及时提出院内或院外会诊,必要时可提出院内外扩大会诊,确保危重患者能得到及时有效的治疗,同时在病程录中记录会诊意见,并做好会诊记录和疑难病例讨论记录。6 重大抢救和涉及多科抢救时,除报本科主任外,还应及时上报医务科（八小时以外或节假日报院总值班）。医务科或总值班收到报告后应及时组织、协调相关人员进行抢救,