医疗核心制度外科篇.ppt

医疗核心制度的解读,丁 庆 华 2013年9月22日,Pre-job training 岗 前 培 训,前 言,制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。 医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。,执行医疗核心制度的现实意义：,规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现,首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 会诊制度 交接班制度 危重病人抢救制度,手术分级管理制度 术前病历讨论制度 手术安全核查制度 病历书写规范与管理制度 查对制度 危急值报告制度 临床用血审核制度,医疗核心制度,核心制度是医疗质量安全的基石,一 术前病例讨论制度,一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由科主任组织本科医师进行术前讨论。,中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论，必要时邀请医务科、学术管理委员会参加。,由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。,讨论记录内容： 1、时间、地点、主持人、参加人员 2、明确诊断 3、手术指征 4、手术准备情况 5、手术方案,讨论记录内容： 6、麻醉、术中、术后可能发生的问题及防 范措施； 7、术后主要治疗、护理措施； 8、术中用血的选择； 9、围手术期抗菌素选择； 10、记录者签名；,讨论前主管医师收集齐病例资料并报告病史，主治医师补充病史并提出初步手术方案；主刀医师或副主任医师系统分析病情，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，从而制定正确的手术方案。,术前讨论,床位主管医师应作详细记录，术前讨论意见及结论整理后及时分别记入病程记录及术前讨论记录本。与病人术前谈话应在术前讨论后完成。,术前讨论,手术级别应与医院等级 、功能、任务一致 手术分级： 一级手术：风险较低，过程简单，难度低的普通手术； 二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术；,二 手术分级管理制度,三级手术：风险较高，过程较复杂，难度较大的手术； 四级手术：风险高，过程复杂，难度大的重大手术。 各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。,医师分级 医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。 抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。,资格准入手术,各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。,新技术、新项目手术：必须严格按照卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发【2009】18号）的要求申报并填写新技术、新项目申请、审批表，获得批准后按四级手术审批管理。,定期（至少每2年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。,手术审批权限,手术审批权限是指对拟实行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。 一级手术：主治医师审批，并可签发手术通知单。 二级手术：由科主任或副主任医师审批并确定手术人员。 三级手术：由科主任或主任医师(副主任医师)审批并确定手术人员。 四级手术：由科主任签署意见后，报医务科备案，由主管院长审批并确定手术人员。,1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。,三 手术安全核查制度,3、实施手术安全核查的内容及流程。 3.1麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。,麻醉前安全核查,3.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。,手术前安全核查,3.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,离开手术室前安全核查,4.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 5.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。,6.住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室或操作部门负责保存一年。 7.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。,四 查对制度,1、开医嘱、处方或治疗时，要查对。 2、执行医嘱时，要“三查十对”。 3、使用药品前，要查对。,4、给药前要查对。 5、手术、输血时要查对。 6、各科室都要制定自己的查对制 度，认真执行。,案例分析：,华商报汉中讯： 因为医护人员的操作失误，一支本该注射给大人的杜冷丁被注射到刚出生的婴儿体内，导致婴儿夭折。这样一幕悲剧发生在宁强县医院内，让人痛心不已。,2010年3月14日凌晨3时，宁强县医院妇产科2床产妇刘某的家属向妇产科值班医生郑某反映，前一天出生的男婴呼吸急促、吃奶费力。值班医生仔细检查，并请儿科值班医生会诊，认为新生儿无异常，并下医嘱继续严密观察。同科室30床病人袁某(剖宫产术后第二天)反映手术切口疼痛，郑某给袁某开医嘱单：杜冷丁100毫克肌肉注射，并且口头叮嘱值班护士张瑞(临聘护士，于2009年通过护士资格考试)执行。张瑞没认真查对医嘱，于14日凌晨3时25分误将本应注射给30床袁某的100毫克杜冷丁注射给2床刘某的新生儿。注射后，新生儿出现脸色发青的症状，值班医生和护士立即将患儿送到儿科抢救，同时报告医院领导。院领导立即组织抢救，采取胸外心脏按压、人工呼吸、应用呼吸兴奋剂抢救，但新生儿于14日凌晨4时40分抢救无效死亡。,事故发生后，院方与家属协商，达成经济补偿协议，家属情绪稳定。14日上午9时，接到医院报告后，宁强县委、县政府高度重视，迅速成立医疗事故调查小组，深入医院科室调查取证，追究有关责任人的责任，积极处置善后事宜。 目前，事故中负主要责任的县医院院长已被停职，涉嫌医疗事故犯罪的值班护士正接受司法机关调查，相关责任人的追责工作正按程序进行。,五 病 历 书 写 基 本 规 范 与 管 理 制 度,中华人民共和国国 家卫生和计划生育委员会 2010年02月04日卫医政发 201011号颁布了病 历书写基本规范。 差别： 2002年版规范四章36条； 2010年版规范五章38条。,病历书写的基本要求：应当,真实,及时,完整,准确,客观,规范,病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。,还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。,病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。,住院病历书写质量评分标准,新版病历书写基本规范更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较2002年颁发的（试行）版有以下特点： 丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录重点记留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。 护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。,病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。 注重书写要点： 时效性:必须在规定的时间内完成； 真实性:全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况； 完整性:各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强。,实习医生书写的病历须由注册医生审阅签 字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任； 强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检 查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。,1、打印病历内容按新版规范内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。 2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。 3、已完成录入打印并签名的病历不得修改。,新版规范有如下新规定： 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范; 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写; 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任;,4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录； 5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行； 6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天；,7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况; 8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况; 9.手术同意书经治医师与术者都要签名;,纠正和预防措施要求书,工作人员质控病历,涂改、伪造、隐匿、销毁病历应负什么样的法律责任？,1、承担相应的民事责任。 2、从行政责任看，该行为严重违反了中华人民共和国执业医师法的有关规定。而医疗事故处理条例第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。 3、情节严重，还可能被追究刑事责任，已有医生因为做虚假证明，故意出具错误鉴定，被判伪证罪。,全院医师培训病历书写规范,案例剖析：,2010年10 月1日，林女士因呕吐到医院就诊。医院对其进行禁食、补液、抗炎等治疗。住院期间，由于每日排液量明显大于补液量，该女士出现口渴、嘴唇开裂、脱皮屑等症状。同月10日，该女士死亡。医院开出的死亡证明称，林女士中枢性感染待查、感染部位性质待查。,续,林女士丈夫在委托相关机构尸检后，将医院告上法庭，理由是，医院在诊治过程中，存在漏诊、贻误救治。法院受理后，委托鉴定机构进行医疗事故鉴定。鉴定机构发现，医院提供的材料缺少记载病史的内容。法院审理查明，医院提供的是已经涂改过的死者病历。,律师分析： 病历资料是证明医疗机构是否存在过错的关键性证据。病历的控制权在医疗机构，患者或家属获得原始的并且对自己有利的病历非常困难。近年来，在医患纠纷中，医院利用其特有的技术专长、代患者保管病历的便利，拒绝提供病历或涂改病历的事情时有发生。,侵权责任法第五十八条规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料的，当患者有损害发生时，推定医疗机构有过错。侵权责任法施行后，在医疗机构提供不出应由其保存的相应病历资料的时候，由其承担举证不力的责任或者直接推定其存在过错。,六 临 床 用血审核制度,临床用血要严格执行医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范。血液资源必须加以保护，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血，提倡成分输血。,输血注意事项：,决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。,危重抢救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间内报医务科审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科工作人员或总值班签名，医务科或总值班备案。,配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。,取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。,24小时输血量1600ml申报表,如果因病情需要，输血量一次超过1600毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血审批单（超过1600毫升以上），并经科主任签名同意后，报医务科批准，审批单必须由血库留存备案。,输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知血库，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还血库保存。血库每月统计上报医务科备案。,输血案例：,7月15日，重庆大足县一名A型血女子产后大出血，在转院至重庆市第二人民医院抢救时，被医院医务人员错输B型血，幸被同室病友家属及时发现并制止，才避免了严重后果。事发后，医院对有关医生作出了处理。8月2日，院方希望补偿两万元给患者家属私了此事，结果遭拒。患者父亲昨日表示，达不成协议他们将起诉医院。,事件回放： 7月15日中午12时左右，护士准备给该女子输血时，她发现血袋上标着B型血，而自己的血型是A型，于是她提醒护士，但护士却说“不会有错的”。输了一会儿，该女子就出现不适，这一情况被同一病房的一名病友看到了，她马上把她的输血管关了。患者的家人找来护士，护士看后称是药物反应，要输慢点，于是打开输液开关后就走了。后来，同房病友又看到她四肢发抖，又把输血开关关了。,事件回放：,本来是A型血却输了B型血，而且患者之前提醒了护士，对方却依然坚持，“要不是病友及时关掉，就可能出现人命”。事后，患者家人找到医院要求赔偿。到7月25日，双方就如何赔偿的事情僵持不下。患者只得回家休养，目前身体还很虚弱。,院方处理： 重庆市二院宣教科负责人昨日表示，医院当天确实给患者误输了血。事后，及时采取了纠正措施，因此没有出现任何不良反应。该负责人称，当天给患者输的B型血是200毫升袋装的，输入其体内的大约20毫升左右，不会出现不适反应。事后医院对当事人均进行了严肃处理。当天输血科的值班医生仇某，由原高级职称降为中级职称，并被扣了3个月的奖金和3个月的争光奖，而妇产科值班的罗医生则被扣掉一个月的奖金。,案件僵持： 该负责人介绍，医院在此事上确实存在一定过失，应该承担责任，可双方在补偿金额上一直存在较大分歧，协商至今未果。该负责人称，患者家属一直要求医院补偿10万，可医院可接受的数额是2万。8月2日上午，医院医政科负责人通过该患者所在地的村支书从中调解。该负责人表示，院方愿意以两万元作为补偿，同时患者出院时所欠下医院的3000元医药费也不用缴了。而患者的家人则综合各方面的损失，提出10万元的赔偿要求，最后双方未谈妥。患者的父亲给医院打了电话，把补偿金额降到了3万，可医院还是不同意，表示：“那只好打官司了”。,重庆市血液中心专家称，将B型血误输给A型血患者，容易产生溶血反应，破坏人体的红细胞，甚至会引起肾功能衰竭，还会出现尿血现象，严重者会危及到生命。,“危急值”：指检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。,七 “ 危 急 值 ” 报 告 制 度,1、医技科室项目危急值报告及处理发现危急值后： .检验人员检查送检标本。确认标本是否符合要求。 .检验仪器是否处于正常工作状态，必要时加做 检验项目质控。,.检测试验程序：确认试验操作程序符合SOP（标准作业程序）规程。 .复查检验项目，确认两次结果是否一致。,.排除上述各项者，及时联系临床医师或护理人员。了解患者病情、患者用药及标本采集情况，发现异常应重新采集标本进行复检。 .分析“危急结果”出现原因，做好临床咨询解答准备。 确认检验结果准确，这姓双签名制度，审核人员在检查报告单上注明“已复查”标识。,病理危急值项目： 1、术中快速冰冻提示恶性肿瘤； 2、与快速冰冻结果不一致的常规病理提示恶性肿瘤。,心电检查危急值项目,1 损伤型ST段抬高； 2 急性心肌梗死； 3 致命性心律失常： 3.1 心室扑动、颤动； 3.2 阵发性室性心动过速； 3.3 多源性、RonT型室性早搏； 3.4 频发室性早搏并Q-T间期延长， 3.5预激综合征伴快速心室率心房颤动（心室率150次分）； 3.6 心率180次分的心动过速； 3.7 二度型（呈5：4/4:3/3：2/2：1下传）及二度型以上的房室传导阻滞； 3.8 心室率小于40次分的心动过缓； 3.9 大于2秒的心室停搏（除外临终前）； 3.10 二度型窦房阻滞（呈5:4/4:3/3:2/2:1下传）。,医学影像检查危急值项目（放射、CT、MRI）,1、颅内血肿(40ml)、挫裂伤、蛛网下腔出血的急性期； 2、硬膜下外血肿急性期； 3、脑疝、重度脑积水； 4、颅内大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； 5、颅内巨大肿瘤(5cm)或合并严重脑水肿肿瘤卒中； 6、急性胰腺炎； 7、液气胸； 8、气管、支气管异物； 9、肺栓塞、肺梗死； 10、食道异物； 11、消化道穿孔； 12、急性肠梗阻； 13、急性主动脉夹层动脉瘤； 14、大叶性肺炎（大于一个肺叶）； 15、脑出血或脑梗死复查CT或MRI，出血或梗死程度加重，与近期片对比超过15以上。 16、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。,超声检查危急值项目,1、疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血； 2、怀疑宫外孕破裂并腹腔内大量积液； 3 、妊娠晚期重度胎盘早剥； 4、大量心包积液合并心包填塞； 5、夹层动脉瘤（升主动脉、主动脉弓）； 6、主动脉窦瘤破裂； 7、 急性心肌梗死致乳头肌断裂或室间隔穿孔、出血。,内镜检查危急值项目,1、食管或胃