临床检验科规章制度.doc

临床检验科规章制度一、实验室管理制度1、进入实验室前应做好个人防护措施，着长袖工作服，戴一次性手套，不穿拖鞋，不暴露皮肤，防止理、化、生化等有害物品损伤。2、实验室保持安静，不得谈论与工作无关的内容。3、实验室实行规范化管理（参考“5S”管理制度，即整理：工作现场允许有必要的物品存在；整顿：每一件物品有其固定位置；清扫：彻底清洁工作环境，做到一尘不染；清洁：防止杂乱堆放，杜绝制造垃圾；修养：培养自律精神和独立的持家之道）。4、每天上午工作前，各实验室人员应对所在实验室工作场所进行清洁消毒。5、下班前各实验室应对实验室进行清洁、整理，并检查水、电、门、窗、空调及仪器设备安全。6、实验室内严禁吸烟、会客和擅自挪用实验室物品、仪器设备。7、未经科主任批准，药品器械等不得自行外借。借出物品要有借条并进行登记。8、使用本科其他实验室物品、仪器设备须获其负责人同意。9、非工作期间，值班员应高度重视实验室安全，如遇突发事件，按照应急预案措施处理。二、质量管理制度1、成立质量管理小组，科主任担任管理总负责人，业务骨干为管理负责人，监督、检查实验室质量管理制度执行情况。管理内容应包括：制定目标、计划、措施、实施检查、总结评价、制定整改措施，并定期向上级报告。2、制定检验项目和各类仪器设备操作规程，检验操作要做到标准化；仪器设备的使用、校准、维护保养做到规范化；定期对检测系统的性能参数进行评估。3、建立检验前质量保证体系，确保标本采集、储存、运送以及接收等过程符合质量管理的要求。4、应积极开展室内质控和室间质评，制定相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录。三、安全管理制度1、成立安全管理小组，科主任担任管理总负责人，业务骨干为管理负责人，定期检查安全规程执行情况，查遗补漏，对科室安全规程进行修订，确保其可持续安全运行。2、实验室必须严格执行医疗管理法律、法规、医院医疗安全管理规章、制度以及本科室制定的实验室安全管理程序和实验室安全手册中的所有规程。3、试验工作区和非工作区有明确划分，工作区设有明显的生物安全标识。4、实验室人员上岗前必须经过生物安全知识岗前培训、考核，在实验室工作时应戴手套、穿工作服，个人服饰应符合生物安全要求。5、实验室必须遵照实验室生物安全操作技术规范开展各项工作，禁止在实验室饮食，禁止在实验室工作区内的任何地方贮存食品及饮料。6、离开实验室应脱去手套及工作衣并洗手消毒；每日工作完毕，所有操作台面、设施必须擦拭、消毒。7、工作中发生标本外溢情况，应按照规定处理及消毒。8、出现工作人员意外受伤时，应严格按照规定处理并消毒，对可能导致严重的传染，应及时向上级汇报，并记录。9、建立医疗垃圾及废物处理制度，对有污染的物品严格按照规定进行消毒处理。10、建立水、电、易燃易爆物品及危险品管理制度，并有突发事件、职业暴露预防与处置培训、应急预案及演练，培训及处理过程有记录。11、详细参照临床检验科实验室安全管理程序和实验室安全手册。四、查对制度1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。2、检验过程中，严格执行操作规程，遇疑难问题，应及时报告。3、收标本时三查：查申请单上各项目填写是否齐全；查申请单、标本及患者的名字是否一致；查标本是否合格。4、检测时四看：看标本是否合格，看仪器性能和试剂是否满足质量要求，看室内质控结果是否在控，看检验申请与检测项目是否一致。5、发报告时三对：对检验项目是否遗漏，对电子文档与纸质报告是否一致，对结果与诊断是否相符。6、遇到问题时三要：要复查，要请教别人，要联系临床。五、危急值报告制度1、按照临床危急值手册严格执行危急值报告制度；2、配合医院建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于临床工作的需要。3、临床检验科危急值包括以下内容：中文名称英文缩写单位危急值备注白细胞WBC109/L2.5 30血小板PLT109/L50血红蛋白HGBg/L50 200 凝血酶原时间PTS 8 20活化部分凝血活酶时间APTTS 60 葡萄糖GLUmmol/L 2.2 24.8 1.6 16.6新生儿钾Kmmol/L 2.5 6.2钠Nammol/L 120 160钙Cammol/L1.5 3.25肌酐Crumol/L 800尿素UREAmmol/L 36血淀粉酶AMYU/L 540尿淀粉酶AMY(U)U/L 3600pH值pH 7.2 7.6二氧化碳分压PCO2mmHg 20 70氧分压PO2mmHg 40 碳酸氢根HCO3-mmol/L 10 40氧饱和度O2SAT% 754、危急值报告流程（1）危急值一旦出现，检验者应先确认检测系统正常情况下再复检;（2）复检结果无误后，将该项目危急检验结果紧急电话通知负责治疗的医护人员，做好解释并在危急值报告登记本上详细记录。（3）记录的内容应包括检验日期、患者姓名、科室、ID号、开单医生、标本种类、检验项目与结果、检验者、回报时间（具体到分钟）和接电话人员。六、考勤制度1、严格执行科室考勤制度，加强管理，提高工作效益，保证医疗工作顺利进行。2、各实验室负责人承担其实验室工作人员值班补休，科秘书负责全科工作人员考勤的监督。3、值班后按规定时间补休。如因工作需要，不能按时补休的，经由实验室负责人同意另外安排时间补休或给予经济补偿。4、必须按流程请假。请假应写书面报告，由科主任审批，并由科秘书登记备案。5、特殊情况下可先用电话向直接领导请假或续假，事后必须提供病假条（或有关证明）等证据，否则为不假外出。6、所有人员外出必须向科领导提出书面申请，写明其原因、到达地点、联系方式，经领导同意后方可外出。七、仪器、试剂管理制度1、所有仪器、试剂，在投入使用前应进行评估，能够满足行业标准及临床应用要求；并定期或维修后也应对设备的性能参数进行评价。2、检验仪器建立设备档案，有唯一仪器标识、使用状态标识，注明设备检定、校准、验证时间。3、实验室应编制仪器设备作业指导书及简易操作卡，规范其操作、维护及安全处置；由专业负责并经授权的人员使用操作，并做好使用记录。4、实验室应制定程序对仪器设备的安全处置、运输、存放、使用和有计划维护进行管理。5、试剂及耗材采购前应对其质量、成本进行评估，符合医院相关程序及要求。6、科室建立试剂及耗材规定，科室及各实验室均设立专门试剂管理员，负责试剂耗材的申请和领取，及时了解库存情况，根据当前的工作情况及时上报请领单。7、科室应制定程序管理试剂耗材的贮存，贮存的环境应有监控设施，以防丢失或发生变质，过期试剂不能使用，应及时清理。八、值班制度1、值班是指正常上班时间以外的时间安排工作人员上班，处理急诊检验工作和法定节假日日常工作。2、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证圆满完成工作。3、值班人员的职责只要负责急诊标本的处理、检验咨询和安全工作。4、收到样品后尽快检验，结果及时确认，接到非急诊标本要妥善处理，按要求保留标本并及时交接。5、对患者的询问要耐心解释，态度和蔼，尽力帮助患者解决我们力所能及的问题。6、负责门、窗、水、电及贵重仪器设备的安全，室内物品不得随便借出。7、不得擅离工作岗位，值班期间不干与工作无关的事情，如有急事需暂时离开要委托他人代岗。8、值班时遇有特殊情况，如大批病人或疑难检查应及时报告领导或上级人员协助解决。9、值班人员认真填写值班记录，急诊患者的检验结果有危急值出现时应及时报告并进行登记。接班人员负责检查上一轮值班情况。交接班要按时、清楚、明确，做好交不清不接，接不清不走。10、科室实行每日查岗制度，由科主任或指定人员督察。九、人员档案管理制度1、科室为每一个成员建立技术档案，随时将其培训记录、考试成绩、工作业绩、表彰及奖罚情况记录造册。2、.科室人员技术档案内容包括：姓名、性别、出生年月、籍贯、学习简历、最高学历、最高学历院校及时间、技术级别及时间、文职级别及时间、工作简历、专业培训简历、年度培训内容、年度思想表现、年度考核成绩、年度工作表现