神经刺激器辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在膝关节镜手术麻醉的效果比较.doc

神经刺激器辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在膝关节镜手术麻醉的效果比较章蔚方才谢言虎摘要目的比较神经刺激器辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在膝关节镜手术的麻醉效果。方法60例膝关节镜手术患者随机分为腰硬联合组（C组）和腰丛联合坐骨神经阻滞组（N组）两组，每组30例。C组行腰硬联合麻醉，硬膜外腔置管，腰麻药0.5%罗哌卡因重比重液3ml，不足者酌情硬膜外腔追加0.75%罗哌卡因；N组采用神经刺激仪辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞，局麻药为0.45%罗哌卡因，腰丛阻滞剂量2530ml，坐股神经阻滞剂量2025ml。记录并比较两组麻醉血流动力学、起效维持时间、麻醉效果、辅助用药、补液量以及不良反应。结果两组患者血流动力学比较，C组麻醉后10min（T10）、麻醉后20min（T20）MAP下降（P0.05），T20HR下降（P0.05），C组T20MAP、HR低于N组（P0.05）；C组麻醉准备及操作时间（Tr）、感觉完全阻滞时间（T1）、运动完全阻滞时间（T2）、感觉恢复时间（T3）、运动恢复时间（T4）低于N组（P0.05），术后首次排尿时间（Tu）长于N组（P0.05）；N组并发症少于C组。结论神经刺激器辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞用于膝关节镜手术麻醉，阻滞完善，麻醉效果确切，血流动力学平稳，并发症少，尤其适合相对长时间患者。关键词腰丛联合坐骨神经联合阻滞；腰硬联合麻醉；外周神经刺激器Clinicalstudyoflumbarplexus/sciaticnerveblockusingperipheralnervestimulatorandcombinedspinal-epiduralanesthesiainarthroscopickneesurgeryZhangWei,FangCai,XieYan-huDepartmentofAnesthesiology,AffiliatedAnhuiProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei,Anhui,230001作者单位：230001合肥市，安徽医科大学附属省立医院麻醉科通讯作者：方才，E-mail:doctor_AbstractObjectiveThestudysoughttocomparetheefficacyoflumbarplexus/sciaticnerveblockusingperipheralnervestimulatorandcombinedspinal-epiduralanesthesiainarthroscopickneesurgery.MethodsSixtypatientsundergoingarthroscopickneesurgerywererandomlydividedintotwogroups,thirtyineach:groupC(combinedspinal-epiduralanesthesiagroup)；groupN(lumbarplexus/sciaticnerveblockgroup).ThepatientsingroupCreceivedspinalanestheisaandepiduralcatheter.Thelocalanestheticdrugwas0.5%hyperbaricropivacainesolution3ml.Furthermore,0.75%ropivicainewouldbegiventhroughepiduralcatheterifnecessary.ThepatientsingroupNreceivedlumbarplexus/sciaticnerveblockusingperipheralnervestimulator.Thelocalanestheticdrugwas0.45%ropivacaine,andtheamountofdrugforlumberplexusblockadewas2530mland2025mlforsciaticplexusblockade.Thehemodynamics,onsettime,duration,efficacy,auxillaryagentsandadversereactionsoftwogroupswererecorded.ResultsInhemodynamics,themeanarterypressure(MAP)ofT10(tenminutesafteranesthesia)andT20(twentyminutesafteranesthesia)ingroupCweredecreasedthanthatofT0(baseline)(P0.05),andtheheartrate(HR)ofT20weredecreased(P0.05)；comparedwithgroupN,MAPandHRofT20ingroupCwerelower(P0.05).Tr(Anesthesiapreparationandhandlingtime),T1(theonsettimeofsensoryblock),T2(theonsettimeofmotorblock),T3(analgesia)andT4(thedurationofmotorblock)ofgroupCwereshorterthanthoseofgroupN(P0.05).However,Tu(thefirsturinetimeofpostoperation)ofgroupCwerelonger(P0.05).ThecomplicationsofgroupNwerelessthangroupC.ConclusionsTheanestheticstrategyoflumbarplexus/sciaticnerveblockusingperipheralnervestimulatorwouldleadtocompleteblockade,preciseanesthesiaeffect,stablehemodynamicsandfewcomplications,thatisthereasonwhyitcouldbeapplicabletoarthroscopickneesurgery,especiallyforrelativelylongsurgicalpatients.KeywordsCombinedlumbarplexus-sciaticnerveblock；Combinedspinal-epiduralanesthesia；Peripheralnervestimulator腰硬联合麻醉（combinedspinal-epiduralanesthesia，CSEA）和腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，属于区域阻滞麻醉，CSEA起效迅速，诱导期短，时间可控性好，但其血流动力学存在不稳定性，而腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉阻滞效果好，血流动力学平稳，术后恢复快，加之外周神经刺激器（peripheralnervestimulator，PNS）的出现，从而使PNS辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞成为近年来的热点1。笔者选择我院2008年1月2010年10月60例膝关节镜手术患者，采用CSEA和PNS辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，对两者效果进行比较。1资料与方法1.1一般资料患者60例，男37例，女23例，年龄2060岁，体重4580kg，ASA级。无神经系统疾患，膝关节镜手术。按单、双月随机分为两组：腰硬联合组（C组）30例（单月），PNS辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞组（N组）30例（双月）。1.2麻醉方法术前30min肌注阿托品0.5mg、鲁米那钠0.1g，入手术室常规开放静脉输注乳酸林格氏液500ml，吸氧，连续监测ECG、BP、HR、SpO2。C组使用腰硬联合麻醉穿刺包（穿刺包规格型号AS-E/S，驼人医疗器械有限公司），腰麻药为0.75%罗哌卡因(批号：KA1630，AstraZeneca公司，瑞典)加10%葡萄糖配成0.5%罗哌卡因重比重液，取患肢在下卧位，穿刺点选择L3-4椎间隙，穿刺成功后，以0.1ml/s的速度向头侧注入0.5%罗哌卡因重比重液3ml然后向头端置入硬膜外导管约3cm，该平卧位调整麻醉平面在T8以下，分别在5、10、15min后针刺测试麻醉平面，不足者酌情硬膜外腔追加0.75%罗哌卡因，术中酌情硬膜外加药。N组先行腰丛阻滞，再行坐骨神经阻滞。腰丛阻滞（Chayan法）患者侧卧位，患肢向上，屈膝收腹，取髂前上嵴与脊柱棘突连线交点，向阻滞侧旁开4cm（即L4旁开4cm）为穿刺点。皮肤常规消毒，PNS（StimuplexHNS11，B/BRAUN公司，德国）的正极通过电极片与患者大腿皮肤相连，负极与刺激针(StimuplexA100mm，B/BRAUN公司，德国)连接。1%利多卡因局麻，垂直进刺激针寻找L4横突，碰到骨质后再向头侧或尾侧进针12cm寻找腰丛神经，股四头肌出现颤搐表明靠近腰丛神经，调低阈电流强度至0.30.4mA后仍有肌颤，缓慢注入0.45%罗哌卡因5ml，肌颤消失，调高阈电流强度至1mA无肌颤，注入余下局麻药，总量2530ml。期间每给5ml药物回抽无血再继续注入药液。坐骨神经阻滞（Labat法）体位同上，在髂后上棘与股骨大转子之间做一连线，经此线中点向内做一垂直线，线上5cm即为穿刺点，此点与股骨大转子和骶裂孔连线的中点重合或相邻。穿刺部位消毒和局麻后，将刺激针(StimuplexA100mm)垂直刺入，诱出腓肠肌的颤搐，伴有足的跖屈或背屈，同腰丛阻滞步骤减小电流小剂量注药，再增大电流观察，注入余下0.45%罗哌卡因，总量2025ml。1.3观察指标用针刺法确定麻醉平面，记录麻醉前(T0)、麻醉后5min(T5)、麻醉后10min(T10)、麻醉后20min(T20)、麻醉后30min(T30)、术毕(Tend)的平均动脉压（MAP）、HR、SpO2。麻醉准备及操作时间（Tr）（包括患者体位摆放、穿刺点定位、穿刺注药至患者平卧时间）、感觉完全阻滞时间（T1）、运动完全阻滞时间（T2）、感觉恢复时间（T3）、运动恢复时间（T4）、术后首次排尿时间（Tu）。术中管理若MAP下降幅度超过基础值20%时静注麻黄素612mg，根据心功能状况适当加快补液速度，心率下降达基础值的25%时予阿托品0.5mg。若术中失血较多，可补充新鲜血或胶体液。比较两组补液量、胶体使用以及术后麻醉并发症，如穿刺点疼痛、恶心呕吐、头痛、神经损伤。1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件，计量资量以均数标准差（xs）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验；计数资料以表示，采用2检验，以P0.05微差异有统计学意义。2结果2.1一般情况两组性别、年龄、体重、身高、手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P0.05）2.2血流动力学变化与麻醉前相比，C组腰麻注药后10min(T10)、20min(T20)，MAP下降，麻醉后20min(T20)HR下降（P0.05）；麻醉后20min(T20)，C组MAP、HR低于N组（P0.05）（表1）。表1两组血流动力学比较（n=30，xs）指标组别T0T5T10T20T30TendMAP(mmHg)C9111899889a859ab88119010N9310891190129099211939HR(bpm)C8213811378117411ab78137910N811378128013801376128013SpO2(%)C97.81.497.61.397.61.497.71.497.51.597.51.6N97.71.597.71.397.51.597.81.597.51.597.61.4注：与T0比较，aP0.05；与N组比较，bP0.052.3麻醉起效及维持时间C组麻醉准备及操作时间（Tr）、感觉完全阻滞时间（T1）、运动完全阻滞时间（T2）、感觉恢复时间（T3）、运动恢复时间（T4）明显短于N组（P0.05），C组术后首次排尿时间（Tu）明显高于N组（P0.05）（表2）。表2两组麻醉起效、维持时间及排尿时间比较（n=30，xs）组别Tr(min)T1(min)T2(min)T3(h)T4(h)Tu(h)C组N组16.93.024.92.5a1.2a10.22.026.72.6a1.4a1.9a0.5a注：与C组比较，aP0.052.4麻醉效果及不良反应C组患者有8例硬膜外腔注药，阻滞平面均低于T8。血管活性药物应用，C组6例（20%）使用麻黄碱高于N组0例（0%），C组8例（26.7%）使用了辅助用药（如杜冷丁、芬太尼等）高于N组2例（6.7%），C组术中补液量、使用胶体补液以及术后穿刺点疼痛患者例数，明显高于N组（P0.05）（表3）。表3两组术中用药、术后并发症例（%）以及术中补液（ml）比较组别例数注射麻黄碱注射阿托品辅助用药术中补液量（ml）使用胶体补液穿刺点疼痛恶心呕吐头痛神经损伤C组N组30306(20.0)0(0)a3(10.0)0(0)8(26.7)2(6.7)a901207796153a8(26.7)1(3.3)a6(20.0)0(0)a6(20.0)0(0)a1(3.3)0(0)0(0)0(0)注：与C组比较，aP0.053讨论支配下肢的神经主要来自腰丛和骶丛，腰丛（lumbarplexus）由T12、L14前支构成，骶丛（Sacralplexus）由L45和骶神经和尾神经前支组成，骶丛主要移行为坐骨神经（Sciaticnerve）（L4S3），因骶丛阻滞位置较深，并发症多，故临床主要施行坐骨神经阻滞。股神经联合坐骨神经阻滞，也可完成单侧下肢手术，且操作难度及风险小于腰丛阻滞，但研究表明股神经阻滞的麻醉效果不及腰丛阻滞，故本研究选择腰丛阻滞2,3。PNS辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞，刺激器产生的电流刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌肉颤动，准确定位，使腰丛联合坐骨神经阻滞技术简单精确化。CESA中的腰麻能将腰骶神经充分阻滞，镇痛完善，如长时间手术，可通过硬膜外麻醉维持麻醉效果。膝关节镜手术常规止血带辅助，出血量少，麻醉要求腰骶段神经阻滞完善且能维持一定时间，故理论上腰丛联合坐骨神经阻滞和CESA都可以满足4。但CESA中，硬膜外麻醉阻滞腰骶神经不如腰麻广泛，腰麻消退后，手术麻醉效果不及腰麻，造成CESA麻醉效果下降。Greengrass等研究表明1，0.5%罗哌卡因45ml用于腰丛联合坐骨神经阻滞，感觉恢复时间为132h，时间过长，而我们降低浓度，使用0.45%罗哌卡因50mlT3为9.71.4h，更适合长时间膝关节镜手术和术后镇痛需要。故本研究中膝关节镜手术超过2小时，止血带疼痛在C组发生较多，患者主诉增多，辅助用药增多，麻醉效果不及N组。CESA的缺点为腰麻上界阻滞平面不易控制，麻醉后血管扩张，血流动力学变化大，且并发症较常见，如腰椎穿刺引起的穿刺点疼痛、头痛、马尾综合征等。如单纯为延长腰麻的时间，加大腰麻局麻药剂量，血流动力学就可能产生较大变化。与CESA相比，腰丛联合坐骨神经阻滞无交感阻滞作用，不影响循环，对病人的血流动力学影响轻微。但腰丛联合坐骨神经阻滞要求精确定位，熟练而细致操作可避免并发症的发生，如腹膜后血肿，不典型双侧阻滞，鞘内注射导致双侧高麻醉平面，局麻药中毒，肾损伤59。本研究N组采用0.45%罗哌卡因，虽起效时间长于S组，但操作结束后2030min可顺利开始手术，且术中血流动力学稳定，术后镇痛时间明显长于C组；C组患者在麻醉后，MAP、HR明显下降，MAPT10、T20下降，HRT20下降，分别有6例、3例患者静脉注射麻黄碱、阿托品，且补液量以及胶体使用例数多于N组，且Tu明显短于C组（无排尿困难），无恶心呕吐，穿刺点疼痛N组明显少于C组，并发症少，故部分患者能早期出院。因此腰丛联合坐骨神经阻滞适用于单侧膝关节镜手术麻醉，尤其适合年老、体弱且相对长时间患者。通过PNS辅助腰丛/坐骨神经阻滞在骨科下肢手术麻醉的应用，我们有以下体会：腰丛阻滞，进刺激针寻找L4横突，碰到骨质后再向头侧或尾侧进针12cm寻找腰丛神经，可避免盲目进针引起并发症，且向头侧进针诱发股四头肌出现颤搐几率更大10-12；坐骨神经阻滞，如诱发出腘肌收缩，也可以作为定位指针；结合膝关节镜手术常使用止血带，腰丛阻滞局麻药总量常高于坐骨神经阻滞；针对N组Tr麻醉准备及操作时间长于C组，可将接台手术患者提前至麻醉准备间进行麻醉13。本研究提示神经刺激器辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞，阻滞完善，麻醉效果确切，血流动力学平稳，并发症少，尤其适合相对长时间患者，用于膝关节镜手术麻醉是值得推广的。参考文献1GreengrassRA,KleinSM,DErcoleFJ,etal.Lumbarplexusandsciaticnerveblockforkneearthroplastycomparisonofropivacaineandbupivacaine.CanJAnaesth.1998；45(11):1094-1096.2AtimA,ErginA,KurtE,etal.Comparisonofsciaticpsoascompartmentblockandsciaticfemoral3-in-1blockforkneearthroscopy.JClinAnesth,2007；19(8):591595.3GanidagliS,CengizM,BaysalZ,etal.Thecomparisonoftwolowerextremityblocktechniquescombinedwithsciaticblock:3-in-1femoralblockvs.psoascompartmentblock.IntJClinPract,2005；59(7):771776.4HadzicA,KaracaPE,HobeikaP,etal.Peripheralnerveblocksresultinsuperiorrecoveryprofilecomparedwithgeneralanesthesiainoutpatientkneearthroscopy.AnesthAnalg,2005；100(4):976-981.5HsuDT.Delayedretroperitonealhaematomaafterfailedlumbarplexusblock.BrJAnaesth,2005；94(3):395.6AvelineC,BonnetF.Delayedretroperitonealhaematomaafterfailedlumbarplexusblock.BrJAnaesth,2004；93(4):589-591.7GadsdenJC,LindenmuthDM,HadzicA,etal.GadsdenJC.Lumbarplexusblockusinghigh-pressureinjectionleadstocontralateralandepiduralspread.Anesthesiology,2008；109(4):683-688.8BraqueS,Bernard-BertrandF,GuillouN,etal.Successfulbutprolongedresuscitationafterlocalanesthetic-inducedcardiacarrest:isclonidineeffect