移植麻醉学(肾、胰、肝).ppt

1998/12/11,北京红十字朝阳医院麻醉科,移 植 麻 醉 学 （肾、胰、肝）,首都医科大学附属 北京红十字朝阳医院 麻醉科 田 鸣,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,移植外科的发展,免疫学的发展和免疫抑制剂的更新。 手术技术和临床经验的提高。 实质大器官移植成功率提高。 肾脏、肝脏移植者一年生存率8595 这类病人都有主要脏器衰竭和全身多系统并发症，手术复杂对机体干扰大。 对麻醉提出了更高的要求。,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,肾移植的麻醉,受体肾移植的麻醉 严重心衰病人的肾移植麻醉 胰腺/肾脏联合移植的麻醉,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,终末期肾病的病理生理改变和并发症,贫血：与红细胞生成素产生减少有关 凝血病：血小板黏附作用下降，血透能有效逆转 水和电解质紊乱：高血钾，水过负荷 代谢性酸中毒：易致高血钾，血透能恢复 pH 高血压：术前主要因体液过负荷，血透85有效 脓毒血症：是最常见的死因，常原发于肺部感染,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,麻醉对肾功能的影响,麻醉药与循环：减少心输出量和降低血压 椎管内麻醉：对肾血流和滤过率影响最小 交感神经系统： 药物对交感神经的影响可改变肾血流，如氯胺酮 直接的肾毒性：安氟醚、七氟醚代谢的氟化物 无论何种麻醉方法，维持稳定的CO和BP对于保护肾功能是至关重要的。,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,受体肾移植的麻醉,麻醉前准备 麻醉的选择 麻醉管理 术后管理与并发症,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,麻醉前准备,熟悉病史和查体：ECG、X线和电解质 术前必须透析：确保水、电解质、酸碱正常 纠正贫血：慢性可耐受，不必70g/L 抗高血压治疗: 应当持续到术前 治疗胸膜或心包渗出： 长期用激素的病人: 考虑“冲击”剂量 糖尿病: 控制血糖水平，避免酮症酸中毒,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,麻醉的选择,全身麻醉： 椎管内阻滞麻醉： 硬膜外麻醉： 硬膜外腰麻联合麻醉： 全麻与椎管内阻滞复合麻醉： 臂丛阻滞：,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,全身麻醉,优点：安全、易控制。为精细的手术提供条件。病人舒适。 缺点：是相对的，麻醉药物有潜在的肾毒性，病人对药物敏感或易蓄积。有发生术后肺部并发症的可能。 C.适应症： 合并有高血压、冠心病、充血性心衰、肺水肿等并发症者。精神紧张、不合作、肥胖等不适合椎管内麻醉的病人。,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,椎管内阻滞麻醉,硬膜外麻醉：单T12-L1;L1-2或双T11-12+L3-4 优点：能阻滞胸腰段的交感神经，减少肾血管痉挛。使 用的麻醉药物少，且不影响肾功能。便于术后止痛。 缺点：麻醉的可靠性较差，不能保证适当的通气和氧合，不利于酸碱和电解质的平衡。使病人焦虑和应激，从而不易调节心率和血压。穿刺不当有发生硬膜外血肿的可能。 适应症：体质较好、并发症较轻的多数肾移植病人。 硬膜外腰麻联合麻醉：明显提高了麻醉的可靠性，但也增加了对呼吸和循环的影响。,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,全麻硬膜外联合麻醉,对于伴有充血性心衰和肺水肿等严重的呼吸和循环系统疾病的病人采用硬膜外阻滞复合浅全麻的方法可发挥这两种麻醉方法的优点，减轻各自的缺点。有实用价值。,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,麻醉管理,无创监测：ECG、血压、SPO2、体温；全麻时的呼末CO2、O2和吸入麻醉药浓度及肌松监测。 有创监测：CVP、动脉内连续测压和肺动脉测压用于严重心血管病变者。 血样监测：血气、酸碱、电解质、血糖、血球压积及渗透压监测。,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,麻醉管理,诱导：采用快速诱导。防止高血钾和警惕发生误吸。 维持：鸦片类和苯二氮卓类药物结合吸入低浓度异氟醚是通常的方法。卡肌宁和万可松是合理的。 硬膜外阻滞：要求满意的平面(T8-S4)。 遵循监测治疗的原则：在呼末CO2或血气监测下调节通气量以维持血中正常的CO2含量。在CVP和电解质的监测下指导输入液体的量和质。,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,术后管理与并发症,全麻应尽早拔管 以减少感染的可能。 麻醉苏醒期的疼痛和高血压 通过抗高血压药物和/或硬膜外止痛而减轻(PCA)。 肾功能低下及少尿 在移植后的1224小时新肾还没有调节水盐平衡的能力，所以必须在监测的指导下维持体液平衡。 术后立刻给予免疫抑制疗法,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,严重心衰的肾移植麻醉,心衰与死亡率：肾移植前后死亡的病人约50%来自于心脏原因。 充血性心衰的原因：贫血、高血压、液体潴留、动静脉短路以及代谢紊乱和电解质失平衡。所有这些在肾移植后都是可恢复的。 问题的关键： 怎样给伴有严重心衰的终末肾病病人实施麻醉。当EF小于30%时麻醉的危险很大。,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,严重心衰的肾移植麻醉,围术期诊断 对每个病人都应判断是否发生了充血性心衰。 围术期血液透析或血液超滤 麻醉中加强监测 在无创监测的基础上监测CVP、持续动脉内血压。 全身麻醉或全麻与硬膜外复合麻醉 在半坐位下诱导。 严格控制液体的输入 不可盲目按照“常规”输血输液。 术中合理控制正压通气 正性肌力药物和血管活性药物 术后处理 半坐位，确保通气和氧合。严格把握拔管时机，继续维持水、电解质和酸碱平衡。预防因疼痛、高血压、寒战、躁动等因素引起的应激反应。,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,胰肾联合移植的麻醉,控制血糖和酮症酸中毒 围术期血糖监测、胰岛素应用、 治疗酮症酸中毒、防止低血糖。 防治并发症 血流动力学稳定，水、电解质，酸碱平衡 防止感染,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,胰肾联合移植的麻醉,首选气管内全麻 对部分病情较轻的病人也可选用椎管内麻醉。 麻醉应有适当的深度 抑制交感张力，防止过度的应激反应，降低对内分泌的影响。 术后管理 良好的术后止痛，控制高血压，监测血糖变化，防治脱水和电解质紊乱。,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,肝移植的麻醉,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,慢性肝病的病理生理,高动力循环 有效血浆容量下降 肾灌注和水清除下降 腹水和外周组织水肿低血清白蛋白 胃肠道出血 凝血病 FRC下降,V/Q 比值失调 肝血流减少 电解质紊乱，低血钠 酸碱紊乱 低血糖 脑病 增加感染,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,麻醉管理与手术三阶段,受体肝移植的三个阶段： 期 Pre Anhepatic Stage： 出血。 期 Anhepatic Stage： 下腔静脉回流受阻 期Reperfusion Stage： 再灌注综合征,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,术中的五大病理生理改变,Cardiovascular： Biochemical： Coagulopathy： Renal： Hypothermia：,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,术中的五大病理生理改变,Cardiovascular： 高动力循环状态 大失血 下腔静脉阻塞 再灌注综合征,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,术中的五大病理生理改变,Biochemical： 枸橼酸中毒。 代谢性酸中毒。 低钙血症。 渗透压改变： 中心性脑桥脱髓鞘（central pontine myelinolysis） 高血糖。 快速地钾溢出。,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,术中的五大病理生理改变,Coagulopathy： 原先存在的凝血病 大量输液稀释，手术激发的纤维蛋白溶解 再灌注导致的凝血异常,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,术中的五大病理生理改变,Renal： 肾前因素：大失血等 肾后因素： 继发于门、腔静脉阻断的肾淤血 肾毒性：cyclosporin 肝肾综合征 Hepatorenal syndrome,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,术中的五大病理生理改变,Hypothermia： 大切口，长时间手术 液体交换量大 再灌注期移植肝中大量的冷液体进入循环 低温加重代谢紊乱和凝血障碍，诱发心律失常,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,麻醉前的准备,人员全天候待命 麻醉主治医师2名（交替） 麻醉医师1名 助手 麻醉护士2名 麻醉准备、采血、记录 技术员2名 TEG、CELL SAVER、MUSIC,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,专用设备,红细胞回收仪（CELL SAVER） 快速输液系统 静脉静脉体外循环（VVBP） 生化分析仪 血小板弹力图仪（TEG） 输液加温器，暖风机 神经刺激器 CCO监测仪等,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,血制品的准备,16单位压积红细胞 16单位FFP 12单位血小板 8单位冷沉淀物,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,病人的安置,术前1.5小时将病人转运之手术间 输液管道： 双肘G14静脉通路，加温器，快速输液输血 监测治疗管道： 肺动脉漂浮导管：测CVP、PAP、CO， 四腔中心静脉导管：注射泵，麻醉和治疗用 左右桡动脉：G20导管，监测ABP，采血样 肌肉电刺激器,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,病人的保温,室温调节在2123C 四肢: 用棉垫裹好 体表: 覆盖热风毯 输血输液: 管道连接加热器 体温监测: 鼻咽温、血温,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,麻醉方法,Pre-medication： 建立与病人的和睦关系 打消病人对异体肝脏的顾虑 避免过重的术前用药,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,麻醉方法,Induction 误吸风险很大，尤其有腹水的病人 Maintenance 氧、空气和异氟醚吸入维持，异氟醚的吸入浓度应小于2%有利于肝脏的血流和氧合 同时静脉持续泵入芬太尼（约3.5mcg/kg/hr）和肌松药（pancuronium 0.01-0.02 mg/kg/hr） 复合硬膜外麻醉 减少麻醉用药方便术后止痛,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,麻醉监测,必须对肝移植的病人进行多系统的监测 Cardiovascular：ECG，ABP、CVP、PAP、PAWP、CI 及其计算值（DO2、VO2） Respiratory：血气、SaO2、ETCO2 Renal： 尿量、BUN、Cr Temperature：鼻咽温、肺动脉血温 Biochemical：动脉血气、Na+、K+、Ca2+、血糖、乳酸,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,麻醉监测,Haematological： Hb、血小板计数； 凝血状态： PT (INR)、 APTT、纤维蛋白水平、DDimer、FDPs、TEG。,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,麻醉治疗用药,两个容量泵： H2O 1ml/kg/hr 20% Mannitol 25ml/hr 多个注射泵： Insulin 50 UNITS in 50 ml PGE 1 500 mcg in 50ml Vancomycin 1g 20ml/hr。 Noradrenalin,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,术后的监测和治疗（ICU）,ICU继续术中的多系统监测，尽早拔管，PCA和适当镇静 术后早期有三种主要并发症： （1）移植肝无功能（数小时至数天） 血液透析 （2）手术技术问题： a.出血、b.肝动脉栓塞、c.胆漏（再手术） （3）感染和排斥,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,北京红十字朝阳医院麻醉科 田 鸣,小 结,血流动力学的稳定 Cell Sa