危重病人的感染及抗生素的应用VIP

危重病人的感染及抗生素的应用,舟山医院ICU 王明明,ICU重症感染的重要性,医院获得性感染（普通病房）的发生率大约为，在ICU危重病人中发生率可达以上，而且近年来呈上升趋势。 感染给危重病人带来的后果通常是严重的，甚至是致命性的。,Infection+SIRS =Sepsis Severe Sepsis= Sepsis+Organ Dysfunction Septic Shock= Severe Sepsis+Shock MODS MOF,医院获得性感染的分类,社区获得性感染 由来自医院外或称之为社区的致病微生物（）引起的感染。 医院获得性感染是由医院内的引起 包括 1）外源性感染 2）继发性内源性感染,住院病人的感染： 外源性感染由医院内引起，病人在入院时并不携带这些。可发生在病人住院期间任何阶段，发生率可达。 内源性感染又可分为原发性和继发性两类。,原发性内源性感染 由社区性引起，病人在入院时已经携带的与医院内的流行情况无关，其感染通常发生在病人住院的早期，发生率可达。,继发性内源性感染 通常由医院内引起，病人在入院时并不携带这些，而是在入院后才受到这些的侵袭，经过一段时间的携带状态之后才引起感染，它通常发生在病人住院的后期，发生率在左右。,诱发医院获得性感染危险因素,基础疾病的严重程度 降低机体免役力，在局部为的侵入开放门户。 住院的时间 呈正相关，在住院天的危重病人受感染的可能性比仅住院天的病人高三倍。且病源谱不一样。,抗生素的应用 抗生素在诱导产生耐药性方面起了决定性作用。 有创性操作 可能为的侵入体内提供了便利条件。,医院获得性感染好发部位,肺部感染 手术伤口感染 血行性感染 尿路感染,常见致病微生物,社区获得性感染常见： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 大肠杆菌、变形杆菌 克雷伯菌、葡萄球菌 链球菌和厌氧菌等。,医院获得性感染的致病菌则多为高度耐药的，如: 肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌？ 可产生超广谱内酰胺酶的菌株 假单胞菌属、不动杆菌 多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌 真菌。,面对的挑战,导致医院获得性感染的致病菌种类会不断发生变化。 致病菌的耐药性逐渐增强，多重耐药菌株逐渐增多。 人类发明有效新抗生素的速度远远慢于产生并传播耐药性的速度。,国内跟踪调查显示： 革兰阳性球菌的比例从年的上升到年的。 革兰阴性杆菌从下降到。 真菌感染也似乎呈上升趋势（占）。 在分离出的葡萄球菌中，多重耐药的葡萄球菌所占的比例也呈上升趋势。,细菌耐药发生机制,1.细菌耐药的遗传机制 天然耐药指细菌对某种或某类抗菌药物固有耐药。 间接耐药指细菌在体外敏感试验对抗菌药物敏感，但在体内治疗无效。 获得性耐药（主要）指细菌由于获得某种耐药基因对原本敏感的抗菌药物发生耐药。,获得性耐药原因： 染色体DNA突变这种耐药在以往不常见，耐药菌常带有一定缺陷。但随着强大的抗生素选择压力近年来迅速增长。 获得带有新耐药基因的外源DNA可以来源于染色体外如质粒，也可来源于染色体DNA。,2.细菌耐药的化学机制 抗菌药物向无活性形式转化产生-内酰胺酶（代表酶 AmpC 染色体介导为主，可被-内酰胺类诱导+选择； ESBLs 质粒介导，不被诱导，但可选择)和钝化酶。 对抗菌药物的作用靶位的修饰PBPs位点改变介导的耐药是细菌对-内酰胺抗生素耐药的另一重要机制。DNA螺旋酶是喹喏酮类的作用靶位点。,细胞外膜通透性降低膜孔蛋白转运通透性降低常涉及多种结构完全不同的抗生素之间交叉耐药。 主动外排耐药 代谢旁路耐药 细菌耐受,因此，基因突变和抗生素的选择是细菌耐药性发生的主要原因耐药基因自然突变率低，但抗生素可起选择试剂作用。 抗生素的选择压力与使用量、过度使用一种、预防性使用过多、单方使用比例过高以及抗生素管理不力有关。 通过染色体外遗传物质质粒介导的耐药性传播是临床间耐药性扩散的主要原因。,预防与治疗,不同种类感染防治原则有所不同： 外源性感染的预防应首先注重高标准的卫生条件，严格的消毒或无菌措施，并对病人进行适当隔离，以防止医院内的侵入。如感染已发生则可全身性应用针对性抗 生素。,原发性内源性感染的预防要点是早期应用全身性抗生素。 继发性内源性感染的预防应注重病人在住院期间的卫生条件及消毒隔离措施。应用选择性肠道灭菌（）是行之有效的方法。,ICU重症感染治疗策略,1）早期有效的经验性治疗（推理性治疗） 目的：提高成活率，减低耐药率。 2）病因性治疗目标性治疗 经验性治疗尽早转为目标性治疗。 3）阶段性换药策略性换药 减少三代，鼓励四代和酶抑制剂。,降阶梯治疗概念,De-Escalation Therapy是近年来提出的一种对于严重细菌感染新的治疗策略。包括两个阶段： 1）第一阶段使用最广谱的抗生素目的在于防止病情迅速恶化，避免产生耐药性，防止器官功能障碍，挽救生命，并缩短其住院天数。 2）第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。,中国7年耐药监测回顾,1994年2001年资料显示： 主要耐药菌 葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、绿脓假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。,葡萄球菌,主要耐药问题耐苯唑西林（MRS）， MRS在住院病人中分离率可达8092%。 MRS对喹喏酮类、氨基糖苷类、大环内脂类常不敏感，对全部-内酰胺类治疗不佳。 万古霉素：活性非常稳定（40年只1例耐药株）。 替考拉宁：有一定耐药率（2%MRSA），作为 目标用药选择。,肠球菌,与人类疾病有关的是粪肠球菌（80%）和屎肠球菌（20%）。 主要耐药问题是耐万古霉素的肠球菌（VRE，占0-8%）和高耐氨基糖苷类的高耐株（HLAR，占耐庆大菌株的60-80%）。 VRE 分为VanA、VanB、VanC1、VanC2、 VanD基因型， VanA耐药机制研究较为深入。,治疗 HLAR菌株感染如糖肽类敏感糖肽类 VRE菌株但非HLAR菌株-内酰胺类+氨基糖苷类， VanB替考拉宁？ 既是VRE菌株又为HLAR菌株新的用于革兰阳性耐药株的药物,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,是易产ESBLs（超广谱-内酰胺酶）的主要菌株。 在我国各地区和单位由于环境和压力不同，产酶率有差异且逐年增高，2001年分别为35.3%和32.7%。 由于产ESBLs菌常对青霉素类、头孢菌素和单酰胺类治疗不佳，使病死率升高。,CTX-M ESBLs是中国最主要的基因型（俞云松报道）。 杭州地区以CTX-M -9为主（占60.78%），北京地区以CTX-M-3为主。 控制三代头孢菌素使用可有效抑制ESBLs产生。 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对11种抗生素的敏感性见表。,ESBLs治疗 亚胺培南（首选） 头孢哌酮/舒巴坦（高剂量） 哌拉西林/他唑巴坦 氨基糖苷类 四代头孢部分敏感（CTX-M型）,阴沟肠杆菌,高产头孢菌素酶（AmpC）是其产生多重耐药的主要原因，也可产生质粒介导的ESBLs酶。 亚胺培南敏感性96-98%。 头孢吡肟76%。 头孢哌酮/舒巴坦62%、哌拉西林/他唑巴坦51%。 头孢三代耐药率40-60%。,非发酵革兰阴性杆菌,近年来非发酵革兰阴性杆菌在医院感染中呈上升趋势，由41.2%升至47.9%。 绿脓假单胞菌占46.9%（占全部革兰阴性杆菌的25.1%）。 不动杆菌占31%。 嗜麦芽窄食单胞菌占9.2%。,绿脓假单胞菌 绿脓假单胞菌对11种抗生素的敏感性均在下降。 按2001NPRS监测结果显示敏感药的顺序：阿米卡星（83%）、哌拉西林/他唑巴坦（81%）、头孢他啶（79%）、亚胺培南（75%）、头孢哌酮/舒巴坦（73%）、头孢吡肟（71%） 。,不动杆菌 不动杆菌对常用抗生素的耐药率居高不下。 7年中对其敏感性高于70%的抗生素只有亚胺培南（85-97%以上）和头孢哌酮/舒巴坦（88-69%）。 对头孢三代的敏感性均在5-55%不等。,嗜麦芽窄食单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌由于多种耐药机制使其对大部分常用抗生素耐药率极高，亚胺培南对其天然耐药（产生L1金属-内酰胺酶）。 敏感性最高的是替卡西林/棒酸（100%）、头孢哌酮/舒巴坦（87%）、头孢他啶（85.7%）。,要重视亚流行菌株的耐药问题,应引起注意的一些危险菌株有： 耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA）国内未报道，要积极有效预防，严格控制有诱导糖肽类耐药抗生素的应用。 洋葱伯克霍尔德菌头孢他啶（87%） 、头孢哌酮/舒巴坦（81%） 、亚胺培南（79%）、哌拉西林（66%）、环丙沙星（66%）、复方磺胺（54%）。,黄杆菌头孢哌酮/舒巴坦（85%）、环丙沙星（66%）、哌拉西林（62%）、亚胺培南