2019脑卒中规范化培训课件.脑出血.pptVIP

急性脑出血的诊断与治疗,1,衡阳市脑卒中医疗质量控制中心,1,院前处理,2,诊断与评估,3,脑出血的治疗,4,预防脑出血复发,脑出血的诊疗流程,2,症状突发，多在活动或情绪激动时发病,迅速识别、尽快送院,常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍和肢体瘫痪,症状常在数分至数小时内达到高峰,推荐意见： 对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I，D),一.院前处理,3,二.诊断与评估,1,3,4,病史与体征,影像学检查,疾病诊断与鉴别诊断,分型,1,2,3,4,4,5,实验室检查,4,6,4,7,诊断流程,总结,4,1.病史与体征,5,2.影像学检查,脑出血灶检查：,6,2.影像学检查,脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（DSA）、CTA、MRA、CTV、MRV、TCD等。,7, 血糖、肝肾功能和电解质；, 心电图和心肌缺血标志物；, 全血计数，包括血小板计数；, 凝血酶原时间(PT）/国际标准化比率(INR）和活化部分凝血活酶时间(APTT）；, 氧饱和度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则一般不需要做， 因为无血性脑脊液不能排除脑出血。,常规实验室检查 排除相关系统疾病 必要的专科检查 明确病因,3.实验室检查,8,急性起病；,局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍 ；,头颅或显示出血灶；,排除非血管性脑部病因。,4.疾病诊断,9,其他类型脑卒中；主要是病因的判断；,内科疾病中的中毒（包括药物中毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。除这些疾病固有的病史、体征和实验室检查结果外，头颅CT检查结果具有重要的鉴别诊断价值。,脑外伤后硬膜下出血；,4.鉴别诊断,10,5.按部位分型,脑干出血,脑干出血,小脑出血,丘脑出血 破入脑室,丘脑出血,基底节出血,脑室出血,11,5.分型,目前常用的脑出血分型包括按出血部位分型及按病因分型。部位分型使用很广，而病因分型尚未得到足够重视。,12,01 st,02 nd,03 th,04 th,是否脑卒中？,是否为脑出血？行脑CT或脑MRI明确诊断。,脑出血的严重程度？根据GCS或NIHSS量表评估。,脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。,6.诊断流程,脑出血诊断流程包括如下步骤：,13,小结,14,7.总结,15,包括内科治疗和外科治疗，大多数患者以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应症者，则应该进行外科治疗。,三、脑出血的治疗,16,三、脑出血的治疗,内科治疗,1,3,2,4,5,6,7,一般治疗,血压管理,血糖管理,体温管理,药物治疗,病因治疗,并发症的治疗,17,一般治疗,1.原则上就近治疗，避免长途搬运，尽量让患者安静卧床。,2.应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。,3.保持呼吸道通畅，维持营养和水、电解质平衡，加强护理。,4.降低体温 可降低脑代谢率，减少耗氧量，保护脑细胞，减少脑水肿。多采用物理降温，如冰帽、冰毯等。,1.一般治疗,18,5.原有高血压病史者,1.各种刺激导致短暂性、反应性血压升高：焦虑、紧张、白大衣效应等,2.脑卒中后颅内压升高,4.颅内压升高导致的高血压,血压升高原因,3.短暂性反应性高血压,2.血压管理,19,血压管理,应综合考虑脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I，C）,早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（ III，B）,在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测（I，C）,但患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考降压目标值（ III，C）,当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，可使用静脉降压药物降低血压,1,2,3,4,5,2.血压管理,20,3.血糖管理,血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范围内，应加强血糖监测并相应处理： （1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗； （2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。,21,2019/11/17,22,可编辑,体温管理,早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。,发病3d后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。,有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。,入院72h内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。,1,2,3,4,4.体温管理,23,氨基己酸和止血环酸：增加了迟发脑出血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善患者的预后。,rFVIIa（无论是否接受口服抗凝剂治疗）：对脑出血患者的益处尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。,药物治疗,1.止血治疗：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I，A）。,2.神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（II，C）。,5.药物治疗,24,病因治疗：,6.病因治疗,25,7.并发症治疗,1,3,颅内压增高,痫性发作,1,2,3,深静脉血栓形成（DVT） 和肺栓塞,26,颅内压增高 的处理,排除低血容量的情况，可通过将床头抬高，以增加颈静脉回流，降低颅内压。,1.抬高床头法,如脑出血患者出现严重脑积水（脑室扩大），且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可考虑行脑室引流，以挽救生命。,4.脑室引流,应给与甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I，C）。同时注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可以用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（II，B）。,3.脱水降低颅内压,除非患者出现明显的躁动或谵妄，否则不用镇痛剂和镇静剂，以免影响病情观察。 对需要气管插管或类似其他操作的患者，需要静脉应用镇静剂。 镇静剂应用逐渐加量，尽可能减少疼痛和减低颅内压，同时需监测患者临床状态。,2.镇痛和镇静,7.1 颅内压增高的处理,27,7.2 颅内压增高的处理,注意事项,2.肾上腺糖皮质激素抗脑水肿，降低颅内压作用缓慢，不主张常规使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者应慎用或禁用。,1.在脑出血活动期，一般起病后6h内，出血可能尚未停止，使用脱水剂应慎重。脑出血急性期使用甘露醇，对出血的脑组织无效，而是使正常脑组织脱水，脑体积变小，引起继发出血。,3.对严重脑水肿、颅内高压者，脱水治疗效果不好时，应进行手术减压。,28,1.有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I，A）,2.疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电监测（II，B）;如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（III，C）,4.脑卒中后2-3月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（IV，D）,3.不推荐预防性应用抗癫痫药物（II，B）,癫痫发作的处理,7.3 癫痫发作的处理,29,1.卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I，C）。如疑似患者，可以进行D-二聚体监测及多普勒超声检查（I，C）。,2.鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（ IV，D）。,3.可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（II，B）。,4. 对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（II，B）。,7.4 深静脉血栓形成和肺栓塞的防治,30,三、脑出血的治疗,1,3,脑实质出血外科治疗,脑室出血外科治疗,1,2,3,脑积水外科治疗,外科治疗,31,2、微创手术：具有减少手术创伤、缩短手术时间，局部麻醉操作降低麻醉风险等优势；研究对比证实微创治疗明显改善了脑出血患者发病14天时的神经功能和3月时的功能预后，不增加病死率。,1、开颅血肿清除术：传统开颅血肿清除，小骨窗显微镜下血肿清除；脑室镜下血肿清除,3、去骨瓣减压术：研究表明，去骨瓣减压术或可减少死亡率，但尚需大样本前瞻性队列研究评估其安全性及有效性,快速清除血肿 缓解颅内高压 解除机械压迫,优势,方 法,1.脑实质出血外科治疗,32,联合应用内镜内技术和内镜外技术,“内镜内”和“内镜外”技术示意图,33,“双内镜”和“镜中镜”技术,针对大血肿、特殊血肿采用的双内镜技术,34,内镜血肿清除,术后血肿清除率90%以上,术前,术后,35,1.脑实质出血的外科治疗,36,个人观点一,大血肿(50ml)导致严重颅高压甚至脑疝，即使缺乏高级别循证医学证据，开颅血肿清除；开颅血肿清除+去骨瓣减压治疗，在拯救生命方面的作用是肯定的；,37,个人观点二,中等量血肿（3050ml）且无难以控制的颅高压，尽管，外科手术的价值还有待临床随机对照研究进一步明确，但在微创穿刺血肿引流，能大大加快血肿的清除过程，从而减少一系列临床并发症；,38,SED DO EIUSMOD TEMPOR INCIDIDUNT,总结：目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用rtPA治疗方法的有效性有待进一步研究（II级推荐，B级证据）。,1、脑室引流/溶栓药物：脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能是无效的。研究者对脑室出血使用溶栓药物作为脑室插管的一种辅助手段。在这种治疗方案常规