阿片类镇痛药的滴定课件.ppt

讲者背景介绍：,胡晓桦 主任医师 1984年毕业于中山医学院医疗系 广西医科大学第一附属医院 肿瘤内科 主 任 中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会 委 员 中国抗癌协会临床肿瘤协作中心（CSCO）委 员 广西抗癌协会肿瘤化疗专业委员会 主任委员 广西肿瘤康复与姑息治疗专业委员会 主任委员 广西医师协会肿瘤药物治疗医师分会 会 长,广西医科大学第一附属医院 肿瘤内科 主 任：胡晓桦 副主任：刘汉峰,一病区 （病床:66） 主 任：胡晓桦 副主任：钟进才,二病区 (病床:70) 主 任：胡晓桦 副主任：马 劼,西院病区 (病床:51) 主 任：刘汉峰 副主任：蔡正文,广西医科大学第一附属医院肿瘤内科欢迎各位专家莅临指导,广西医科大学第一附属医院 肿瘤内科 胡晓桦,阿片类药物的剂量滴定,卫生部发布中国居民首要死因,城市前五位死因： 恶性肿瘤-癌症 脑血管病 心脏病 呼吸系统疾病 损伤 中毒,农村前五位死因: 脑血管病 恶性肿瘤-癌症 呼吸系统疾病 心脏病 损伤 中毒,我国的癌痛的现况：,癌痛是癌症患者最常见、最恐怖的症状 我国现有癌症患者约260万， 每年新发癌症患者160余万， 每天有100万以上的癌症疼痛者。 癌痛的患者中50为中至重度疼痛， 30为难以忍受的重度疼痛。,疼痛处理的现代观念：,疼痛是无益的； 人生“苦短”，应尽量的享受生活，何必去无谓的忍受“痛苦”？ 应该及时控制疼痛！ 免于疼痛是病人的权利。 疼痛控制是医务人员的义务和责任；是医德和医疗水平的评判指标，,肿瘤患者的生存与症状控制有关,晚期NSCLC标准抗肿瘤治疗加或不加早期减症治疗的OS比较,Jennifer S. Temel，NEJM,2010,363:733,疼痛处理的现代观念：,疼痛是无益的； 人生“苦短”，应尽量的享受生活，何必去无谓的忍受“痛苦”？ 应该及时控制疼痛！ 免于疼痛是病人的权利。 控制疼痛是医务人员的义务和责任；是医德和医疗水平的评判指标！,疼痛治疗的目标：,争取持续消除（控制）疼痛； 限制不良反应； 尽可能将社会、心理负担的降到最低； 最大限度的提高生活质量。,癌痛三阶梯药物止痛疗法,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度疼痛,中度,重度,世界卫生组织三阶梯治疗原则,按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,个体化给药,对镇痛药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,剂量滴定：,将止痛药剂量(包括按时给药与必要时给药的剂量)调整到既理想止痛，又无或低副反应的水平。,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握不同剂型治疗疼痛的解救量,阿片类药物的剂量滴定的对象,疼痛评分4的患者 未达到疼痛控制的目标,滴定的基石-全面诊断和评估,诊断：疼痛的部位、病程、原因、性质、程度、影响因素和治疗经历及效果等。 全面评估：,日均疼痛（总疼痛） 过去24小时最重的疼痛 过去24小时最轻的疼痛 是否有爆发痛及频数,阿片类药物的剂量滴定,一、应用短效阿片类药物的滴定 二、长效药物的滴定,一、应用短效阿片类药物的滴定 (一) 口服即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定,（一）应用短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片 1、未使用过阿片类药物患者的滴定 2、阿片类药物耐受患者的滴定,阿片类药物耐受的患者,阿片类药物耐受是指持续一周以上，每日至少口服60mg吗啡或30mg羟考酮或其他阿片类药物等效镇痛剂量者。,2019/11/15,23,可编辑,短效阿片类药物的滴定-口服即释阿片（NCCN）,*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 *阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者,剂量增加50-100%,初始24小时内按需给予当前有效剂量,如果23个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗,重复相同剂量,后续疼痛的处理和治疗,未使用 过阿片类药物的患者*,阿片类药物耐受的患者*,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药 60 分钟 后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,一、应用短效阿片类药物的滴定 (一) 口服即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定,肠外阿片类药物滴定的种类,静脉快速滴定 经皮下给药快速滴定 肌肉注射 PCA-病人自控镇痛泵,吗啡静脉快速滴定,适应症：急性、爆发性、剧烈疼痛 方法：吗啡2-5mg静脉入壶滴入、静脉PCA 评估：没变化或加重-加倍；50%-维持剂量 间隔时间：5-15分钟直至疼痛缓解 一般不用于癌痛初始患者 注意观察呼吸状况 提前准备拮抗药物：纳洛酮0.4mg+生理盐水20ml 按日剂量转换：口服吗啡（3）、芬太尼透皮贴剂（日剂量3/2),经皮下给药,适应症：癌痛较剧烈的患者、或疼痛不稳定的患者 吗啡注射剂5-10mg皮下注射；如果采用PCA泵吗啡2-5mg 经皮给药吗啡的剂量相当于0.8静脉注射剂量-临床在转换缓释剂时按静脉滴定 计算吗啡日剂量-换算成口服用药或芬太尼贴剂,肌肉注射途径给药,适应症：一般不作为主要的滴定方法，多用于疼痛加剧后的补救手段 方法：深部肌肉注射 按静脉给药方式换算 注意反复给药后，药物吸收不确切,PCA镇痛,适应症：所有患者，是阿片类药物滴定的可靠方法 方法：经皮给药、静脉给药 最小有效镇痛浓度的原则 病人根据自身感受到的疼痛程度控制给药间隔时间 总结每日给药量后，可以转换口服或芬太尼透皮贴剂,阿片类药物的剂量滴定,一、应用短效阿片类药物的滴定 (一) 口服即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定 二、长效药物的滴定,以缓释阿片药物为基础的滴定方法,直接启动口服缓控释阿片类药物 (吗啡或羟考酮) 和即释阿片类药物(prn) 关于这种方法的讨论： 每日用56次吗啡很麻烦，会降低患者的依从性。 简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。,Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998 Fincke et al.J Gen Intern Med 1998,奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定控制爆发痛更简单，实用，迅速。,盐酸羟考酮缓释片(奥施康定)滴定的方法,盐酸羟考酮缓释片作为滴定起始药物,给予10-15mg口服即释吗啡 (第二轮剂量增加50%-100%),2-4小时后再评估,给予5-10mg口服即释吗啡(第二轮开始重复相同剂量),未使用 阿片类药物的患者,阿片类药物耐受的患者,初始剂量,计算前24小时所需总量，转换为等效的盐酸羟考酮缓释片，给予总量的50%,口服盐酸羟考酮缓释片10-20mg,给药 60分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分46分,疼痛评分降至03,徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5,12个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗,后续疼痛的处理和治疗,后续剂量,初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90%的患者仅需12轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）,爆发痛的治疗,爆发痛：持续的镇痛方案中未被控制的偶 发疼痛 应给予短效阿片药物治疗 爆发痛解救药剂量 24小时总剂量的10%-15% 解救药的最佳给药时间为起效峰时间 药物选择：常用口服吗啡,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,吗啡 口服：非口服方式给药=3:1 吗啡控释片：奥施康定=1.52:1 芬太尼贴剂：吗啡控释片：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,吗啡的半衰期是3.54小时 口服60分钟时评估 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 解救量（全天总量1