前后稀释.doc

关于前后稀释的问题阅读：7612009-10-14 01:31标签：杂谈原理-血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的血流仅有200300ml/min（只占肾血流量的1/61/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%45%被滤过，滤过率达到6090ml/min（约为肾小球滤过率的1/23/4）。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。临床上根据病人情况两种选择都有，一般多采用后稀释。前稀释法-置换液在滤器前输入，其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。但由于清除率低，要大量置换液（5070L/次）。目前少使用。后稀释法-置换液在滤器后输入，减少了置换液用量（2030L/次），提高了清除率。目前普遍采用此法。后稀释血液滤过的模式是“先超（脱水）后补”，必然引起滤器空心纤维的血液浓缩，但要注意一些细节，临床上还是很少发生管路凝血的。（1）注意跨膜压：建议治疗起始时的 TMP 不超过150mmHg，如起始TMP超过150mmHg或治疗时TMP不断快速上升，应考虑减少总置换液量。当治疗结束时，最理想的 TMP 也不应超过350mmHg。（2）计算好置换液量：治疗总置换液量 = 病人血流速率 x 30% x 60min/hr x 治疗时间 病人超滤量(例如：200ml/min x 30% x 60min/hr x 4hrs 2400ml = 12000ml 或 12liters 总置换液量)。此处30%是国外的经验，根据以上原理中的35%-45%推导出来，如果TMP很理想，可以追加到最高35%-40%，如要考虑滤器的复用，最好不超过35%。粗略地计算，我们常用的后稀释置换液量也就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一。（3）血液滤过开始不要超滤。也就是患者刚上机血液流速还没有达到设定值（如250ml/min）时候，空心纤维膜孔全开放，跨膜压变化小，不能真实的反应情况，此时超滤置换容易引起凝血。前稀释置换液量不受病人血流速的影响，没有中空纤维血液过度浓縮的问题。而限制置换液量的主要是高通量血液滤过器膜材的通透性，故一般可以 5 L/h开始，然后严密的注意跨膜压的变化，建议治疗开始时TMP也不要超过150mmHg。如果治疗开始TMP没有超过100mmHg，可以考虑逐渐增加总置换量以提高治疗效果。碳酸氢钠泵入速度与置换液及透析液速度阅读：8202009-10-14 01:13标签：杂谈碳酸氢钠泵入速度是与置换液及透析液速度相对应的，CVVH时，如果置换液流速2500ml/h，碳酸氢钠滴速160ml/h即可；改为CVVHD的话，应该将置换液与透析液每小时总量相加后乘以125再除以2000，就是碳酸氢钠的滴速。不知道我有没有表述清楚。只要记住，置换液及透析液与碳酸氢钠单位时间用量的比值是2000ml：125ml。治疗1小时后可化验血气及电解质浓度再调整。治疗过程中应每4小时监测，稳定后适当延长监测间歇。限制滤过分数阅读：2042009-10-14 01:24标签：杂谈限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中的Hct。Hct在40%以下是可以接受的。那么推算，一般情况下认为滤过分数超过30%则会明显出现滤器凝血，是因为：在后稀释情况下，如果病人Hct为30%，滤过分数为30%，则有滤器中血浆成分被浓缩了30%，就是说滤器中血浆成分减少了30%.而病人Hct为30%，血浆为70%。所以血浆的减少了血液的70%*30%=21%。所以滤器中的Hct=30%/1-21%=38%，这与推荐值相符。由此可以看出限制滤过分数的目的是通过控制滤器中的Hct来实现防止由于血液过度粘稠而导致凝血。而这个概念的提出是针对后稀释而言。所以对于前稀释的治疗中，应该关注的是滤器中的Hct。对于前稀释的治疗中，通过增加置换液稀释了血液来确保Hct低于40%，而对于100%前稀释治疗而言，如果不设置脱水量，那么滤器中的Hct不可能高于病人的Hct，去计算滤过分数也就失去了本来的意义。所以计算滤过分数应该是看血液被浓缩了多少，需要关注的是滤器中的Hct。CRRT关键技术阅读：3122009-10-14 01:45标签：杂谈CRRT关键技术1 血管通路的建立 可选择股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，短时间使用优先考虑股静脉（安全），其次颈内静脉。 穿刺时注意比临的解剖结构，尤其注意摸清楚动脉走形，循其旁进针。 一定注意保持双侧腔的血流通畅度，以免影响血流量，必要时可试着转动置管或稍微向外拔出，以获取最佳血流。2 管路连接和预冲 程序：物品和液体的准备 连接管路 安装管路 预冲管路 （管路的肝素化、闭路循环、管路冲洗） 检查血滤通路 连接管路 转机 液体及肝素准备：预冲液：根据医嘱分 肝素预冲 0.9%NS 2000ml+肝素钠12500u （1支）无肝素预冲 0.9%NS 2000ml+肝素钠6250u （半量）必要时 0.9%NS 2000ml+肝素钠3125u （1/4量）冲洗液 0.9%NS 3000ml 安装管路：开机自检 安装动脉管路 安装静脉管路 安装血滤器 安装置换液及废液管 管路安装完毕 （注意前后置换） 管路预冲：预冲血液侧（肝素盐水) 血液侧闭路循环（肝素盐水) 管路冲洗（生理盐水）预冲置换液侧（生理盐水）预冲废液侧（生理盐水） 闭路循环：使用静脉三通将血滤管路的动脉端与静脉端相通。将血泵流速调300ml/min。意义：检查管路的顺应性。检查血滤器的中空纤维有无损坏。使血滤器的中空纤维充分肝素化。 管路冲洗：0.9%生理盐水3000ml彻底冲洗动、静脉路和血滤器。注：管路冲洗2000ml后，余1000ml用于置换液和废液侧预冲。3 置换液配方： 使用朝阳医院基础配方：0.9%NS 2000ml注射用水 1000ml10%GluCa 20ml A液25%MgSO4 2ml10Kcl 10ml5%NaHCO3 250ml B液注：A液和B液分离，B液另管匀速泵入，80200ml/h 钾的调节：钾（10%KCL ml ） 置换液钾浓度（ mmol/L ）6 1.898 2.5310 3.1412 3.7914 4.4216 5.05 Na的调节高钠：缓慢降，下降速度0.5-0.7 mmol/L.H,每日下降不超过原钠值的10%.下降过快,水向细胞内移动,脑水肿；低钠:降低置换液钠浓度,以免血钠升高过快。对于内环境明显紊乱的病人宜每2h查一次电解质和血气、凝血，相对稳定后可46小时查一次，以调整配方及肝素、碱的速度。4 抗凝： 分正常肝素抗凝和无肝素抗凝2种。 管路肝素预冲方法见上。 转机开始时给予5-10u/kg的负荷量。 转机2小时后测APTT或ACT，观察变化趋势，必要时使用肝素泵入抗凝。 肝素配制方法：0.9%NS 250ml肝素 1支，浓度为25u/ml。初始速度为600800u/h。（3-12单位/公斤/小时） 控制APTT 5070秒，ACT为200250秒。5 液体平衡和记录 所记录的入量应包括所进食物,饮水量,晶体量,胶体量,鼻饲量等，出量应包括尿量,出血量,引流量,呕吐量,大便,出汗等。 CRRT主要由护士进行操作，为了使医生全面了解病人的治疗过程我们必须将记录单记录得完整、清晰！ 穿刺结束后应记录结束时间及穿刺部位皮肤的状况，如有无红肿、有无硬结、有无皮下血肿等。 血滤记录单由血滤护士负责记录，重症病人监护记录单由责任护士和血滤护士共同记录。血滤治疗记录单的记录全部由血滤护士负责，所有记录的内容应全部与血滤有关。 血滤单记录的内容包括：患者的姓名、床号、病历号、诊断、时间、生命体征；肝素泵入量、碳酸氢钠泵入量；静脉压、跨膜压、血流速、置换液量；APTT值、单位时间入量、单位时间出量滤器使用时间和备注等。 记录单上的单位时间入量就是记录在这个时间段内的入量，只记录和血滤有关的入量包括肝素、碳酸氢钠和回血用盐水量。(只有回血时才记录此量) （不包括患者的输液量）单位时间出量只记录和血滤有关的出量包括肝素、碳酸氢钠和脱水量。（不包括患者的自主尿量、引流液量、呕吐量等） 入量、出量、差额量和滤器使用时间均为累计量并每四小时进行一次小结。每24小时总结完后，重新开始记录。每日6PM进行12小时小结，6AM进行24小时总结（总滤入量、总滤出量、差额量） 由于血液从体内引到体外势必会引起血压下降、体温下降，因此责任护士每30分钟要监测体温变化，每15分钟监测血压变化避免因低体温、低血压造成不良后果 重症病人监护记录单必须记录：开始的时间、穿刺部位的情况、置换液配方、血流速、肝素量、碳酸氢钠量、平衡类型、血滤机型号、是否加温及加温档位、每小时置换液量等。责任护士每天6PM进行12小时小结，6AM进行24小时总结，责任护士做的总结是除去血滤之外的所有的出入量总结，并计算出24小时差额量，血滤护士在其下方总结出12小时和24小时血滤出入量并计算出24小时的差额量，再和责任护士计算出的差额量算出24小时的总差额量CRRT治疗时为何提高置换液量可以提高清除率？阅读：5842009-10-14 01:02标签：杂谈CRRT的清除率是跟據水溶性离/份子的大小、電荷等來區分的，在慢性血液透析治療的經驗對腎替代治療所能清除的水溶性物質和清除率一般都以分子大小作為通用指標，如小离/份子(0 - 200 dalton)、中份子(200 - 5000 dalton)和大份子(5000 - 濾器半透膜的孔徑中線約 30000 - 40000 dalton)。小离/份子可透過血液透析治療的彌散作用(半透膜兩側的濃度梯度)、血液濾過治療的對流作用(溶液拖拉作用)和血液濾過時所用置換液電解質調配來達到，小离/份子的調節或清除最有效和快的方法是用血液透析治療的彌散作用。置換液跟據病人的狀況來調配，透過置換液和病人體液交換的效果次之(後稀比前稀的效率高)。對流的溶液拖拉作用最緩慢。故對於小离/份子的清除率和置換液流速(或每小時/天置換量)關系不大但，中大份子的清除主要是依靠對流作用來實行(血液濾過治療)，所以提高置換液量可以增加中大份子的清除。在這方面的研究中，最近這幾年 (2000-2005)國內外的重點都放SIRS，對於炎症介質如IL-1、IL-6、TNFa、TNFb等的清除十分受重視，其目的是希望把相關的炎症瀑布阻斷，進而阻斷免疫麻痺。而這些炎症介質大部份都是中大份子，增加置換液量=增加對流=提高清除。對於有些份子量還大於高通半透膜孔徑的炎症介質如TNFa(MW55000-65000)，則需要靠膜材的吸附能力，但就算膜對這些大份子有吸附能力，還是需先要把這些大份子利用對流溶液拖拉使他們盡量接近膜的表面，才可以有效讓膜把他們吸附，所以還是需要提高置換液量來增加對流作用。p.s. 當一種帶有不同小中大份子的溶液在一根很細的管子內流動，這些份子會跟據自已的質量在管子中心向管內壁分佈擴散，靠中心的是質量比較大的份子，而流速也會比效慢。靠管壁的是質量少如水或電解質等，而流速比較快。這是細管中的物理流體力學。所以要把在管中心的大質量