产科急性心衰的诊断和抢救.doc

产科急性心衰的诊断和抢救林建华，黄滔滔作者单位:上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科摘要:妊娠合并急性心衰是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一。急性心衰病情发展快且凶险，以突发极度呼吸困难，口唇紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰为主要表现的急性左心衰多见，急性右心衰表现为低血压状态和心源性休克。去除病因和诱因以及强心、利尿、扩血管是主要的抢救手段，根据孕周及母儿情况适时终止妊娠。关键词:妊娠；急性心衰Abstracts:Characterizedbyrapiddeteriorationandhighjeopardy，acuteheartfailureinpregnancyisoneofthedominantreasonsresultinginmaternal，fetalandneonataldeath.Mainclinicalmanifestationsofacuteleftheartfailureareacuteseveredyspnea，cy-anosis，cough，andcoughwithpinkfrothysputum.Mainclinicalmanifestationsofacuterightheartfailurearelow-pressurestatusandcardiacshock.Pri-maryurgenttherapiesofacuteheartfailureareremo-vingetiologiesandprecipitatingfactors，medications(includingdigoxin，diureticandvasodilator)，andterminationofpregnancyaccordingtogestationalweeksandmaternalandfetalconditions.Keywords:pregnancy；acuteheartfailure妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的重要原因之一，高居孕产妇死亡原因第二位，其疾病发生率达1%6%，死亡率为0.5%1.0%，而心脏病孕产妇的致死原因多为急性心衰，病情发展快且凶险，母婴死亡率高，应引起产科临床医师的高度重视。2005年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology，ESC)首次颁布了急性心力衰竭(简称心衰)的防治指南1，随后发表的美国心脏协会(AmericanHeartAssociation，AHA)/美国心脏病学会(AmericanCollegeofCardiology，ACC)心衰指南中也包含了急性心衰的内容(2008年、2009年)2。1急性心衰的定义和分类心衰的定义是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或(和)舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征，临床上可出现肺及体循环淤血的症状及体征，而急性心衰是指突发的心衰症状和(或)体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况。急性心力衰竭可发生在原有心脏病的基础上，如先天性心脏病、心瓣膜病、心肌病等或作为第一症状首次发作如高血压、应用抑制心脏的药物或不恰当过多补液等所致。急性心衰临床分类没有统一的标准，以往多根据病因分类。AHA指南将急性心衰按起病的形式分为3类:(1)代偿期慢性心衰的突然恶化；(2)新发的急性心衰；(3)晚期心衰(顽固性心衰)伴心功能进行性恶化。ESC将急性心衰按其临床特征进行分类，共分为6类:(1)失代偿性心衰(新发或慢性心衰失代偿)。(2)高血压型急性心衰。(3)肺水肿(X-线证实)。(4)心源性休克。(5)高心排量心衰。(6)右心衰3。ESC还将心衰按前后负荷改变及累计的左右心室分类，分别为左或右前向心衰、左或右的后向心衰以及两者共存的心衰。这一分类类似于我们通常的左心衰、右心衰和全心衰。2产科急性心衰的主要病因2.1急性的机械性阻塞引起心脏阻力负荷加重，排血受阻，如严重的瓣膜狭窄(二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄)、心室流出道梗阻(梗阻性肥厚性心肌病)等。2.2急性弥漫性心肌损害引起心肌收缩无力，如急性病毒性心肌炎，围产期心肌病等。2.3急性的心脏容量负荷加重如主动脉窦动脉瘤破裂入心腔，以及静脉输血，输入含钠液体过快或过多、输入胶体过多而未配合应用利尿剂等。2.4急性的心室舒张受限制如急性大量心包积液或积血、快速的异位心律等。2.5严重的心律失常如严重的室性心律失常、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著减少。3产科急性心衰的诱因3.1妊娠本身就是一个最明显的诱因妊娠、分娩和产褥期的血液动力学改变，如血容量增加、心排出量增加、心率增加、心肌耗氧量增加，子宫增大，膈肌上升，心脏向左移位，大血管扭曲，右心室压力增加；分娩期子宫收缩，回心血量增加，使心排出量、动脉压和中心静脉压增加；产后胎盘血循环中断，潴留于组织间水分的回流，体循环量的增加等因素均加重了心脏负担。心脏病孕产妇心脏代偿能力降低，往往不能承受这些变化而失代偿发生严重心衰。3.2合并贫血和低蛋白血症更加重心脏负担和心肌缺氧，低营养状态，耐受力差，更容易发生心衰。3.3呼吸道感染因肺循环阻力增加，也可诱发心衰发生。心衰的早期症状与呼吸道感染相似，应加以鉴别，尤其夜间的呛咳，常易误诊为上呼吸道感染，实为心衰的早期表现，应引起高度重视。3.4不恰当的治疗因低蛋白血症，大量蛋白尿，贫血等，临床上常补充白蛋白、输血等处理，胶体成分导致血容量增加，心脏负担加重而诱发心衰。子痫-子痫前期治疗时补液过多过快，如应用硫酸镁解痉治疗，每日剂量可达20g左右，用药同时则大量液体进入体内，为防止抽搐，一般静脉推注或快速静脉滴注，这就导致短期内血容量增加，加重心脏负荷，导致心衰发生。3.5其他产科合并症和并发症如双胎、巨大儿、羊水过多、慢性高血压、甲亢等也可诱发心衰。4妊娠期急性心衰的诊断无症状性心力衰竭只有靠血流动力学监测来证实，常被临床漏诊。我们通常所称的心力衰竭即有症状的临床型心力衰竭。4.1急性心衰临床表现以急性肺水肿为主的急性左心衰多见，常为突然发病，患者极度呼吸困难，被迫端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、呼吸频速、阵阵咳嗽，并咳出白色或粉红色泡沫痰，有时痰量甚多，可从口腔和鼻腔涌出。体检除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性啰音，重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。血压开始可正常或升高，但病情继续加重时，血压下降、脉搏细弱，最后出现神志模糊，甚至昏迷，可因休克或窒息而死亡。急性右心衰竭的主要临床表现动脉系统低灌注征象，如低血压状态及心动过速；心源性休克，四肢湿冷、冷汗、神志恍惚、烦躁不安或反应迟钝。出现急性右心室扩张征象，如功能性三尖瓣关闭不全，胸骨左缘34肋间收缩期杂音，右心衰竭控制后此杂音可明显减弱或消失。右心室收缩时血液反流至右心房，出现正性颈静脉搏动及收缩晚期肝脏扩张性搏动。外周静脉淤血征象，如颈静脉怒张，肝压痛，肝-颈静脉反流阳性；Kussmaul征阳性:吸气时颈静脉怒张更明显；急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛；发绀:属血液淤滞引起的周围性发绀。4.2辅助检查4.2.1心电图和24h动态心电图心电图可提供许多重要信息，包括心率，心脏节律，传导以及某些病因如心肌缺血性改变，ST段抬高或非ST段抬高性心肌梗死等。还可检测出心肌肥大，心房或心室扩大，各种房性或室性心律失常4。急性心衰心电图可表现心率120次/min，ST段压低或有左心室肥大等。4.2.2心彩超心彩超在评估心房心室大小、心室功能、瓣膜结构、心脏壁的运动和血流量的异常中具有重大价值。可监测急性心衰时的心室收缩/舒张功能，测定左室射血分数。心彩超为无创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化5。4.2.3胸片可显示肺淤血的程度和肺水肿。肺淤血可表现为肺静脉扩张，肺门阴影扩大且模糊，肺野模糊，肺纹理增强，两肺上野静脉影显著，下野血管变细，呈血液再分配现象。肺水肿可显示肺门影增大，可成蝴蝶状改变。还可显示心房心室扩大。但2010年加拿大指南提议妊娠期间尽量避免胸片检查，除非病情十分需要，要注意铅裙保护腹部6。4.2.4心衰标志物目前临床上常用的心衰标志物为B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide，BNP)和B型利钠肽原(proB-typenatriureticpeptide，proBNP)。BNP是心脏分泌的一种多肽，当心脏容量负荷或者压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大时，心脏合成和分泌BNP，使血中BNP/proBNP浓度增高7。其浓度增高已成为公认诊断心衰的指标，在孕产妇中其诊断标准还没有深入研究6，故临床上参考正常人群的标准评估孕产妇心衰情况。若BNP100ng/L或proBNP400ng/L或proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%8。4.2.5生化指标包括血常规，血生化，肝肾功能，动脉血气，心肌酶谱，肌钙蛋白等的检查。急性心力衰竭孕产妇常合并低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换，动脉血气可监测动脉氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度及酸碱度，以评价氧含量和肺通气功能。心肌酶谱和肌钙蛋白的检测则可以评价心肌损害和坏死的程度。5妊娠合并急性心衰的抢救妊娠期急性心衰的治疗原则和未孕者基本相同，在兼顾胎儿宫内安危的基础上减轻心脏负担，积极治疗诱发心衰的因素，如感染，心律不齐，高血压等；提高心脏的代偿能力，增强心肌收缩功能；减少体液，避免过多的水钠潴留，控制细胞外液之扩张；适时终止妊娠。5.1一般抢救措施(1)体位:孕产妇一旦出现急性肺水肿症状如咳嗽、咳血痰、端坐呼吸，肺底闻及湿啰音时，应取半卧位或者端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。(2)吸氧:充足的氧气运送到组织对防止组织缺氧及多器官衰竭时很重要的，应尽早采用，使孕产妇的血氧饱和度(SPO2)维持在95%。可采用不同的吸氧方式:如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量给氧68L/min的鼻导管吸氧。面罩吸氧适用于伴有呼吸性碱中毒的孕产妇。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。(3)四肢交换加压:四肢轮流绑扎止血带，同一时间绑扎三肢，每隔1520min轮流放松一肢。此法可降低前负荷，减轻肺水肿和肺淤血。5.2生命体征监测孕产妇发生急性心衰，应立即予以心电监护，有条件者应加强动态的心电监护，包括血压，脉搏，呼吸，心电图，血氧饱和度等。至少开放两根静脉通道，对于肺水肿或心源性休克的孕产妇采用有创血流动力学监测，包括颈内静脉插管监测中心静脉压的变化；床边漂浮导管监测肺动脉压力(pulmonaryarterialpressure，PAP)，肺动脉楔压(pulmonaryarterialwedgepressure，PCWP)；外周动脉插管监测动脉血压，抽取动脉血气标本9。同时给予宫内胎儿胎心，胎动监护以反映胎儿在宫内情况。5.3急性心衰的药物治疗(1)强心剂:主要应用洋地黄制剂，此类药物能增加心肌收缩力和心搏出量，排除心室内残余血液，降低心室舒张末期压力，还可降低心率，使心肌的舒张期延长，心室的无效搏动也随之减少。急性心衰发病急骤，常选用快速作用型，首选西地兰0.20.4mg缓慢静脉注射，必要时，24h后可再用0.2mg，24h总量可用至1.21.6mg8。洋地黄制剂可通过胎盘，对胎儿无明显致畸作用，若孕妇用药过量可使胎儿中毒，故应密切监测胎儿在宫内的情况。洋地黄还可增加子宫收缩力，故临产后应注意观察产程。洋地黄在乳汁中含量低，若用药期间哺乳不至于造成新生儿洋地黄中毒。当急性心衰伴有低血压，器官灌注不足及肺水肿不能缓解时、出现低钾血症，或需较长时间应用正性肌力药物，可选用米力农、多巴胺及多巴酚丁胺静脉点滴6。(2)利尿剂:适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。可排除体内潴留的液体，降低心室舒张末期容量，有助于改善心肌功能。妊娠合并急性心衰利尿剂首选呋塞米(速尿)，先静脉注射2040mg，可重复使用，总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg8。呋塞米对胎儿无明显致畸作用，应用时注意电解质平衡及血压的稳定。对于使用呋塞米效果不明显及容量负荷过重的心衰孕产妇，可加用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，2550mg，每日2次。该药对胎儿无致畸作用，但有报道孕晚期长期使用，新生儿出生后可有血小板减少表现。醛固酮拮抗剂例如螺内酯因其可能对胎儿有致畸作用，在2010年加拿大心衰指南中不推荐使用于孕产妇。(3)扩血管剂:扩血管药物可用于急性心衰的早期，可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。当孕妇发生充血性心力衰竭及高血压时适宜应用扩血管药物，使用时应防止血压降得过低而影响胎盘灌注量。临床上常用的扩血管药物为硝酸酯类:硝酸甘油主要降低心脏前负荷，减轻肺水肿，起始剂量510g/min，每510min递增510g/min，最大剂量100200g/min。或者舌下含服0.30.6mg/次。使用过程中注意经常测量血压，防止血压过低。(4)抗生素:原有风心病孕产妇，为预防感染性心内膜炎，或者存在感染而诱发心衰时，应使用较大剂量抗生素，可选用广谱类抗生素，青霉素，头孢类对胎儿基本无影响，为孕妇首选。预防用药从临产开始用至产后1周。(5)其他:妊娠期高血压引发的急性心衰应配合给予硫酸镁静滴，急性右心衰竭伴有心源性休克的孕产妇，在检测中心静脉压的基础上，可给予血浆，低分子右旋糖酐扩容治疗。呼吸困难明显者，可给予氨茶碱解除支气管痉挛，降低肺动脉和左房压力。5.4产科处理(1)分娩方式的选择:妊娠合并急性心衰经积极治疗，孕龄不足35周者，心功能好转者可严密监测下继续妊娠，并及时促胎肺成熟。孕龄大于35周者，控制心衰症状后2448h内应终止妊娠，根据具体病情选择分娩方式，目前多数学者认为剖宫产术是妊娠合并心衰的最佳分娩方式，剖宫产一方面可迅速取出胎儿使之脱离不良环境，另一方面可迅速减轻严重病情对母体的威胁，有利于母体恢复健康。手术前要请麻醉科医生会诊，术前或术中颈静脉插管便于中心静脉压的监测；硬膜外麻醉是各种麻醉中血液动力学改变最小的，且有扩张肢体血管，减少回心血流量的作用，可缓冲胎儿娩出后子宫收缩，大量血液回心对心脏的负荷，为首选麻醉方法，但如果已合并发生呼吸衰竭，建议全身麻醉。术前须完善必要的辅助检查，如血气分析、血电解质、凝血酶原和纤维蛋白原等；选择有经验的医生主刀，尽量减少手术中的出血、创伤和并发症；术后迁入ICU，心电监护，记录每日出入量，控制补液速度(80mL/h)和每日补液量(心衰者1000mL)；预防性使用抗生素10d左右。若发生急性心衰时，孕产妇已临产且处于产程活跃期，在控制心衰的同时处理产程，心电监护，一旦宫口开全，可借助产钳等立即结束分娩，避免产妇用力；胎儿娩出后腹部放压沙袋防止腹压骤降；同样要注意控制补液量和速度，预防感染。如为严重心衰，经内科各种措施均未能奏效，若继续发展将危及母儿生命时，无论孕周大小，应边控制心衰边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救母亲生命。(2)宫缩剂的选择:目前临床上常用的宫缩剂有缩宫素、前列腺素及麦角新碱。麦角新碱可增加周围血管的阻力，故不用于合并心衰的孕产妇中。妊娠合并心衰患者胎儿娩出后，应双手按摩子宫促进子宫收缩，必要时选用缩宫素和前列腺素制剂。一般来说，低浓度的缩宫素(0.5%1.0%)不引起循环变化。前列腺素可直接注射于宫壁，防止产后出血，作用持久，效果可靠。5.5急性心衰的外科处理2005欧洲心脏病学会指出以下心脏疾病并发急性心衰需进行外科手术治疗:多枝病变的缺血性心脏病患者合并急性心肌梗死后心源性休克；梗死后室间隔穿孔；心室游离壁破裂；心脏瓣膜疾病患者的急性失代偿；人工瓣失效或血栓；主动脉夹层或主动脉夹层破裂到心包腔；由乳头肌断裂引起的二尖瓣反流；由主动脉夹层引起的急性主动脉反流；Valsava窦瘤破裂；慢性心肌急性失代偿需要机械辅助装置1。孕产妇合并以上情况时，也可以按此标准进行外科手术，抢救孕产妇的生命，但如果是剖宫产2448h内急诊心脏手术，要注意肝素化问题，可能增加产后出血的发生率。妊娠合并急性心衰是孕产妇死亡的主要、常见原因，快速诊断、及时抢救、正确用药、适时终止妊娠及选择合适分娩方式是减少孕产妇死亡的关键。参考文献1NieminerMS，BohmM，CowieMR，etal.ExecutivesummaryoftheguidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteHeartFailureoftheEuropeanSocietyofCardiologyJ.EurHeartJ，2005，26(4):384-416.2JessupM，AbrahamWT，CaseyDE，etal.2009focusedupdate:ACCF/AHAGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofHeartFailureinAdults:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines:developedincollaborationwiththeInternationalSocietyforHeartandLungTransplantationJ.Circulation，2009，119:1977-2016.3SwedbergK，ClelandJ，DargieH.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailure:executivesummary(update2005)J.RevEspCardiol，2005，58:1062-1092.4vanMookWN，PeetersL.Severecardiacdiseaseinpregnancy，partI:hemodynamicchangesandcomplaintsduringpregnancy，andgeneralmanagementofcardiacdiseaseinpregnancyJ.CurrOpinCritCare，2005，11:430-434.5KralJ.TheroleofechocardiographyincardiovasculardiseasesassessmentduringpregnancyJ.CasLekCesk，2009，148:374-378.6HowlettJG，McKelvieRS，CostiganJ，etal.The2010CanadianCa