公卫接诊记录表1.doc

接诊记录表姓名 编号 -就诊者的主观资料： 高血压病史，服用卡托普利片 25mg/次 3次/日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压控制情况。年度健康体检。就诊者的客观资料： 查体 T36.2 P68次/分 R18次/分 BP131/75mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-） 辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空腹血糖5.8mmol/l,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。评估： 1、血压控制满意 2、血脂偏高 3、中医体质辨识：血瘀质处置计划： 1、诊断计划：定期复查血脂 2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健 3、健康指导： 血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录。 低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。 适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打120急救。建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持乐观心态，避免情绪激动；按摩穴位保健，选穴：期门、血海。定期随访，预约下次体检时间：2016年5月 医生签字： 接诊日期：2015 年 5 月 5 日接诊记录表姓名 编号 -就诊者的主观资料：高血压病6年，2015年3月10日来卫生院门诊就诊医生给予牛黄降压片口服 1次/日 2片/次，自行停药一周，今早出头晕眼花，睡眠欠佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压情况。年度健康体检。就诊者的客观资料：查体 T36.7 P65次/分 R18次/分 BP169/100mmHg 身高140cm 体重44Kg BMI22.45Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-） 辅助检查：血、肝功、肾功未见明显异常，尿常规示：白细胞+1 隐血+- 空腹血糖6.13mmol/l;心电图示：左心室肥大、ST-T改变。中医体质辨识：气虚、阴虚评估：1、血压控制不满意; 2、尿常规异常;白细胞+1.隐血+- 3、心电图异常;左心室肥大、ST-T改变 4、中医体质辨识：气虚、阴虚处置计划： 1、诊断计划：定期复查心电图、 一周后复查尿常规、监测血压 2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健 3、健康指导： 1 血压控制不满意，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录，血压控制140/90mmHg以下，两周后随诊，血压控制满意后每周自行测血压一次，如有不适及时到医院就诊。2注意休息，多喝水，多吃新鲜蔬菜水果，一周后复查尿常规。3低盐低脂低胆固醇饮食（盐6g,油25g)，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。4适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打120急救。5建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗6中医保健：宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神,不宜多食生冷苦寒、辛辣燥热的食物，宜选用甘凉滋润的食物，如鸭肉、猪瘦肉、百合、黑芝麻等；按摩穴位保健，选穴：气海、关元、太溪、三阴交。7定期随访，预约下次体检时间：2016年5月 医生签字： 接诊日期：2015 年 5 月 5 日接诊记录表姓名 编号 -就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日接诊记录表姓名 编号 -就诊者的主观资料：高血压病5年，遵医口服硝苯平缓释片 20mg/次 1次/日，近几日自感头晕、手脚麻木，睡眠欠佳，二便正常，一个月来没有户外活动， 测血压，了解血压情况。年度健康体检。就诊者的客观资料：查体 T36.2 P60次/分 R18次/分 BP154/86mmHg 身高154cm 体重71Kg BMI29.94Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-） 辅助检查：尿常规、肝功、肾功未见明显异常，血常规示：WBC12.1*109/l 中性粒细胞9.8*109/l,空腹血糖6.08mmol/l;心电图正常。中医体质辨识：痰湿质评估：1、血压控制不满意; 2、血常规示：WBC12.1*109/l 中性粒细胞9.8*109/l 3、肥胖 4、中医体质辨识：痰湿质处置计划：1、诊断计划：一周后复查血常规、监测血压2、治疗计划：适当运动，减体重、调整用药、中医保健3、健康指导：1 血压控制不满意，调整用药（硝本地平缓释片 2次/日 20mg/次），不要突然停药或自行减量。切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录，血压控制140/90mmHg以下，两周后随诊，血压控制满意后每周自行测血压一次，如有不适及时到医院就诊。2血常规异常，无特殊临床症状，注意休息，多喝水，多吃新鲜蔬菜水果，一周后复查血常规。3低盐低脂低胆固醇饮食（盐6g,油25g)，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。4坚持光照和有氧运动（如快步走、慢跑、跳舞）运动适度，每日1-2次，每次30-60分钟，减体重，三个月内减2公斤。5适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打120急救。6建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗7中医保健：宜保持乐观