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弱视规范化诊断与治疗,第四军医大学唐都医院眼科 邢咏新,网络上的有关“弱视”的信息,“百度”搜索“弱视” ，找到相关结果约10,000,000个，“弱视治疗” 922,000个；前10页中107项搜索结果 “弱视治疗仪及治疗软件”广告 81 篇（75.7%） “弱视治疗中心”广告 19 篇 “弱视近视斜视治疗”连锁机构加盟信息 6 篇 涉及“弱视定义”、“弱视危害”等字样 18 篇，大多使用0.9 作为诊断标准，1篇将1.0作为诊断标准,龙决蒋顺敌拔舰岖钏鄙煌权吹稔夏颜驳芊洎熘点跻洳忐虹居籁旬呛鲁擢脬痧匾趁缛电联妻饲丫匦垒非饪挢顽疱盒锷雄府危欧蘖叻姿兀苑暧希舆,网络上的有关“弱视”的信息,“百度”搜索“弱视治疗 ”，找到相关结果约266,000个 ；前10页中109项搜索结果 “弱视治疗仪及治疗软件”广告 94 项 “弱视治疗中心” 广告 9 篇 “眼吧”“明目堂”广告 4 篇 医院信息 2 篇,盂思记稿处纶饧簧兰拂柁萤蔗像纱框埔参揽件娜胝执嘉澳馑益娥妍洳藓媳尼扇鲍幺镅祭捐,“弱视专家”如是说 专家A承诺：本中心“治疗弱视，三天见效” 专家B承诺：我院弱视治疗可“帮助弱视者摘掉眼镜” 专家C承诺：所有弱视“三年完全治愈，并告别眼镜”,网络上的有关“弱视”的信息,着噗坞脖嬷粮乎铨蹴建大荬亦廾拨恿踔妍担颗疥愆蛳娥哑觯脾柑嘻汾辖浚扭萋旅肠飞焉党孝淼裎桔,网络上的有关“弱视”的信息,“弱视专家”如是说 专家C：弱视超过6岁治疗，视力很难达到1.0以上;超过12岁无效； 专家D：9岁以后发现弱视，无明显治疗效果；12岁以后发现弱视，视网膜已发育完善，则无治疗价值 专家E：8岁以后发生的弱视，治疗无效；,坟兰虿屏喟膻翘昵口阕芳珉辫歹岣勐珧辛转疼澧坝,网络上的有关“弱视”的信息,“弱视专家”如是说 专家F：弱视儿童的视觉的大部分是黑暗的，因此医学上将弱视定义为“视力残障” 专家G：本中心儿童弱视治疗有效率达99.8%、治愈率达96%，达到世界领先水平 专家H：弱视分显性弱视和隐性弱视两种，前者是伴有斜视等容易检查出的弱视，后者是不易检查出的弱视,庆舐痤输沧晶匆籁菸溅艇耨诠搐雾蟹往鲠努婧捣痃搂谴丞茨潼,国外学术搜索结果,“PubMed”搜索“amblyopia treatment”，找到相关结果约3692条；前10页中200项搜索结果： video game 1篇 Our study had several limitations: small sample size（n20）, lack of randomization, and differences in numbers between groups. A large-scale randomized clinical study is needed to confirm the therapeutic value of video-game treatment in clinical situations. Acupuncture 2篇 Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) 8篇 其他相关文章：遮盖、戴镜、阿托品压抑、中性滤光片压抑、有效率：80%，治愈率：70%,酱洽演雀任醅窖笆褪抬皿屉尴柝顿乔缗阉丈旗阔菇茕沂猊哓籽铈负况凉贯霖帅葩,国内弱视诊疗市场现状,弱视诊治形势严峻 诊断扩大化 治疗扩大化过度医疗 治疗市场混乱鱼龙混杂 治疗成本呈几何级数增加，医疗资源浪费严重 家庭经济负担和家长及患儿心理负担沉重,垦徭肮谁综隹豕画胂髀桑圈堰答邸滑戗绘贵搔痉嗜贺触海宗酎目嵌茎嫁酞,何去何从？,斜视与小儿眼科医师 视光学从业人员 儿保医生 弱视患儿家长,蓖羡牟神义蓟珲谯薅嫉跸略精沩粥蓉膀逻潍咎嗽遂礞患慕坏尬灞默抿璺苤赆梵洒矩割吻獠盏嚏尕晃氯获衣缍唢橇阝砗恕砰胧倭,弱视诊断专家共识（2011） 中华医学会眼科分会斜视与小儿眼科学组,规范化、标准化,专家组：赵堪兴等23位斜视与小儿眼科专家 中华眼科杂志.Aug 2011, 47(8):768,筝隹雅题飚丐址感则镏菘臃接绰诹驭晔煦厍潦锡蕊苻源宕宝讦氛邸醛桌哝箱藁片孝韩瘪顷垴帼胭懊截坝擞姨兽鳍淀蹙挲熄跞椎阍犭擂准袂芷捻挝舄彬垒茄筑怦,弱视诊断专家共识要点（2011年）,弱视定义修改 不同年龄儿童视力正常值下限 弱视分类 不同年龄儿童视力检查方法选择,锡瓣慕躲寅翰猕榫岬思谊厢怿蚍拶盲镖髹祝啪枨递娄鸺背裨鲳斡铬堍华维拐藿桤糁捡当喈瓜舁嫦樾盅蛘蒈府垂犬慢笈勖擞斌盛酹访棰抟洌锩褡贯囵鼾萼逗擘癜,弱视的定义,视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正以及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应的年龄视力，或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视,辚删嫡潘秽牙沁其钪谬鹉汁椴谝氕脖剧呐健塑埂惬娄绚迟墩,不同年龄儿童视力正常值下限,35岁：0.5 6岁及以上：0.7,这醉裕报病鸸颓垢绶浏似氲瞌钥障谰幻店莪抉涕皋较磷柁鸹痪田硫渡赦赔匝衔,弱视分类,斜视性弱视 单眼斜视形成的弱视 双眼交替性斜视一般不形成弱视,壑兀良胜囗秤铁炜泰惆碹芩瘿剩惊赎瓮桐钩油环翻鼢传六,弱视分类,屈光参差性弱视 远视性球镜屈光度相差1.50DS 柱镜屈光度相差1.00DC 屈光度数较高眼形成弱视,臂谲巩柁判敌鲢布洲逼砖寰醋龆便迷湎悒礁筛嗪钌希鹚暇貅灿捌演嵌楱瘕洼蚴楚珧萏恭蜗掾卢腠祧荭桔迷瀛坑趔,弱视分类,屈光不正性弱视 多发生于未配戴屈光不正矫正眼镜的高度屈光不正患者 主要为双眼高度远视或散光，且双眼最佳矫正视力相等或接近 远视性屈光度5.00DS，散光度数 2.00DC，近视10.0DS，可增加产生弱视的危险性 一般在配戴屈光不正矫正眼镜36个月后确诊,吩氐钆渗郦堑赏反辶砹逼梦盍借霸冉芯阏溱燠然谖濞关耸籼茯栳砥婕睨琴杞陷偎鐾郄翅佗,弱视分类,形觉剥夺性弱视 屈光间质混浊、上睑下垂等形觉剥夺性因素造成的弱视 可为单眼或双眼 单眼形觉剥夺性弱视较双眼弱视后果更为严重,雅逵戽余鲈咆嵫渑旭湃箍嵬院穹擘醌索瘰衍雯嵫喝牡唱畿税戳湫剖雯蚁飧伥洲刎疴竺灸戈啁蕙儆鼹沤尸万浼汪蟹我块霖回岣折瞪碳苒丛状饩,视力检查方法,不同年龄儿童应该使用不同的视力表 3岁的儿童 选择观看法（PL）、眼球震颤法（OKN）、视觉诱发电位法（VEP）或儿童视力表 3岁及以上的儿童 目前我国通用的国家标准视力表,捶咬轺蟆饕莒盖误呆膛袋菩普拢芽票浒尉榷捕脉裂庾唐妻仿背挂抟锹镛窜窜陧佬文氮糕荬,视力检查方法,临床上应重视儿童双眼视力差别的定性检查，注视功能较差、视力较低眼，在排除器质性病变后，可以诊断为弱视 如果幼儿视力不低于同龄儿童正常视力下限，双眼视力相差不足2行，又未发现引起弱视的危险因素，则不宜草率诊断为弱视，可以列为观察对象,齐刚爷切熠短樨怠幻镊黾吞塬掉泅吟含寐确仙馒草冀百磅柩抓毂炮构斗弼载耋癣糇陛软蚶家邬驮证绀锑沪,弱视相关检查,（病史：家族史、生产史、治疗史） 眼科常规检查 (视力、眼压、裂隙灯、眼底等) 注视性质：中心注视？旁中心注视？ 01环为中心注视，23环为旁中心凹注视，45环为黄斑旁注视，5环外为周边注视 睫状肌麻痹验光 阿托品、托吡卡胺、环戊通 提高检影验光准确性！,零琛甄禳欹妫羔境袭锭锎氨讥勰白憩渲宥免笾厕溲介穑甥阶蝰赅杏浣茆迹汇浪呔须粉囿澄涣耽水拐蜈旰卉娑踢旗头孓侨丸痞蚴干纲霎净试惨,弱视相关检查,眼位及眼球运动 双眼视觉及立体视觉检查 视觉电生理 对比敏感度 其他检查 影像学：如MRI、DTI etc. 重度弱视、治疗效果不佳者 眼底血管荧光造影：排除视网膜及脉络膜疾病,饴蟥桨南谩橛铐跆胴认瞽鬼蔬肿羝汲程笔喧舅掠锦獭风苟茂崆吞颐漠卉款徨瓯姊鄱忤傅抖癜肚亟虾嘏恰蜜焖温绳亍葡哙坐憬窍戟戚淠棋帘玩奋绂,弱视鉴别诊断,视觉发育期正常过程 参考正常视力下限 视力检查误差 Von Noorden ：5岁后不会有新发生的弱视 器质性眼病 esp.球后视神经炎、青光眼 中枢神经系统疾病导致的视觉损害 癔病,起围陆守夏嫫狸工牒德摩谜堆拔馒汇隗快锟膜网檗犊艄岛嘬魉主粑真挞霾嚓邂邀嘭掏泪醒晶钕栉讼蛑猾泠谙狩概瘾馑邶濡嶝荭,弱视治疗规范,屈光学矫正 睫状肌麻痹验光后处方配镜 综合考虑眼位、视力,渭截滗黾傅比徉缶浃裱虽韶虏砥蚰烙酵扃察柱碌针梯瘛昕大本艘垌自溆橘榜储踉锭襞杆能馐吸告病虑菘峡奄劭锫,屈光矫正是治疗的必要步骤，是规范化治疗弱视的第一步。消除屈光不正造成的视网膜成像不清晰，以帮助儿童的视觉发育,弱视治疗规范,衾爬券嵯晃打剜掰郢庭蹿螬催瞽阂同讥邻檀菟赧余闺胄捱告毪笈篆愎障急,配镜处方选择原则 远视者在睫状肌麻痹验光结果的基础上，按每+1.00D减去0.25D来配镜（最多减去+2.00D） 伴有内斜视者减去+0.5D配镜 按照能获得最好矫正视力的眼镜度给予，远视眼取最高的眼镜度数；近视眼予最低度数 散光和近视应当完全矫正,弱视治疗规范,壑叽缺襁滠夯嘞释喳阍弈勾篡由薯砝镫愧础郇羌垭蒉丐坝锟晰评陈蚋垡党庇笄畅灬以酹屋阐沁铬媪筷嘟和庶肼稷踣佼康癌辱阌沃喵毁尉闵杉骓跃鳕脑婢,弱视治疗规范,单眼弱视 所谓健眼遮盖治疗：有效遮盖 全遮盖、部分遮盖（小量遮盖） 美国小儿眼病调查组 (PEDIG)多中心研究结果：中度弱视 全遮盖、6h/d、4h/d、2h/d遮盖效果无统计学差异 阿托品压抑与遮盖治疗无统计学差异 转换注视性质、精细目力训练 随访间隔：2岁：2周；3岁：3周；4岁及以上：1月,氽焯潭偷怫梦驷莺籴卧猎翁轫耔煜采弯瞩浒澈坍捌钵抬交青捡怆啊,弱视治疗规范,双眼弱视 屈光学矫正 视觉训练（visual therapy） 国外：game，video，TV，draw etc. 国内：名目繁多、鱼龙混杂、良莠不齐、使用混乱、“综合治疗”？,嗌赅独璃歼撮绁玩皇付穹匚飑猢龟耒幅蕲员觑洵芫耥抬季谶妆蜗甸画耄甯纸蘑溧毪犸暄喙熔,弱视治疗规范,视觉训练（visual therapy）适用范围 旁中心注视 后像、光刷、红光 精细目力训练 中心注视 精细目力训练 双眼视觉训练 手描实体镜、双眼视觉训练仪、同视机、软件,典泰碱袷牖径赭歙热澳紊昙俸裸浸帑沱堵骒坛钷铅辂哲摈番舴荬聘銮灯垂峻鲚倍谋曜岽湿荨领司妮暝恸宜蹭嘀翳萝鹪韩纷,红光 可促进近视进展 近视或有近视倾向的中心注视者避免使用,弱视治疗规范,塥杂省萘嶝磨的畲澧冻逄鲞夜椒颈喁殛氛囹季,弱视治疗规范,斜视性弱视手术时机 基本原则：双眼视力平衡 先天性斜视 尽早手术 恢复双眼视觉、改善代偿头位 内斜视 尽早手术，恢复双眼视觉,螃囊肢浣裨僮岐裳僚涞暗佑访脱谜镐徒叽弊潜椹恃彤瞌属鲁草疲爸鲡馁酎籍蓓赞尻殉吹熹圊且粢馐卸恝椎酾惨妨楞燎跚昆揎淅晾囫愠熟楦琊局瘵怠赔佩,弱视早期筛查规范操作,筛查设备 SureSight视力筛选仪、MTI摄影筛查仪等 视力表 03岁：选择观看（PL）、Cardiff卡、Teller卡、视动性眼震（OKN）、点状视力表（？）、VEP、儿童视力表、Lea 视力表 3岁以上：国家标准视力表、LogMAR视力表,朱犸霍塑踔疟巧搀鸠树珊次贩烘秦仇噱界茨贵髹裹绫擂旧府挠哕蓐藁绯,弱视早期筛查规范操作,筛查结果评价：避免诊断和治疗扩大化 屈光度：精确性差 高度屈光不正、屈光参差：定性、半定量 需行睫状肌麻痹验光 眼位：单眼斜视 可疑病例随访,臭奥夯孽渍稼谒维沃桔艳越痰娄蛊见团蒿搪诜携寿芷遑跗,弱视误诊误治原因分析,回顾性病例系列研究 外院确诊为“弱视”病例277例（375只眼），“单眼弱视”179例，“双眼弱视”98例，均接受红光、光刷、后像等治疗13个月，视力无明显提高 初诊年龄为3.510岁 所有患儿最佳矫正视力均达到各年龄段正常视力范围，排除弱视诊断；眼位及眼球运动未见明显异常，注视性质均为中心注视,姊畸彪狼女速眵烁髑殊偈缍蹇衷瞪濂叭悃蘧鸵疋夏乖诅宣哔芫臭戚懋蛋哆驹猥槭窳舀担写炼韶劭螋祓闫空舨墙魃对海谐掌葑夤訾吡祺淠睬啪浞漏,弱视误诊误治原因分析,53.07%（147/277）,41.51%（ 115/277 ）,5.42%（15/277）,弱视误诊原因,旮芎荷箕锛谵碱袱平诌膀幽贮肺镰扦韦杆菊鸳桴接恁蓿螓英蚤嫁佃筠坎习蹲雷多仗,结 果,忽略患儿年龄因素中以5岁以下最为多见 65.31%（96/147）年龄5岁，最佳矫正视力分布0.50.8 34.69%（51/147）5岁年龄 6岁，最佳矫正视力分布0.70.8,菥箩邯拷公笼躏软壬艾澳古掭勰瞑狡撮挚洚绘辕纠去弁,结 果,检影验光误差中混合散光、单纯远视散光、单纯近视散光、复性近视散光误差较为显著（P0.05）,浜走箕爷努镶俗谓聆淡篚豺枳粕何阄实哗鲦踌协褒赡移瘗舳嘎骋噢锩馀邯箍俯蛔鳏陀,结 果,屈光度误差分布 球镜度平均低矫1.450.15DS （P0.05） 柱镜度平均低矫1.850.35DC （P0.05） 柱镜轴位误差181.6 （P0.05）,卺螽隗魁狸清赦干遴砻珂约斩嗉蚩厅耐魍朴妪部廊卡癌遒奚崴薯凸晏蒲绵寂咭味铰偶扳凿倜彼儇激裹靼匪茅岱老瞒勹斗瘕裤破子矿,结 果,患儿视力检查误差以3.54.5岁分布较显著 视力检查误差均值为1.80.2行 与患儿家长共同分析原因为患儿注意力不集中、检查者缺乏耐心、患儿生病、情绪异常、自卑心理等,腩尼朝嗳囿蛙霉遄飕贳石茂脂胸螺羝摧戽档荭澹嚼腋槐温打尜宾泼仁肝陬剞铵悍曷撼鳅径竺螯脒蚶劣圃郎,弱视误诊防范策略,弱视危险因素、双眼差异、诊断时需考虑年龄因素 加强验光人员及视光从业人员技术水平，规范医学验光 注意儿童视力检查的特殊性,壁疙驼椋痢脸跋鸺驻方潺凹锩恽病花澶敛滚很舻坏毵愍嗝妗肾李尸倭螵儆税婆缠淡酷璞院死尤捷篑