喉癌.ppt

喉癌,耳鼻咽喉科 赵进,喉癌,喉部最常见的恶性肿瘤 发病率地区差别很大，东北地区发病率最高 发病率占全身恶性肿瘤5.7%7.6% ，占耳鼻咽喉恶性肿瘤的7.9%35% 高发年龄为5070岁，男性高于女性。,病因与发病机制,到目前为止，喉癌病因尚未完全明了 一般认为与下列因素有关,烟酒刺激,90%的喉癌病人有长期的吸烟史，吸烟不仅损害肺而且损害喉。烟雾中含有大量的致癌物质（3,4-苯并芘），可使喉黏膜上皮细胞发生癌变。男性喉癌发病率明显高于女性可能与吸烟有关声门上型喉癌和下咽癌可能与饮酒有关。,空气污染,长期接触生产性粉尘和废气，如二氧化硫、砷、石棉、芥子粉、木材粉尘的人群中，喉癌发生率高。,病毒感染、癌前病变,病毒感染:有研究表明，喉癌的发生与单纯疱疹病毒感染有关。 癌前病变：喉白斑病史一种声带粘膜上皮角化不良，在粘膜上出现白色斑块的病变,其他因素,体内微量元素如锌、镁的缺乏，免疫功能障碍、性激素代谢紊乱等与喉癌有关。 性激素：喉癌病人雄激素受体阳性细胞百分率明显高于健康喉组织。,病理生理,鳞状细胞癌占全部喉癌的95% 腺癌、未分化癌少见。 多数为高、中分化癌， 少数为低分化癌。,根据癌肿的发生部位，喉癌大致可分为3种类型： 1）声门上型 2）声门型 3）声门下型,喉癌的分型,声门上型 声门型 声门下型,声门上型,原发于会厌、室带、喉室、杓会厌襞等处的癌肿 早期无显著症状，仅有喉部不适感或异物感。 稍后咳嗽、咽喉痛，有深层浸润时疼痛向耳部放射 可能出现痰中带血。可能出现颈部淋巴结转移癌。 晚期出现“含薯音”，声音嘶哑，呼吸困难。,原发于声带的癌肿，以前、中1/3处较多 早期出现声嘶、咳嗽，声音嘶哑逐渐加重 晚期出现呼吸困难，甚至窒息。当肿瘤感染破溃时 可刺激呼吸道出现咳嗽、血丝痰 颈巴结转移率低,声门型,原发于声带以下环状软骨下缘以上的癌肿 早期无显著症状，侵及声带，出现声嘶、咳嗽 声音嘶哑逐渐加重。当肿瘤破溃时可刺激呼吸 道出现咳嗽、血丝痰。 晚期出现呼吸困难，甚至窒息。 易出现气管前或双颈淋巴结转移,声门下型,声音嘶哑：为喉癌的主要症状。呈进行性加重，重者可失音。 疼痛：生门上型常出现喉痛 吞咽困难 咳嗽和咳血：多为喉癌的中、晚期表现,临床表现,喉梗阻：随着肿瘤的增大，喉腔或生门裂狭窄，可出现吸气性呼吸困难，并呈进行性加重，伴吸气期喉喘鸣。 颈部转移性肿块：多见于声门上型和生门下型喉癌，晚期生门型喉癌亦可发生。肿块可一个或多个，可单侧或多侧，质较硬，晚期活动度差。,临床表现,直接扩散：晚期喉癌常向粘膜下侵润扩散。位于会厌之声门上型癌。 淋巴转移：转移部位多见于颈深上组的颈总动脉分叉处之淋巴结，然后再沿颈内静脉向上、下部之淋巴结发展，声门下型常转移至气管旁淋巴结组。 血行转移：可循血循环向全身转移至肺、肝、肾、骨、脑垂体等。,扩散转移,术前护理,术后护理,（1）通常情况下，喉癌病人手术后转入病房时麻醉已完全清醒。此时床头应抬高3045，一般我们都是将头下垫一枕头这样有利于术后患者呼吸和减轻水肿，同时可使头颈部轻度前倾，以减轻颈部皮肤切口缝合的张力和减轻部分喉体悬吊在舌根上的张力，使病人感到舒适。 （2）病人回到监护室时应迅速连接氧气管道，监测血氧饱和度，观察病人是否有呼吸困难，同时监测一下血压情况，有的病人因为心理、手术创伤等原因血压会出现暂时性的升高。,手术第一日护理,（3）引流管的护理：手术回来的病人我们要迅速检查是否带有胃管、引流管、尿管等。 首先检查胃管是否在胃内方法有：A将胃管连接负压吸引或用注射器抽吸看是否有胃液引出；B将胃管末端放入盛有水的容器里看是否有水泡溢出；C用注射器往胃管内迅速打入一定量的气体，将听诊器放到胃部听是否有气过水声。 其次迅速将引流管连接负压吸引，观察引出的血液量、颜色是否正常，如果负压吸引内不断的有鲜红色血液流出我们要及时通知医生，采取相关措施，不可擅自做主。 最后看尿管内是否有尿液引出，如果一直没有尿液我们要检查尿管插入的位置是否正确。一旦护士没插入足够的长度就在气囊内注入生理盐水会造成患者尿道损伤。在确定尿管的正确位置后我们要观察引出的尿液颜色、性质、量的多少。尿袋内的尿液在1/2或2/3时要及时掉到以免尿液反流造成尿道感染。,（4）吸痰时动作要轻柔，手术刚回来的病人痰中带有血丝属于正常现象不必惊慌，吸痰时间不宜过久，每次不超过15秒，吸痰左右旋转向上提拉，吸痰前后要给氧。刚回来的病人吸痰管插入的深度不宜过深，预防因过度咳嗽而引起的术后出血。吸痰时一根吸痰管不可反复使用，以免引起感染，必需一用一扔,（5）观察病人的留置针情况，输入是否通畅，敷贴是否有渗出，输液管内是否有空气，空气进入静脉内形成空气栓子。 （6）手术当天护士要格外注意是否有皮下气肿的发生，如果触到皮肤有捻发感而且范围不断扩散应立即报告医生。,活动：术后第二天可在床上做肢体主动活动，如握拳放松，屈腿伸腿，可适当的下床走动；,术后第二日护理,饮食：第二天早晨可以为患者注入鼻饲。温度为3840，首次注入鼻饲量不超过200毫升,间隔时间为四小时。对于特殊病人要特殊对待，注入鼻饲前后要让病人在床上小坐一会，或者病情允许可让病人下床走动，注入饮食的速度一定要慢，不可过快，太快会引起病人恶心呕吐。 气管切开的护理 ：由于术后置入的气管套管是病人唯一的呼吸通道，因此，保持气管套管通畅至关重要 体温观察：有的患者在术后第二日开始出现体温升高，我们要密切观察患者的体温情况，随时测量。,（1）限制探视及陪护人员数量，病室每日开窗通风2次。 （2）每日用空气过滤机进行空气消毒两次 （3）吸痰时严格无菌操作，口、鼻、气管吸引管要分开，不得重复使用。吸引管不可插入过深，以免损伤气管粘膜。 （4）术后早期活动:全麻清醒后6h可协助病人，在床上做肢体主动活动，术后第2天起下床活动，每两小时给病人翻身扣背。 （5）观察颈部切口引流液和痰液的性质，必要时行细菌培养和药敏试验，以便及时指导用药。 （6）及时更换切口处敷料，观察颈胸部有无皮下气肿、伤口出血等并发症。 （7）遵医嘱按时应用抗生素或免疫增强剂，增强机体的抗病能力。,预防感染,三大功能训练,恢复经正常气道呼吸的功能训练,一般在术后23个月，创口愈合良好，吞咽功能恢复，进食基本正常时进行。首先在室内，患者处于安静条件下试用手指部分堵住气管套管口做呼气吸气，堵管时间由5min、10min逐步延长。感觉没有不适时可以开始在快步行走、上下楼梯时做堵管练习。堵塞气管套管口的堵子可选用木塞、橡胶塞，堵子的直径从1/2开始渐渐1/3、1/4直到完全堵管,呼吸功能训练,当患者病情允许，可以开始进行发音功能训练时，护士可以首先嘱患者放松颈部，低颏头略前倾，深吸一口气后，用手指堵住气管套管口，平稳地做呼气，此时气体经重建喉呼出而发音。 开始时练习试发“咿”或“啊”音，如发音响亮则可练习发单字、后练语句，通过感觉、适应新的发音模式和语言功能的变化，寻找适合自己的发音方法既发音时呼气的力度、速度与发音质量的结合点，每天练习的时间为1-2小时。,发音功能训练,吞咽障碍的概述：吞咽障碍是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程。常发生于脑卒中、颅脑外伤、帕金森病等人群。吞咽障碍除影响患者的正常食物摄入、造成全身营养不良外，还可引起呛咳、误吸，发生肺感染。,吞咽功能训练,吞咽生理过程,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,吞咽训练的目的,增加进食乐趣增强康复信心,减少吸入性肺炎的发生,减少鼻饲机会增强营养,增强用口进食的能力及安全性,吞咽功能评定 洼田饮水试验,患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。,1级：可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿,2级：可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿,3级：能一次喝完，但有呛咳,4级：分两次以上喝完，且有呛咳,5级：常发生呛咳，难以全部喝完,1级为正常；2级为可疑有吞咽障碍；3级及以上则确定有吞咽障碍。,吞咽训练方法,基础训练,吞咽训练,进食训练,吞咽功能训练在患者术后切口愈合良好的情况下可以开始进行，患者可于术后第四天，每隔3小时做35分钟的吞咽活动。吞咽时可将少量唾液缓缓下咽，这种早期活动帮助咽喉肌群提前恢复协调动作；单纯声带切除者，术后7天开始经口进食。部分喉切除或全喉切除者，术后10天开始进食训练。,开始可带鼻饲管尝试进食软面、香蕉等，充分咀嚼，下咽时低头或自行寻找吞咽的体位，循序渐进，当进食无明显误咽可适当饮水。 方法：先饮一口生理盐水，如无呛咳则饮100ml温开水，仍无呛咳再进其他饮食，进完食后堵住管口咳出残余食物。,根据呛咳表现类型采取各自有效的训练方法,轻度呛咳采用封闭法：嘱患者进食时低头曲颈，小口的吞食馒头、香蕉或其他能咀嚼成团块状食物。 中度呛咳采用压迫法：进食时嘱患者将手指放在气管切开套管，上方颈部正中皮肤上，用食指按压气管造 口正上方，吞咽时向后轻压皮肤以封闭新喉腔。,重度呛咳采用气囊法： 在患者气管外套管末端套上特制麻醉插管套囊，每次进食前经气囊导管向囊内注入4-8ml空气（或以堵住气管套口不能发音为准），钳夹封闭导管再进食，进食结束放掉囊内气体。进食一段时间后可实验逐渐减少注气量，直到摘掉气囊。,（1）教会带套管病人及家属气管套管取出、清洗、消毒及喉垫的更换方法。 （2）在保证充足营养的同时，多食蔬菜、水果，并多饮水，少食油炸及辛辣食物。 （3）要根据个人情况及爱好，选择合适的项目进行运动锻炼，运动量由小到大，