专家纵论｜左心耳封堵适应证更新及临床应用.doc

专家纵论左心耳封堵适应证更新及临床应用 左心耳封堵高端访谈 中国 上海 2016.07.31编者按 2016年7月31日在上海波士顿科学创新中心举办的左心耳封堵术IAS培训班期间，医声网有幸邀请到当今国际左心耳封堵术顶级大师德国Helmut-G.-Walther医院余江涛教授、以及在国内左心耳封堵方面有着丰富经验的浙江大学医学院附属第二医院樊友启教授、四川省人民医院曾杰教授就左心耳封堵适应证更新及临床应用问题进行探讨交流，发表各自的观点和看法。讨论嘉宾余江涛 德国Helmut-G.-Walther医院心脏内科医院副院长兼心导管室主任。知名德籍华裔心血管病专家。德国弗莱堡(Freiburg)大学医学博士。中国教育部高层次外籍留学人才。北京长城国际心血管大会“中德心血管病论坛”坛主。世界华人心脏学会副主席，旅德中国心血管病专家联盟副主席。中国众多大学和医院的客座教授。当今国际左心耳封堵术的顶级大师，其WATCHMANTM左心耳封堵年手术例数从2013年以来一直雄居全球第二位。为WATCHMANTM全球资格带教术者。樊友启 浙江大学医学院附属第二医院 心血管内科医学博士，副主任医师。中国医师协会心律学专业委员会全国青年委员，中华医学会起搏电生理分会左心耳工作组副主任委员。从事心血管病诊疗工作15年，曾在美国留学1年,并多次短期赴美国、德国和丹麦进修学习。擅长心律失常、高血压、冠心病和心力衰竭的诊断和治疗。在房颤、房速、室上速和室速经导管射频消融治疗方面经验丰富，对房颤左心耳封堵术亦积累了丰富的治疗经验。为WATCHMANTM全球资格带教术者。曾杰 四川省人民医院心血管内科副主任医师。从事临床心血管疾病诊疗工作16年，擅长各类成人及儿童先天性心脏病的介入微创封堵术，也是国内最早独立开展心房颤动左心耳封堵术的术者之一。“西部之光”访问学者，中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会委员，四川省医师协会心血管医师分会委员，四川省心血管康复专委会学术秘书兼青年委员会副主任委员，成都市心血管专委会青年委员会副主任委员。为WATCHMANTM全球资格带教术者。左心耳封堵术适应证选择曾杰教授 房颤左心耳封堵术自2014年3月在中国开展以来，我们已积累了大量的病例，这些病例显示左心耳封堵术在房颤卒中防治方面有很好的疗效，随着病例的积累，我们对左心耳封堵的一些观念和认识也在更新，国内指南推荐地位在提高，由中华医学会心电生理和起搏分会、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心律学专业委员会共同制订的左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议中对于CHA2DS2-VASC评分2分，同时具有下列情况之一的患者，建议直接行左心耳封堵术：不适合长期口服抗凝药者；服用华法林，国际标准化比值(INR)达标的基础上仍发生脑卒中或血栓栓塞事件者；HAS-BLED评分3分者。国外房颤左心耳封堵术的指南或专家共识推荐地位和国内类似。余江涛教授 房颤左心耳封堵技术是这几年来发展的非常快速的一项非冠脉技术，在临床上得到了常规的应用，其适应证我们也不断在探索，在大量循证医学阳性结果的基础上，其适应证呈扩大趋势。国内指南共识适应证推荐大部分类似，在德国，主要分为绝对适应证和相对适应证，患者的CHA2DS2不低于1分或者CHA2DS2-VASC评分2分，如果有出血或者出血风险的，我认为应该是绝对适应证。相对适应证的范围就比较广，取决于患者的自身情况和医患的沟通，给患者一个最佳方案，比如有依从性不好、高龄、肝肾功能不好等情况的房颤患者，在患者愿意接受的情况下，都可以行左心耳封堵术。从循证医学来讲，已有的相关循证医学研究已经非常明确的指出方向，房颤卒中一级预防、二级预防的患者都可以考虑左心耳封堵术。最终的适应证确定需要我们严格把控。 我认为房颤左心耳封堵技术在中国这样的房颤大国有很大的社会意义和经济意义，一方面可以一劳永逸的解决房颤患者发生卒中的风险，另一方面可以减少药物引起的各种并发症，应该来说这项技术的发展给广大患者带来福音，而且其疗效在国内外临床中已经达到非常好的共识，所以希望大家能认可这项技术，并且不断进行探索。樊友启教授 房颤是一个非常复杂的疾病，我们现在提倡房颤综合治疗管理的理念。因为首先房颤的诊断筛查非常容易，心电图很快就能诊断出来，但是找到房颤的病因及合并症并进行有效治疗是很复杂的一个过程，比如诊断病人是否有合并高血压、冠心病、心肌病等。第二个方面，我们要仔细评估房颤患者的血栓风险，血栓风险高的病人要就行抗栓治疗，目前抗栓治疗的方法包括药物抗栓、左心耳封堵以及外科左心耳切除等。当然如果病人有非常严重症状，比如阵发性房颤引起心悸心慌、房颤引起心率过速或心肌功能不全的患者，通过药物治疗无效或者不能用药物治疗的，我们可以考虑导管消融。所以房颤的治疗包括三部分：一是病因治疗；二是根据血栓风险选择抗凝治疗；三是进行症状改善治疗。循证医学表明房颤的导管消融一年内的成功率在70%80%，但五年内行单次手术成功率只有50%。虽然作为一个电生理医生我认为50%的成功率已经很难得，但我们要考虑如果这部分病人有高血栓风险，那么导管消融不能替代抗凝治疗，病人导管消融术后必须进行抗凝治疗，且房颤合并高血栓风险的病人必须终身抗凝，然而口服抗凝药包括经典的法华林抗凝都有一定比例的出血风险，所以我们结合血栓和出血风险评估，有些不适合长期抗凝的病人，我们就可以考虑行微创经皮导管左心耳封堵。而且从临床实际来说，能做到终身抗凝的患者很少，基本上1%都不到，所以这样的情况下左心耳封堵的临床意义和价值就非常大，可以一劳永逸的解决病人的抗凝治疗问题。而且我们知道CHA2DS2评分是动态变化的，可能今年是1分，明年就到2分，所以血栓高危病人的的选择在临床中非常困难，如果按照指南生搬硬套是肯定行不通的。所以我们要结合病人的职业风险、病史等因素和病人自身的意愿，选择一个最优化的综合治疗，房颤导管消融联合左心耳封堵目前我们做了近四十例，这种联合治疗的优势在于改善病人心悸心慌、心功能不全等症状的同时解决了长期抗凝的问题，同时节约了手术时间和费用。左心耳封堵术后的药物选择和应用曾杰教授 樊教授谈到房颤的治疗是一个综合管理的问题，实际上房颤是一种慢性病，是一个流行病，甚至可以说是一个社区病，需要整合多学科的力量来共同防治，特别是房颤卒中这个后果。我们也知道，很多房颤病人并不在心内科就诊，可能首次就诊去神经内科，甚至他会因为吃抗凝药出血以后，到了其他学科急诊，比如消化道的出血到消化内科去，关节腔积血到风湿内科去，所以说我们如何把这些病人有效地管理起来，这也是一个非常重要的话题，我个人觉得需要对这些方面的房颤病人有一个统筹的安排。比如给神经内科、消化内科等相关科室的医生进行房颤防治的综合教育，让这部分医生知道怎样给这些病人帮助，这才是一个最好的选择。 我们也可以看到，左心耳封堵确实能够降低房颤卒中的再次发生，也能降低房颤抗凝治疗带来的出血风险，不需要终生吃抗凝药，我们请余江涛教授就左心耳封堵术后药物的选择做简单介绍。余江涛教授 左心耳封堵我们还处在一个不断探索和经验积累的过程，基于一系列循证医学研究和临床实践显示出的良好疗效，这项技术发展到现在，应该来说已经到了造福于广大患者的时期，所以我希望大家在学习探索这项技术的同时能够去推广它，让更多的人能得益于此。 关于左心耳术后的药物治疗的问题，我们看到目前的循证医学和多中心研究课题对术后抗凝都有非常严格的要求，主要分为两个阶段：一是术后四十五天之内，这是一个快速内皮化过程，这个阶段我主张最大可能的有效抗凝，包括法华林或者新型抗凝剂抗凝，尽量避免封堵器表面血栓的形成，或者伴有严重出血现象，这部分患者考虑用皮下肝素针进行有效抗凝。四十五天之后，一定要到门诊复查，排除左心耳封堵器表面血栓后改为双抗治疗，双抗治疗氯吡格雷有一个耐受性的问题，这方面我推荐病人一定要尽可能的进行第二次的食道B超复查，真正排除可能出现的血栓的情况。这样患者才真正的一劳永逸的排除了左心耳血栓，这样的患者我们推荐终身使用阿司匹林进行血管的并发症预防。这是我个人和大部分欧洲同事的经验，当然也借鉴了一些循证医学方案。左心耳封堵术临床应用再评价曾杰教授 那么我们可以看到从循证医学和临床实际情况来看，左心耳封堵后，总体的抗血栓的药物强度在大大降低，抗血栓的方案是在大大的减化，这有利于我们进行房颤管理，因为我们知道房颤防治是一个慢病管理的过程，慢病管理涉及到非常严重的依从性问题。我们解决了房颤卒中防治的依从性问题，我们就可以大大提高房颤卒中的效率，从这方面说，房颤左心耳封堵是把一个慢病管理变成了一个一劳永逸的过程，这点是值得为大家推荐的。 我们也可以看到在左心耳封堵发展过程中，也会遇到一些不同的看法和争论，这是允许的。因为每一个技术的发展都是在争论和探索中前进的，最近也看到了，在某杂志发表了一篇荟萃分析研究，这篇荟萃分析研究的结果告诉大家，关闭左心耳封堵和抗凝血药比较起来，没有太多的差别。这篇文章发表了以后引起了一些争论，甚至是争议，我们有请两位教授对这篇文章进行评述。余江涛教授 这篇文章我看了之后比较惊讶，甚至有点拍案而起，因为我觉得这篇文章没有真正完全反映当前左心耳封堵循证医学的客观真实事件。反复仔细研读之后我发现这篇文章是一个循证统计学的部分荟萃研究。文章仅仅有选择性的挑选了一些短期和中期的临床课题，而并没有列入一些长期的比如五年、七年、八年的循证医学研究，例如2014年11月JAMA发表的PROTECT AF课题3，8年和ASAP课题5年随访结果理应包含在作者的分析数据库内，但作者没有纳入，反倒是用了ProtectAF2.3 年随访结果。另外，文章把多种左心耳器封堵械进行统一的规划列举，实际上不同器械的差别是很大的，有的器械循证医学已经做的很充分了，有的则刚刚进入市场，文中甚至将已停止商业销售及临床使用的PLATTO视为现在仍在使用的封堵器。文章还将经皮封堵和外科结扎两种千差万别的机制混为一谈。作者认为经皮LAAC关于卒中预防有效性的证据强度低，因为作者仅仅纳入了一种装置的研究，而且病人还是能耐受口服抗凝药的。作者认为安全性事件的证据强度中等，因为纳入了包含多种装置的两个对照实验和11个观察性研究。不同研究事件发生率相差大且发生安全事件病人数少，都影响了证据强度 。作者推断LAAC（包括未批准应用装置）无法与口服抗凝药相比，但口服抗凝药相关数据没有正确的纳入分析还有一些并发症等细节的比较，我个人觉得这种比较和总结是有很大偏差、不符合临床实际的，不能代表左心耳封堵技术的循证医学证据引据。樊友启教授 我们不能一叶障目不见森林，因为我们知道左心耳封堵手段很多，有外科结扎、外科封闭术，我们内科经皮导管封堵。左心耳封堵器也很多，不同的方法，它的成功率和并发症都不一样。所以文章中将各种方法和各种器械混为一谈来比较，非常牵强。所以说我们看学术文章的水平到底高不高，就要把所有的参考文献都调出来看一下，不能以偏概全。那么目前WATCHMANTM左心耳封堵器应该说是循证医学