老年健康评估表.docVIP

。老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。完成以下表格表1 老年人健康评估表评估日期： 护士 资料提供人/关系： 健康档案/家庭护理病历号：姓名： 性别： 年龄： 民族： 宗教： 电话号码：一般情况1.婚姻状况 （1）独身 （2）已婚 （3）再婚 （4）丧偶 （5）其他2.居住类型 （1）独自 （2）同配偶一起 （3）和子女一起 （4）配偶、子女一起 （5）其他（注明）3.住房类型 （1）楼房（楼层） （2）电梯：有 无 （3）平房 （4）其他4.居住环境 （1）采光及通风： 好 一般 差 （2）人均面积： （3）宠物： 猫狗 鸟 其他5.室内温度 （1）冬季取暖设备： 暖气 空调 煤炉 其他 （2）夏季降温设备： 空调 电扇 其他6.卫生间 （1）居室内：坐厕 蹲厕 （2）公共厕所 （3）其他7.主要生活来源 （1）离退休金 （2）儿女 （3）救济金 （4）储蓄 （5）其他亲属8.医疗费支付方式 （1）自费 （2）半自费 （3）劳保 （4）公费 （5）社会保险9.参加的社会活动类型 （1）公园 （2）老年活动站 （3）老年大学 （4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1.一般情况：身高 体重 身体指数 腰围/臀围 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 Hg 9血糖病史： 过敏史（药物、食物）: 家庭病史:2.皮 肤：潮湿 干燥 出疹 指/趾甲问题 瘙痒 发炎/红肿/溃疡：部位 黄染3.头/颈部：头痛 眩晕 强直 压痛 肿块 活动受限4.眼/视力：疼痛 溢泪 发痒 水肿 视力减退 使用助视器：远视、近视镜5.耳/听力：听力下降 使用助听器 异常分泌物 耳鸣 眩晕6.鼻 部：流涕 异常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅觉异常 鼻塞7.口/咽喉：疼痛 溃疡 嘶哑 吞咽困难 牙龈出血 味觉迟钝 龋齿 义齿 打鼾8.呼吸系统：咳嗽 呼吸困难 咯血 咳痰 胸痛9.循环系统：心前区疼痛 胸闷、憋气 心律不齐 发绀 心悸10.消化系统：食欲不振 恶心/呕吐/呕血 鼻/口饲 腹胀腹痛 便秘 便血 腹泻11.泌尿系统：排尿困难 尿潴留 小便混浊/疼痛 尿失禁 血尿 尿频 多尿 夜尿多 尿急12.血液系统：异常出血 淋巴结肿大 贫血13.生殖系统：分泌物异常 疼痛/瘙痒 男：前列腺增生/睾丸肿痛 女：性交疼痛/下腹痛 性生活困难14.神经系统：痴呆 偏瘫 四肢/局部麻痹 震颤/痉挛 感觉异常 协调障碍 记忆障碍15.运动系统：活动减少 歩态不稳/常跌倒 关节强硬 坐姿失衡 肢体震颤 使用助行器慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤 6.哮喘/慢阻肺 7.结核 8.骨折/脱臼 9.关节炎/神经痛 10.慢性腰痛 11.白内障/青光眼 12.肝脏疾病 13.消化性溃疡 14.肾脏疾病 15其他心理评估（对有问题者在序号上划勾）记忆功能 今天几日 今天星期几 您出生日期 讲出现处地址 现在国家主席是谁 中秋节是哪一天认知功能意识状况：清醒 嗜睡 模糊 浅昏迷 深昏迷情绪表现：平静 不安 急躁 激动 忧虑 冷漠决断与认知：独立，合理并一贯性 需要他人提示或指引 不能做任何决定 备注：历史疾病、手术记录用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：其他：日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力） 自理（10） 需要帮助（5） 全靠他人（0）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋 10 5 02.进食 10 5 03.仪表：洗脸、梳头、剃须 10 5 04.入厕 10 5 05.沐浴 10 5 06.变换座位及卧位 10 5 07.走动（可用助行器） 10 5 08.上楼梯 10 5 09.排尿控制 10 5 010排便控制 10 5 0总分： （评价标准：好=10090分 一般=8540分 差=20分）表2 功能独立康复程度表独 立依 赖序 日常生 独立完成 部分独立 号 活动作 1 2需要督促 一些帮助 很大帮助 完全帮助 3 4 5 6吃饭 洗澡 穿上衣 穿裤子 自行排尿 自行排便 动身上床 上轮椅 去卫生间 洗衣服 控制轮椅 上/下楼梯 理解能力 表达能力 社会交流 记忆力 总计： 从最低分1分至高分6分累计。 评分标准：生活独立：好=16分 一般=17分32分; 生活依赖者：一般=33分48分，较差=49分64分，差=65分80分，很差80分表3 家庭访问记录 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 家庭健康档案号：日期访问次数体温脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（Hg）血糖（ol/L）体重（Kg）病情变化护理措施护士签名 记录代号：T：治疗护理 D：示范及说明 E：教育 C：咨询 S：监督