电梯起重机械厂内车检验申请表.doc

电梯检验申请表申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）预约检验时间： 年 月 日 上次检验合格有效期至： 年 月 日申请单位地址检验地点邮 编联系人电 话产品名称型 号注册代码出厂编号用户编号制造单位出厂日期安装、改造、维修单位地址广西南宁捷佳电梯空调有限责任公司安装、改造、维修资格证书编号TS3345019-2009 安装(改造、大修)日期联系人 黄 炼 文电 验类 型安装验收检验（ ）、大修验收检验（ ）、参数校核（ ）改造验收检验（ ）、定期检验（ ）（打）主 要参 数层站 额定载重量 kg控 制 方 式额定速度 m/s设备销售（改造、大修）价格 万元应提供的资料1、 安装、大修及改造申报批准表；2、 改变原施工方案进行施工及有关隐蔽工程的施工情况记录；3、 提供包括产品出厂合格证、安装资料、安全部件（门锁、限速器、安全钳及缓冲器）型式试验报告结论副本等资料；4、 提供安全部件（门锁、限速器、安全钳及缓冲器）的型号规格 等资料； 5、提供安装维保资格证、自检记录及检验报告等资料；6、提供自检记录、检验报告、改造部分清单、主要部件合格证及型式试验报告副本等资料； 7、提供设备档案、设备运行管理规章制度（如故障状态救援操作规程、电梯钥匙使用保管制度）等资料；8、提供销售（改造、大修）合同。说明：（1）安装验收检验应提供除第7项外的所有资料；（2）大修、改造检验应提供除第3项外的所有资料；（3）定期检验只需现场提供第7项资料，不用填写设备销售价格。其他1、 检验现场（如机房、轿顶、底坑）应清洁，不应有与受检设备 工作无关的物品和设备；2、受检单位应给检验工作提供各种方便和试验用重物。申请经办人签名： 日期： 年 月 日受理经办人签名： （受理专用章） 日期： 年 月 日检验单位广西区特种设备监督检验院百色分院 邮编：533000地址：百色市右江区爱新街文体巷7号 电话：2822245 2852159（传真） 注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。请申请单位按特种设备安全监察条例第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。起重机械检验申请表申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）预约检验时间： 年 月 日 上次检验合格有效期至： 年 月 日申请单位地址检验地点邮 编联系人电 话产品名称型 号注册代码出厂编号用户编号制造单位出厂日期安装、改造、维修单位地址安装、改造、维修资格证书编号安装(改造、大修)日期联系人电 话检 验类 型安装验收检验（ ）、大修验收检验（ ）、参数校核（ ）改造验收检验（ ）、定期检验（ ）（打）主 要参 数起重高度/跨度 额定载重量 kg工作级别起重力矩设备销售（改造、大修）价格 万元应提供的资料1、安装、大修及改造申报批准表；2、改变原施工方案进行施工及有关隐蔽工程的施工情况记录； 3、提供安装维保资格证、自检记录及检验报告等资料；4、提供产品出厂合格证、吊钩合格证、钢丝绳合格证、型式试验报告副本等资料； 5、提供起重机技术资料（设备总图、易损件图、电器原理图、接线图、安装图等）；6、提供销售（改造、大修）合同；7、提供设备运行管理规章制度（事故防范及安全措施）。说明： （1）安装验收检验应提供除第7项外的所有资料；（2）大修、改造检验应提供可行性报告及实施方案；（3）定期检验只需现场提供第7项资料，不用填写设备销售价格。其他1、检验现场应清洁，不应有与受检设备工作无关的物品和设备；2、受检单位应给检验工作提供各种方便和试验用重物。申请经办人签名： 日期： 年 月 日受理经办人签名： （受理专用章） 日期： 年 月 日检验单位广西区特种设备监督检验院百色分院 邮编：533000地址：百色市右江区爱新街文体巷7号 电话：2822245 2852159（传真） 注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。请申请单位按特种设备安全监察条例第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。厂内机动车辆检验申请表申请单位：（盖章）预约检验时间： 年 月 日 上次检验合格有效期至： 年 月 日单位地址检验地点邮 编联系人电话车辆名称厂牌型号注册代码制造单位 出厂日期额定载重最高时速驱动燃料种类颜色有无拖挂车底盘编号发动机编号应提供的资料1、提供出厂合格证等技术；2、提供设备档案。其他1、检验现场应清洁，不应有与受检设备工作无关的物品和设备；2、露天检验应在无雨情况下进行；3、检验现场环境应符合相关标准中对检验场地的要求。申请经办人签名： 日期： 年 月 日受理经办人签名： （受理专用章） 日期： 年 月 日检验单位广西区特种设备监督检验院百色分院 邮编：533000地址：百色市右江区爱新街文体巷7号 电话：2822245 2852159（传真）注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。请申请单位按特种设备安全监察条例第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。游乐设施检验申请表申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）预约检验时间： 年 月 日 上次检验合格有效期至： 年 月 日申请单位地址检验地点邮 编联系人电 话产品名称型 号注册代码出厂编号用户编号制造单位出厂日期安装、改造、维修单位地址安装、改造、维修资格证书编号安装(改造、大修)日期联系人电 话主要参数运行高度 额定速度 额定载人数 应提供的资料1、设计资料；2、关键零部件和焊缝探伤报告；3、产品出厂合格证及使用说明书4、乘客须知5、 重要零部件材料证明；6、 标准机电产品合格证；7、 产品铭牌及生产许可证；8、基础检验资料；9、车轮材料力学性能检验报告；10、自检报告；11、运行检查维护记录。附注：定期检验只需提供以上第3、11项。其他1、检验现场应清洁，不应有与受检设备工作无关的物品和设备；2、输入电气系统的电压波动在允许值以内；3、检验现场环境应符合满足游乐设施正常运行及检验作业的要求。申请经办人签名： 日期： 年 月 日受理经办人签名： （受理专用章） 日期： 年 月 日检验单位广