危重患者肠内与肠外营养选择ppt课件

危重患者肠内肠外营养选择,1,营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！,2,营养支持目的,减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官)。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。,3,发展与现状,解读指南,基本概念,目录,4,全胃肠道外营养“TPN”的先驱,1962JonathanRhoads（美国人）经外周静脉输入10%Gs+水解蛋白，每日总量6-7L，并给利尿剂，成为静脉营养的先驱。TPNTotalParenteralNutrition,胃肠道外营养“TPN”的先驱,5,外科营养支持的先驱,FrancisMoore（英国）1952年对外科手术的代谢反应1959年外科病人的代谢管理-最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1,6,著名的Dudrick和Wilmore犬,1967-1968年，UPen的Rhoads实验室的StanleyDudrick（肠道外营养之父，美国？）和DouglasWilmore医生（美国），第一个在幼犬上证实了TPN的效果首先在小儿外科病人获得成功,7,脂肪乳的创造者,1961瑞典的科学家ArvidWretlind发明了可安全地应用临床的脂肪乳剂Intralipid大豆油乳化而成,8,南京军区总医院-肠瘘1889例（2001-2008）治愈率超过90%达国际领先水平，成功经验已广泛推广。,9,肠外营养配方的发展,葡萄糖葡萄糖+水解蛋白单能源葡萄糖+结晶L-氨基酸葡萄糖+氨基酸+脂肪乳双能源葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（LCT/MCT）+特殊营养素,10,肠外营养支持基本配方,维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。,11,置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：RefeedingSyndrome,TPN并发症分类,12,一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制,脏器并发症,13,代谢性骨病偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折,14,再灌食综合症（RefeedingSyndrom）指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死,15,肠内营养历史,18世纪末，至19世纪已得到广泛应用。1942年推入市场，用于治疗儿童肠道疾病20世纪50-60年代航天事业的发展，该配方中化学成分明确，不含残渣，无需消化即能吸收，称为要素膳。研究结果显示，正常人在6个月内仅靠该要素膳即可维持正常营养和生理状态。,16,“当肠道有功能，能安全使用时，使用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”,17,肠道正常的生理性途径肠外人为的治疗性途径非生理性,18,肠道屏障功能,Gutbarrierfunction,生物屏障Biologicalbarrier,免疫屏障Immunebarrier,机械屏障mechanicalbarrier,化学屏障chemicalbarrier,肠道功能,19,肠道功能,1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞,20,内毒素,细菌,PGE2,Il1,TNF,O2,ARDS,ATN,Shock,损伤的组织,Kupffer细胞,Gut,Liver,免疫力,过度炎症,C3a,C5a,Mooreetal1989,感染,器官衰竭,禁食在MOF发生过程中的作用,21,21,但长期禁食,会影响肠粘膜屏障,导致病情恶化,正常肠粘膜,禁食后肠粘膜,22,22,鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管,选择肠内营养途径,23,肠内营养剂分类,一.大分子聚合物1.自制匀浆膳；将牛奶、豆浆。鱼、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，为“自然食物”2.大分子聚合物制剂；含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水。二.要素饮食：氮源氨基酸、短肽、整蛋白三.特殊配方制剂1.高支链氨基酸配方2.必须氨基酸配方3.组件配方,24,肠内营养并发症的预防与处理,1.饲管最好通过幽门，避免胃潴留。2.老年人滴注时，应半卧位，防止误吸致肺部感染。3.选择细又软的喂养管，防止咽部炎症。4.喂养管用毕后，用温水冲洗，避免饲管堵塞和污染。5.用泵恒速输入，浓度要适宜，温度要适宜，避免腹泻。,25,重症患者营养支持现状,重症患者的营养不良发生率更高肠内营养耐受性差早期肠内营养开始晚，热卡不足累积能量供给不足，并发症多,26,国外住院患者营养不良发生率?,普通外科(瑞典)4-31%髋骨折(美国)18-57%腰椎外科(美国)25%胃癌(德国)31%胰腺癌(德国)61%普通外科(法国)6.9-25.5%,27,ZMJiangetal.ChineseJournalofClinicalNutrition2006;14(4):263,Malnutrition,Nutritionalrisk,46.8%,43%,37.9%,37.8%,29.2%,42%,GI,Resp.,Nephro,Neuro.,GeneralSug.,ThracicSug.,27%,30%,21%,11%,12%,15%,中国11个大城市医院5303住院患者的营养状况调查,我国住院患者营养不良发生率,28,重症患者的营养不良发生率更高,43%-88%的ICU患者有营养障碍营养不良与预后明显相关,Gineretal,1996;Barretal,2004,29,30,给予营养素应用原则,胃肠道胃肠道功能无功能胃肠道正常饮食可行有功能目的摄入摄入足够不足,PN,EN,EN+PN,临床营养,正常饮食,继续EN,不可行,31,如何实现标准化临床营养诊疗流程,MNANRS2002MUSTSNAQANST.,膳食调查体格检查和人体测量能量需要评估（IC和公式）人体成分分析实验室检查（营养代谢）综合评价,医疗膳食普通膳食特殊营养成分调整膳食肠内营养（ONS和TF）肠外营养,Food/Nutrition-relatedhistoryAnthropometricmeasurementsBiochemicaldata，medicaltestsandproceduresNutrition-focusedphysicalfindingsClienthistory,营养风险筛查,营养状况评价,营养支持治疗,营养监测,32,营养干预,33,住院患者营养干预原则,注：EN：肠内营养SPN：补充肠外营养继续TPN：全肠外营养,肠梗阻腹膜炎短肠肠缺血难治性呕吐和腹泻,营养支持,需要营养支持,EN是否耐受？,EN摄入足够？,Y,N,Y,N,EN,TPN,SPN,UklejaA.etal.NutrClinPract.2010；25（4）：403-14,34,2016年,SCCM和ASPEN发布了成人危重患者营养支持疗法的评估和规定指南（2016版）,35,A营养评估,Question:Doestheuseofanutritionriskindicatoridentifypatientswhowillmostlikelybenefitfromnutritiontherapy?问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1.Basedonexpertconsensus,wesuggestadeterminationofnutritionrisk(forexample,nutritionalriskscoreNRS-2002,NUTRICscore)beperformedonallpatientsadmittedtotheICUforwhomvolitionalintakeisanticipatedtobeinsufficient.HighnutritionriskidentifiesthosepatientsmostlikelytobenefitfromearlyENtherapy.根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。A2.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatnutritionalassessmentincludeanevaluationofcomorbidconditions,functionofthegastrointestinal(GI)tract,andriskofaspiration.Wesuggestnotusingtraditionalnutritionindicatorsorsurrogatemarkers,astheyarenotvalidatedincriticalcare.根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。,36,营养评估,37,营养评估,WithoutIL-65；IL-66,38,39,A营养评估,Question:Whatisthebestmethodfordeterminingenergyneedsinthecriticallyilladultpatient?问题：确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？A3a.Wesuggestthatindirectcalorimetry(IC)beusedtodetermineenergyrequirements,whenavailableandintheabsenceofvariablesthataffecttheaccuracyofmeasurement.QualityofEvidence:VeryLow。如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求。证据质量：非常低A3b.Basedonexpertconsensus,intheabsenceofIC,wesuggestthatapublishedpredictiveequationorasimplisticweight-basedequation(2530kcal/kg/day)beusedtodetermineenergyrequirements.(seesectionQforobesityrecommendations.)根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(2530kcal/kg/day)确定能量需求。（见Q部分有关肥胖患者的推荐意见。）,40,A营养评估,Question:Shouldproteinprovisionbemonitoredindependentlyfromenergyprovisionincriticallyilladultpatients?问题：对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质量？A4.Basedonexpertconsensus,wesuggestanongoingevaluationofadequacyofproteinprovisionbeperformed.根据专家共识，我们建议连续评估蛋白质供给的充分性。Thedecisiontoaddproteinmodulesshouldbebasedonanongoingassessmentofadequacyofproteinintake.Weight-basedequations(e.g.,1.22.0g/kg/day)maybeusedtomonitoradequacyofproteinprovisionbycomparingtheamountofproteindeliveredtothatprescribed,especiallywhennitrogenbalancestudiesarenotavailabletoassessneeds(seesectionC4).,41,B开始肠内营养,Question:WhatisthebenefitofearlyENincriticallyilladultpatientscomparedtowithholdingordelayingthistherapy?问题：对于成年危重病患者而言，与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？B1.WerecommendthatnutritionsupporttherapyintheformofearlyENbeinitiatedwithin2448hoursinthecriticallyillpatientwhoisunabletomaintainvolitionalintake.QualityofEvidence:VeryLow对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在2448小时内通过早期EN开始营养支持治疗。证据质量：非常低,42,B开始肠内营养,Question:IsthereadifferenceinoutcomebetweentheuseofENorPNforadultcriticallyillpatients?问题：成年危重病患者使用EN或PN对预后的影响有何不同？B2.WesuggesttheuseofENoverPNincriticallyillpatientswhorequirenutritionsupporttherapy.QualityofEvidence:LowtoVeryLow对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。证据质量：低至非常低,43,B开始肠内营养,Question:Istheclinicalevidenceofcontractility(bowelsounds,flatus)requiredpriortoinitiatingENincriticallyilladultpatients?问题：在成年危重病患者开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？B3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthat,inthemajorityofMICUandSICUpatientpopulations,whileGIcontractilityfactorsshouldbeevaluatedwheninitiatingEN,overtsignsofcontractilityshouldnotberequiredpriortoinitiationofEN.基于专家共识，我们建议，对于多数MICU和SICU患者，尽管启用EN时需要对胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征。,44,B开始肠内营养,Question:WhatisthepreferredlevelofinfusionofENwithintheGItractforcriticallyillpatients?HowdoesthelevelofinfusionofENaffectpatientoutcomes?问题：危重病患者胃肠道输注EN的最佳速度是多少？EN输注速度如何影响患者预后？B4a.WerecommendthatthelevelofinfusionbedivertedlowerintheGItractinthosecriticallyillpatientsathighriskforaspiration(seesectionD4)orthosewhohaveshownintolerancetogastricEN.QualityofEvidence:ModeratetoHigh对于具有误吸高危因素（见D4部分）或不能耐受经胃喂养的重症患者，我们推荐减慢EN输注的速度。证据质量：中至高B4b.Basedonexpertconsensuswesuggestthat,inmostcriticallyillpatients,itisacceptabletoinitiateENinthestomach.基于专家的共识，我们建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。,45,B开始肠内营养,Question:IsENsafeduringperiodsofhemodynamicinstabilityinadultcriticallyillpatients?问题：对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？B5.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatinthesettingofhemodynamiccompromiseorinstability,ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.Initiation/reinitiationofENmaybeconsideredwithcautioninpatientsundergoingwithdrawalofvasopressorsupport.根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。,46,C肠内营养剂量,Question:WhatpopulationofpatientsintheICUsettingdoesnotrequirenutritionsupporttherapyoverthefirstweekofhospitalization?问题：哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？C1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientswhoareatlownutritionriskwithnormalbaselinenutritionstatusandlowdiseaseseverity(forexample,NRS-20023orNUTRICscore5)whocannotmaintainvolitionalintakedoNOTrequirespecializednutritiontherapyoverthefirstweekofhospitalizationintheICU.根据专家共识，我们建议那些营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-20023或NUTRIC评分5）的患者，即使不能自主进食，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗。,47,C肠内营养剂量,Question:ForwhichpopulationofpatientsintheICUsettingisitappropriatetoprovidetrophicENoverthefirstweekofhospitalization?问题：哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养(trophicEN)？WerecommendthateithertrophicorfullnutritionbyENisappropriateforpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)/acutelunginjury(ALI)andthoseexpectedtohaveadurationofmechanicalventilation72hours,asthesetwostrategiesoffeedinghavesimilarpatientoutcomesoverthefirstweekofhospitalization.QualityofEvidence:High对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。证据质量：高trophicEN(definedas1020kcal/hrorupto500kcal/day)foroneweek,48,C肠内营养剂量,Question:WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN(ascloseaspossibletotargetnutritiongoals)beginninginthefirstweekofhospitalization?Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients?问题：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？C3.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientswhoareathighnutritionrisk(forexample,NRS-20025orNUTRICscore5,withoutinterleukin-6)orseverelymalnourishedshouldbeadvancedtowardgoalasquicklyastoleratedover2448hourswhilemonitoringforrefeedingsyndrome.Effortstoprovide80%ofestimatedorcalculatedgoalenergyandproteinwithin4872hoursshouldbemadeinordertoachievetheclinicalbenefitofENoverthefirstweekofhospitalization.根据专家共识，我们建议具有高营养风险患者（如：NRS-20023或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分5）或严重营养不良患者（NRS-20025），应在2448小时达到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。争取于4872小时提供80%预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的EN中获益。,49,C肠内营养剂量,Question:Doestheamountofproteinprovidedmakeadifferenceinclinicaloutcomesofadultcriticallyillpatients?问题：蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？C4.Wesuggestthatsufficient(high-dose)proteinshouldbeprovided.Proteinrequirementsareexpectedtobeintherangeof1.22.0g/kgactualbodyweightperday,andmaylikelybeevenhigherinburnormulti-traumapatients(seesectionsMandP).QualityofEvidence:VeryLow我们建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.22.0g/kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。证据质量：非常低,50,D肠内营养的耐受性与充分性,Question:HowshouldtoleranceofENbemonitoredintheadultcriticallyillpopulation?问题：如何监测成年危重病患者EN耐受性？D1.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatpatientsshouldbemonitoreddailyfortoleranceofEN.WesuggestthatinappropriatecessationofENshouldbeavoided.Wesuggestthatorderingafeedingstatusofnilperos(NPO)forthepatientsurroundingthetimeofdiagnostictestsorproceduresshouldbeminimizedtolimitpropagationofileusandtopreventinadequatenutrientdelivery.根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。,51,D肠内营养的耐受性与充分性,Question:ShouldGRVsbeusedasamarkerforaspirationtomonitorICUpatientsonEN?问题：GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标？D2a.WesuggestthatGRVsnotbeusedaspartofroutinecaretomonitorICUpatientsonEN.我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。D2b.Wesuggestthat,forthoseICUswhereGRVsarestillutilized,holdingENforGRVs60%oftargetenergyrequirementsfromEN.根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。,74,I呼吸衰竭,I1、我们建议，对于ICU内急性呼吸衰竭患者，不使用特殊配制的高脂低糖营养配方，用于调节呼吸商以减少二氧化碳的产生（注意勿与第E3条混淆）。(证据级别：极低）I2、依据专家共识，对于急性呼吸衰竭的患者，建议给予高能量密度的肠内营养以限制液体入量（特别是容量负荷较高的患者）。I3、依据专家共识，建议密切监测血磷，必要时适当的补充磷酸盐,75,J肾功能衰竭,J1、依据专家共识，对于急性肾功能衰竭或者急性肾损伤的ICU患者，建议使用标准的肠内营养配方，推荐每日给予1.2-2g/kg的蛋白和25-30kcal/kg的热卡。如果存在明显的电解质紊乱，可考虑使用电解质结构比合适的肾衰专用营养配方。J2、我们推荐，对于血液透析或CRRT的患者增加蛋白供给，最大可到每日2.5g/kg。对于肾功能不全的患者，不应该通过限制蛋白摄入的手段来减少透析治疗。（证据级别：极低）,76,K肝功能衰竭,K1、依据专家共识，建议对于肝硬化和肝衰竭的患者，由于腹水、血管内容量减少、水肿、门脉高压和低蛋白血症多重因素的影响，在用预测公式计算能量和蛋白时，使用干重或者正常体重来替代目前体重。肝衰竭患者不建议限制蛋白摄入，具体可参考其他重症患者的营养方案（见C4）。K2、依据专家共识，对于ICU内急性或者慢性肝病患者，在实施营养治疗时优先给予肠内营养。K3、依据专家共识，对于ICU内急性或者慢性肝病患者，建议给予标准肠内营养配方。目前没有证据表明，对于已经接受一线药物（作用于肠道内的抗生素和乳果糖等）治疗的肝性脑病患者改用支链氨基酸营养配方可以改善其昏迷程度。,77,L急性胰腺炎,L1a、依据专家共识，建议急性胰腺炎患者启动营养治疗前应评估疾病严重程度来指导营养治疗。由于急性胰腺炎病情变化快，建议反复重新评估是否能够耐受肠内营养以及是否需要制定特殊的营养治疗方案。L1b、我们建议，对于轻型急性胰腺炎患者，无需额外制定特殊的营养治疗方案，只要患者能够耐受，逐渐增加经口进食量即可。如果7天内发生了一些无法预计的并发症，或者增加经口进食量后患者不能耐受，则应该考虑制定特殊的营养治疗方案。（证据级别：极低）L1c、我们建议，中重度急性胰腺炎患者放置鼻空肠管，启动肠内营养时以滋养性的速度，并在容量复苏完成后（收入后24-48小时）增加至目标量。（证据级别：极低）,78,L急性胰腺炎,L2、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，启动肠内营养时，使用标准的聚合配方。虽然重症急性胰腺炎使用免疫增强配方可能很有前途，但是目前仍然缺乏足够的数据支持这一观点。（证据级别：极低）L3a、我们建议，对于需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者，肠内营养优于肠外营养。（证据级别：低）L3b、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，行肠内营养经胃管或空肠管都是可行的，耐受情况和临床预后没有差异。（证据级别：低）,79,L急性胰腺炎,L4、依据专家共识，建议不能耐受肠内营养的中到重度急性胰腺炎患者，应该采取一些措施提高患者的耐受程度。L5、我们建议，重症急性胰腺炎患者早期行肠内营养时添加益生菌。（证据级别：低）L6、依据专家共识，建议对于不适合行肠内营养的重症急性胰腺炎患者，起病一周后应考虑给予肠外营养。（证据级别：低）,80,M外科疾病,创伤M1a、我们建议，与其他重症患者相似，对于外伤后早期（24-48小时内）患者，只要血流动力学稳定，早期给予高蛋白肠内营养。（证据级别：极低）M1b、我们建议，严重外伤患者可以考虑给予含有精氨酸和鱼油等免疫调节配方的营养制剂。（证据级别：极低）颅脑创伤M2a、我们推荐，与其他重症患者相似，外伤后早期（24-48小时内）只要患者血流动力学稳定，建议立即启动肠内营养。（证据级别：极低）M2b、依据专家共识，建议对于颅脑创伤患者，在标准肠内营养配方中添加含精氨酸的免疫调节制剂或者EPA/DHA。,81,M外科疾病,腹部开放性损伤M3a、依据专家共识，对于无肠道损伤的腹部外伤患者建议早期肠内营养（外伤后24-48小时）。M3b、依据专家共识，腹部开放性损伤患者每升渗出液中会损失15-30克蛋白，须相应给予补充。能量需求量的制定和其他ICU患者相同（见A节）。,82,M外科疾病,烧伤M4a、依据专家共识，对于胃肠道功能正常且饮食量不足以满足能量需求的烧伤患者，应给予肠内营养。对于不适合或者不能耐受肠内营养的患者，才给予肠外营养。M4b、依据专家共识，建议如果条件允许，每周重复一次用间接测热法评估患者能量需求。M4c、依据专家共识，建议烧伤患者每日应给予1.5-2g/kg蛋白。M4d、依据专家共识，只要情况允许，烧伤患者应尽早启动肠内营养（伤后4-6小时）。,83,N脓毒症,N1、依据专家共识，建议重症患者在确诊严重脓毒症或脓毒性休克后的24-48内，尽快完成复苏血流动力学后立即启动肠内营养。N2、我们建议，无论营养风险程度高低，对于急性期的严重脓毒症或脓毒性休克患者，早期不单独使用肠外营养或补充性肠外联合肠内营养。（证据级别：极低）N3、我们目前不能作出关于硒、锌和抗氧化添加剂在脓毒症中使用的推荐意见，因为相关研究尚有争议。（证据级别：中）N4、根据专家共识，我们建议提供营养喂养（定义为1020千卡/小时或高达500千卡/天）始于脓毒症的早期，若耐受，则在24-48小时达到80第一周的目标热量。我们建议补充1.2-2g蛋白质/kg/天。N5.我们认为，免疫调节配方不能常规用于严重脓毒症患者。（中等级别证据）,84,O大手术后,O1、依据专家共识，建议对所有ICU术后患者常规行营养风险评估（例如NRS-2002或NUTRIC评分），且传统的内脏蛋白水平（血清白蛋白，前白蛋白，和转铁蛋白）不应作为营养评估的指标。O2.、我们建议，如果肠内营养可行，术后24小时内应使用肠内营养，因为其预后优于使用单独肠外和肠内肠外联用患者。（证据级别：极低）O3、我们建议，对SICU术后需要肠内营养的患者，可常规使用免疫调节配方。（证据级别：中-低）O4、我们建议，对于大多数困难术后的患者，如顽固性肠梗阻、肠吻合、开放性腹部损伤和需要的升压药维持血流动力学的患者，给予肠内营养。每个患者应根据安全性和临床判断行个体化处理。（证据级别：低-极低）O5.、依据专家共识，建议上消化道大手术后且不能使用肠内营养患者，应启动肠外营养（仅在预计