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现场安全文明施工措施费申请表工程名称连云港花果山大酒店-贵宾楼及设备用房工程地点西侧紧邻花果山大道，北侧广电影视中心及香溢广苑住宅小区，南侧为财经学校，东侧为工贸学校工程类别（请在相应类别前的内打钩）建筑工程（土建工程）构件吊装桩基工程机械施工大型土石方工程单独装饰工程安装工程古建工程园林绿化工程市政工程工程合同价（万 元）5000建 筑 面 积 （平 方 米）21600开 工 日 期2012年10月01日计划竣工日期2013年03月31日建 设 单 位江苏润科地产开发有限公司项 目 负 责 人 及 联 系 电 话朱 理 单 位江苏省华厦工程项目管理有限公司项 目 总 监 及 联 系 电 话刘玉 工 单 位江苏万象建工集团有限公司项 目 经 理 及 联 系 电 话孙 请 根据江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法规定，现申请对现场进行考评。 施工单位（盖章） 年 月 日监 理 单 位 意 见 盖章 年 月 日建 设 单 位 意 见 盖章 年 月 日现场安全文明施工措施费测定表现场考评 情况及 考评费率考评时间： 年 月 日现场考评 最终得分考评单位考评人考评得分平均得分重新考评时间： 年 月 日考评单位考评人考评得分平均得分市安监站 综合评价好（100%）较好（95%）一般（90%）差（85%） 被区级（含区级）以上建设行政主管部门 或有关部门通报批评 发生重大质量、安全及设备事故规 定 费 率 ( % )实得费率 ( % )基本费费率 ( % )奖励费费率 ( % )总费率 ( % )安监站 意 见 盖 章 年 月 日造价
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