妇产科疾病的临床营养诊疗

第十五节 妇产科疾病临床营养诊疗常规（一）孕妇营养1. 营养生理特点妊娠是复杂的生理过程，孕妇在妊娠期间需进行系列生理调整，以适应胎儿在体内生长发育、吸收母体营养和排泄废物。对于营养不良妇女，可能出现母亲和胎儿营养缺乏及某些并发症，故孕妇营养状况，对于妊娠过程、胎儿及婴儿生长发育，均起极为重要的作用。（1）代谢改变 孕期在大量雌激素、黄体酮及绒毛膜生长催乳素等激素影响下，母体合成代谢增加、基础代谢率升高；肠内吸收脂肪能力增强，血脂增加；同时蛋白质的需要量也增加。此外，孕期对糖类、脂肪和蛋白质利用也有改变，作为胎儿主要能源的葡萄糖，可通过胎盘以糖原形式贮存，并经扩散作用由胎盘转运至胎儿；氨基酸可通过胎盘主动转运；而脂肪酸则可通过胎盘扩散转运到胎儿。（2）消化系统改变 孕早期常有恶心、呕吐等妊娠反应。而对某些营养素如钙、铁、维生素B1及叶酸吸收能力增强。孕期因胃肠平滑肌张力降低，胃酸分泌减少，肠蠕动减弱，常出现胃肠胀气及便秘。（3）肾功能改变 妊娠期需排出母体自身及胎儿代谢废物，肾负担加重。肾血流量和肾小球滤过率在孕早期增加，在整个孕期维持高水平。肾小球过滤能力增强，蛋白质代谢产物尿酸、尿素、肌酐排出增多。尿中葡萄糖、氨基酸、水溶性维生素排出明显增加，叶酸排出量增加1倍。（4）血容量及血液动力学变化 正常非孕妇女血浆容量约为2600ml，孕期约增加50%，红细胞数量平均增加20%，因血容量增加幅度比红细胞增加幅度大，使血液相对稀释，血红蛋白浓度下降，可出现生理性贫血。除血脂及维生素E外，几乎血浆中所有营养素于孕期均降低，包括葡萄糖、氨基酸、铁、维生素C、维生素B6、叶酸、生物素等。（5）内分泌系统变化 妊娠期脑垂体前叶增大12倍，性腺激素分泌减少，垂体生乳素增多，促进乳腺发育，分娩前达高峰，为产后泌乳做准备。（6）体重增长 妊娠期母体最明显变化是体重增加。一般孕期增加体重10.012.5kg，其中包括67kg水分，3kg脂肪和1kg蛋白质。孕早期(13个月)增重较少，而孕中期(46个月)和孕后期(79个月)则每周稳定增加350400g。2. 营养需要（1）能量 孕期总能量需要量增加，孕妇消耗能量是为维持如下需要：基础代谢；食品特殊动力作用；劳动耗能；供给生长发育需要。影响能量需要因素很多，如孕前体重、身体成分、孕期体重增加数量和组成及活动程度等，不可能有确切的能量需要量可应用于所有妇女。但能量摄入与消耗，最好以能够保持平衡为适宜。2000年我国修订的孕妇能量推荐摄入量为在相同体力活动非孕妇女基础上额外增加200 kcal/d，正常轻体力活动的孕妇能量供给为2300kcal/d。（2）蛋白质 孕期对蛋白质需要量增加，以满足母体、胎盘和胎儿生长需要。在孕期所增长体重中，蛋白质占将近lkg(925g)，其中50%贮存于胎儿，其余分布在子宫、乳房、胎盘、血液和羊水中。为此，我国营养学会2000年建议孕早期、孕中期和孕后期，每天应分别额外增加蛋白质5g、15g和20g。动物类和大豆类等优质蛋白质的摄入量应占总蛋白质摄入量的33%以上。（3）脂类 孕妇妊娠过程及胎儿的发育，均需有脂肪贮备。在胎儿脑及神经系统发育时，需要适量必需脂肪酸构成其固体成分。妊娠期间如缺乏脂类，将推迟脑细胞的分裂与增殖，还可影响脂溶性维生素的吸收。但因孕妇的血脂已较非孕时增高，如供给脂肪量过多，将使非生理性体重增加，故脂肪总量还不宜过多。通常要求孕妇膳食脂肪占总能量以25%30%为宜，必需脂肪酸至少要提供总能量的1%2%。（4）糖类 糖类是能量主要来源。胎儿其组织脂肪酸氧化酶活力很低，较少利用脂肪供能，葡萄糖就几乎成为提供胎儿能量的惟一形式。妊娠期糖代谢改变，使孕妇平时血糖低于非妊娠妇女，为节省葡萄糖以满足胎儿能量需要，母体不得不以氧化脂肪和蛋白质来供能。当孕妇糖类摄入不足，处于饥饿状态时，脂肪动员过快，氧化不完全时，易出现酮症或酮症酸中毒。孕妇即使妊娠反应严重，每天至少应摄入糖类150250g，由糖类所提供能量以占总能量60%左右为宜。（5）矿物质 因孕期生理变化、血浆容量和肾小球滤过率增加，使得血浆矿物质含量随妊娠进展逐渐降低。孕期膳食可能缺乏的矿物质为钙、铁、锌、碘等。1）钙：孕期系列复杂的内分泌和生理调节，使孕早期即开始增加钙吸收，至孕期20周时钙吸收可增加1倍，并保持高吸收率于整个孕期。因我国人民膳食中钙普遍不足，母体平时贮存钙不多，故妊娠全过程都要补充钙。食物中牛奶是钙的良好食品来源，小虾米皮、鱼松、蛋类含钙也较多，豆类与豆制品、芝麻酱、海带及食草酸少的蔬菜也是膳食中钙的来源。我国食品构成以谷类及植物性食品为主，在妊娠期间更应注意钙的补充。特别是奶类摄入少者，宜增服钙制剂。根据2000年中国营养学会推荐孕妇每天钙供给量为孕早期为800mg，孕中期为1000mg，孕晚期为1200mg。2）铁：据调查我国孕妇贫血平均患病率为30%，孕末期更高。因食品中铁吸收率低，尤其是我国膳食铁来源多为植物性食品所含非血红素铁，食品铁吸收率不足10%，故我国营养学会建议孕妇铁摄入孕中期为25mg/d,孕末期为35mg/d。但孕期对铁需要常很难从膳食得到满足，即使是营养良好人群也不例外。故主张自孕中期至末期每天应补充30mg元素铁；此量相当于补充150mg硫酸亚铁或l00mg富马酸亚铁。3）锌：锌对孕早期胎儿器官形成极为重要。从孕早期起，胎儿锌的需要就迅速增加，平均胎盘及胎儿每天需要锌0.751mg。母体锌摄入充足，可促进胎仔生长发育和预防先天畸形，故孕期应增加锌摄入量。我国营养学会建议孕早期锌摄入量为11.5mg/d,孕中期和孕后期增加5mg/d。最好有67%以上来自高利用率动物性食品。植物性食品中当植酸与锌之比20时，锌的吸收率甚低。4）碘： 碘是合成甲状腺素所必需的营养素，而甲状腺素可促进蛋白质合成，并促进胎儿生长发育，对于大脑正常发育和成熟均非常重要。孕妇碘缺乏可致胎儿甲状腺功能低下，从而致以严重智力发育迟缓及生长发育迟缓为主要表现的呆小症。2000年中国营养学会推荐孕妇每天碘供给量为200g。同时碘盐推广食用，对预防缺碘致的地方性甲状腺肿和呆小病，可起到重要作用。（6）维生素 在孕期许多维生素血液浓度降低，这与孕期正常生理调整有关，并不一定反映明显地增加需要量。孕期需特别考虑维生素A、维生素D及B族维生素的供给。1）维生素A：摄入足够维生素A可维持母体健康及胎儿正常生长，但孕妇不可摄入大量维生素A。维生素A摄入过少或过多都可以致胎儿畸形。中国营养学会推荐孕妇每天的摄入标准为：孕早期为800gRE，孕中、晚期均为900gRE。孕妇每天维生素A最高摄入量为2400gRE。2）维生素D：孕期维生素D缺乏影响胎儿骨骼发育，也能导致新生儿低钙血症、手足搐搦、婴儿牙釉质发育不良及母体骨质软化症。因过量摄入维生素D可致中毒，故孕期补充维生素D也应慎重。美国NRC1989年和我国营养学会推荐孕妇每天膳食维生素D供给量均为10g。3）B族维生素：因维生素B1主要功能为参与糖类代谢，且不能在体内长期贮存，故足够的摄入量十分重要；我国推荐孕期膳食维生素B1供给量为每天1.5mg。孕期维生素B2需要量增高，若摄入不足则随着妊娠进展，可出现维生素B2缺乏。我国推荐孕期膳食维生素B2供给量为每天1.7mg；维生素PP膳食供给量应与维生素B1保持合适比例，故孕妇每天膳食维生素PP供给量应为18mg；维生素B6在体内组织经磷酸化后成为其活性形式磷酸砒哆醛，对核酸代谢及蛋白质合成有重要作用，孕期血液中维生素B6浓度降低，对维生素B6的需要量增加，我国推荐孕妇每天膳食维生素B6供给量为2.0mg。4）叶酸：为满足快速生长胎儿DNA合成，胎盘、母体组织和红细胞增加等所需的叶酸，孕妇对叶酸需要量大大增加。而孕早期叶酸缺乏已证实是导致胎儿神经管畸形主要原因；孕期叶酸缺乏尚可致胎盘早剥，或新生儿低出生体重。畸形发生是在妊娠头28天内，即胎儿神经管形成闭合期，而此时多数孕妇并没意识到已经怀孕，故叶酸补充时间应从孕前至少1个月至怀孕后3个月。但大剂量口服叶酸有可能掩盖维生素B12缺乏的早期表现，而导致神经系统受损害，故孕妇每天叶酸补充量应控制在1mg以下为宜。中国营养学会2000年修订的孕妇推荐营养素摄入量叶酸为600g。应多食用富含叶酸的动物肝、肾及绿叶蔬菜等食品。5）维生素C：胎儿生长发育需要大量维生素C，对胎儿骨、齿的正常发育、造血系统健全和机体抵抗力等都有促进作用，孕妇缺乏维生素C时易患贫血、出血，也可致早产、流产，新生儿有出血倾向。孕期当母体血维生素C含量很低时，新生儿脐带血清维生素C水平仍可高于母体血含量24倍以满足胎儿需要，故我国推荐孕妇膳食维生素C供给量在2000年制订的DRI中规定由非孕妇女每天l00mg增到130mg，以满足母体和胎儿的需要。3. 膳食原则（1）能量和营养素供给 按照孕妇能量和营养素膳食供给量标准组成平衡膳食。1）粮谷类：系米、面、杂粮等食品。这类食品主要含淀粉多，是膳食中能量、B族维生素的主要来源，也是蛋白质和食物纤维的重要来源。2）动物性食品：包括畜禽肉、水产品、蛋及畜禽动物的内脏等。这类食品是优质蛋白质、脂肪、维生素A、维生素B2和钙、铁、锌等矿物质和微量元素的重要来源。3）蔬菜与水果：主要供给维生素（维生素C和胡萝卜素）、矿物质及食物纤维。4）大豆及其制品：此类食品含有丰富的蛋白质和油脂，是膳食中优质蛋白质来源之一，含有亚油酸，也是必需脂肪酸重要来源。此外，还是钙、维生素B1的良好来源。5）奶及奶制品：主要供给优质蛋白质、维生素A和维生素B2。奶在营养上最大特点是富含钙和蛋白质，且利用率高，是钙的最好来源。（2）膳食制度合理 通常膳食制度多为每天3餐，为保证孕妇营养，孕中期以后可在上、下午2餐间加点心。每天3餐食品分配比例多以能量分配为原则，早餐应占全天总能量25%30%，午餐40%，晚餐30%35%，如中间加1次点心，午餐可改为35%，晚餐改为30%，点心占5%10%。晚餐不要太丰盛，摄入过的蛋白质和脂肪易使大脑兴奋而影响睡眠，且易发生肥胖。（二）乳母营养1. 营养对泌乳影响（1）营养与泌乳量 泌乳量少是母亲营养不良的指征，营养较差乳母产后头6个月内，每天泌乳量为500700m1，后6个月每天400600m1。饥荒时营养不良乳母，甚至完全终止泌乳。（2）乳母营养与乳汁成分1）蛋白质 ：母乳蛋白质含量多为0.8%1.0%，但在膳食蛋白质质量差、摄入量又严重不足时，会影响乳汁蛋白质含量和组成。2）脂肪：大量研究证实，乳母膳食中脂肪酸含量和组成影响乳汁脂肪酸含量和组成。乳母每天摄入鱼油，可以增加母乳中长链不饱和脂肪酸；但乳母膳食胆固醇含量，对母乳中胆固醇含量似乎无影响。3）维生素：脂溶性维生素中维生素A在乳汁中的含量与乳母膳食关系密切。乳母膳食维生素A含量丰富时，则乳汁也会有足够量维生素A。但膳食维生素A转移到乳汁的量有一定限度。超过此限度，乳汁维生素A含量不按比例增加。人乳维生素D、维生素K浓度低，且几乎完全不受母体膳食影响。水溶性维生素，如维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、叶酸、维生素PP和维生素C等，大多能自由通过乳腺，所以乳汁含量直接受乳母膳食影响。给营养缺乏母亲补充这些维生素，乳汁中这些维生素含量则相应增加。4）矿物质和微量元素：母乳钙含量通常比较恒定，膳食中钙供给不足时，首先会动用母体内钙，以维持乳汁中钙含量稳定。但乳母膳食中长期缺钙也可致乳钙含量降低。母乳中铁含量很低，乳母膳食中铁含量的多少对乳汁中铁含量影响甚微。乳汁中锌含量与膳食中动物性蛋白质和动物性食品来源锌呈显著正相关。乳汁中铜含量也与乳母动物性蛋白摄取量有关。乳母硒和碘摄入量与其在乳汁中浓度呈正相关关系。5）乳糖：人乳乳糖浓度变动不大，营养不良的乳母和营养充足者乳汁中乳糖含量相似，没有显著差别。2. 营养需要 良好的乳母营养供给是乳汁正常分泌，并维持乳汁质量恒定的保证。因乳汁中各种营养素全部来自母体，若乳母营养素摄入不足，则将动用母体内营养素贮备，以维持乳汁营养素恒定。（1）能量 乳母对能量需要量增加，以满足泌乳能量消耗和提供乳汁本身能量。产后1个月内因乳汁分泌不太多，每天约500ml，故乳母膳食能量适当供给即可，3个月后每天泌乳量增加达750850ml，对能量需求增高。人乳能量为0.28O.32MJ(6777kcal)/100m1，而乳母膳食能量转换为乳汁能量有效转换率即生乳能量效率估计为80%，故每产生l00ml乳汁需要0.37kJ(85kcal)。除了乳母在孕期贮存脂肪在哺乳期被消耗提供能量以外，还需从膳食中增加能量摄入量，才能满足需要。我国2000年修订DRIs建议乳母膳食能量推荐摄入量为每天增加2.09MJ(500kca1)。（2）蛋白质 蛋白质摄入量，对乳汁分泌数量和质量影响最为明显。人乳蛋白质平均含量为1.2g/100ml(l2g/100ml)，正常情况下每天泌乳约750m1，所含蛋白质量则为9g左右，但母体膳食蛋白质转变为乳汁蛋白质有效率为70%，故750ml乳汁需消耗膳食蛋白质13g。若膳食蛋白质生理价值不高，则转变为乳汁蛋白质效率将更低，故除满足母体正常需要外，每天需额外补充2030g蛋白质，以保证乳汁蛋白质含量。我国营养学会推荐乳母每天膳食中蛋白质供给量应较未怀孕时增加20g，达到每天90g，其中50%以上应为优质蛋白质。（3）脂肪 人乳脂肪含量在24小时内和每次哺乳期间均有变化，当每次哺乳临近结束时，奶汁脂肪含量较高，有利于控制婴儿食欲。膳食脂肪种类影响乳汁脂肪成分，如摄入含多不饱和脂肪酸植物油较多，则乳中亚油酸含量高。脂肪能提供较多的能量，且婴儿的生长发育也要求乳汁中有充足脂肪，必需脂肪酸可促进乳汁分泌。乳汁中必需脂肪酸对于婴儿中枢神经系统的发育和脂溶性维生素吸收都有促进作用。每天脂肪摄入量在80100g为宜，中国营养学会推荐，乳母每天膳食脂肪供给量应占总能量20%25%。（4）钙 人乳钙含量较稳定，通常为34mg/100ml，每天从乳汁排出钙约300mg。当膳食摄入钙不足时，不会影响乳汁分泌量及乳汁钙含量，但可能消耗母体钙贮存；母体骨骼钙将被动用，以维持乳汁钙含量恒定。乳母每天泌乳850m1，则通过乳汁分泌损失钙近300mg。2000年我国营养学会规定哺乳期钙供给量每天1200mg。钙最好的食品来源为牛奶，乳母每天饮用牛奶500m1，则可得到570mg钙。除多食用富含钙质食品外，也可用钙剂、骨粉等补充。乳汁中钙含量较为稳定，乳母钙供给不足就会动用体内贮备，导致产妇腰酸腿痛或发生骨质软化症。（5）铁 因铁不能通过乳腺输送到乳汁，故人乳铁含量极少为0.05mg/l00ml。每天乳汁丢失铁总量为0.30.4mg，因膳食铁吸收率仅为l0%左右，每天从膳食中额外增加供给至少在4mg以上。2000年DRIs推荐乳母铁供给量标准为每天25mg。（6）维生素 人乳中维生素含量取决于膳食维生素摄入及体内贮存，但其相关程度则据不同维生素而各有差异。1）脂溶性维生素：乳母维生素A摄入量可影响乳汁维生素A含量，因为维生素A可以少量通过乳腺进入乳汁，通过膳食补充维生素A可提高乳中维生素A含量数倍，但膳食维生素A转移到乳汁的量有限，超过一定限度则乳汁中含量不按比例增加。我国推荐乳母膳食的供给量为每天1200g视黄醇当量，较未怀孕时增加400g。维生素E有促进乳汁分泌的作用，尤其是体内处于缺乏状态时，大量补充，可使奶量增加。维生素D几乎不通过乳腺，故母乳维生素D含量很低。乳母每天膳食维生素D推荐供给量国内外均为10g。2）水溶性维生素：哺乳期对各种维生素需要量都增加，多数水溶性维生素均可通过乳腺进入乳汁，调节其含量，当乳汁中含量达一定程度即不再增加。母乳维生素C含量据WH0报道全球平均为5.2mg/100ml，我国报道城乡平均为4.7mg/100m1。维生素C浓度有季节性波动，表明与膳食有密切关系。我国推荐乳母每天供给量为130mg，较未孕时增加30mg。母乳每100ml所含维生素B1与维生素B2分别平均为0.02mg及0.03mg。无论乳母营养状况如何，补充维生素B1 与维生素B2后奶中含量均可增高，且有促进乳汁分泌作用。我国推荐乳母每天维生素B1和维生素B2供给量分别为1.8mg及1.7mg。母乳维生素PP含量每l00ml平均为0.62mg，含量多少反映乳母膳食维生素PP摄入水平；我国推荐乳母每天膳食维生素PP供给量为20mg。母乳中叶酸含量为56g/l00ml。以母乳喂养婴儿其血清和红细胞叶酸浓度均较母血叶酸浓度高，并与母乳叶酸含量成比例。叶酸缺乏的母亲所哺乳婴儿未发现有巨幼红细胞贫血。营养不良母亲补充叶酸后，可增加奶中叶酸含量，但对营养良好的母亲则无此效果。乳母每天叶酸安全摄入量约为270g，相当于每天每千克体重5g，故乳母每天膳食叶酸供给量较通常妇女增加约l00g。为增进乳汁分泌，乳母膳食应充分补充流汁类食品及汤类。3. 膳食原则（1）供给充足优质蛋白质 蛋白质33%以上应来自动物性食品，如鸡蛋、禽肉类、鱼类、大豆类食品，能提供优质蛋白质和钙，应充分利用。（2）多食含钙丰富食品 母乳钙的需要量大，故应特别注意补充。奶类及其制品含钙量高，且易于吸收利用，每天应供给量为500ml为宜。可以连骨带壳食用小鱼、小虾，因其含钙丰富，应多选用。（3）增加蔬菜水果摄入 新鲜蔬菜水果含多种维生素、矿物质、食物纤维、果胶、有机酸等成分，还可增进食欲，防止便秘，促进乳汁分泌，是乳母不可缺少的食品，每天要保证供应500g以上，并多选用绿叶蔬菜及其他有色蔬菜。（4）粗细粮搭配、膳食多样化 乳母膳食中的主食不能太单一，应做到粗细搭配，这样不仅使膳食多样化、保证维生素B1等营养素的供给，且可使蛋白质起到互补作用，提高蛋白质的生物学价值。（5）注意烹调方法 动物性食品如畜、禽鱼类的烹调方法以煮或煨最好，少用油炸。食用时要同时喝汤，这样既增加营养，还可补充水分，促进乳汁分泌。（三）妊娠呕吐1. 营养因素（1）水电解质失衡 由于孕妇严重呕吐，导致脱水，血液浓缩及电解质紊乱。（2）营养素摄入不足 因剧烈呕吐，进食很少，甚至不能进食，而使得机体处于饥饿状态。孕妇因能量摄入不足，体内脂肪动员以供给能量，由于脂肪氧化增多，使得体内酮体积累，尿中出现酮体，并可出现代谢性酸中毒。2. 营养治疗原则为预防妊娠剧烈吐应加强妊娠前营养，使身体健康、精神心理正常，尤其维生素B1、维生素B6、维生素C要摄入充裕。（1）轻型 给予高能量、高维生素、低脂肪、易消化的清淡膳食。采用少量多餐的进食方式，选择孕妇爱吃的食物，多吃水果、果汁，避免刺激性食物。（2）重型 首先静脉供给营养素，包括葡萄糖盐水、维生素C、维生素B6及氯化钾。同时给予维生素B1肌注。其次对呕吐停止但消化功能尚未完全恢复者可给予要素膳食。当孕妇能适量进食时，应供给低脂、高蛋白、高维生素和富含矿物质的食物。采用少量多餐的方式，可每12小时进食1次，数量可根据孕妇的食欲做相应调整。（四）妊娠高血压综合征1. 营养因素妊娠期间维生素B6缺乏对妊娠高血压综合症的发生和发展起一定作用。（1）提供营养丰富的平衡膳食，有助于防治妊娠高血压综合症的发生。（2）限钠和利尿为传统的治疗妊娠高血压综合症的方法。现认为，除非重症外，并不鼓励妊娠期限制钠盐的摄入量。2. 营养治疗原则妊娠高血压综合症营养治疗的目的是供给营养丰富的平衡膳食，以满足孕妇和胎儿生长发育的营养需要。重症者限制钠和水的摄入，以配合临床治疗。妊娠高血压综合征孕妇的合理膳食应注意：限制脂肪总摄入量，脂肪供能不超过总能量30%；补充足量优质蛋白质，使蛋白质供能占总能量15%以上；能量摄入量不宜过多；增加钙、锌摄入量；多摄入蔬菜水果；限制每天食盐用量，每天烹调用盐25g，酱油不超过10ml。 （1）子痫的重症孕妇营养治疗：供给高糖类清流质膳食，如米汤、糖水、水果汁等。若孕妇不能进食，应采用静脉内补充营养素，提供营养治疗。待病情好转时，可给予高能量高糖类流质膳食或半流质膳食。（2）轻、中度妊娠高血压综合症孕妇营养治疗：供给富含蛋白质、维生素和矿物质平衡膳食。鼓励孕妇多吃水果，有严重水肿者，应限制钠和水的摄入。 （五）妊娠期糖尿病1. 营养因素对妊娠糖尿病，营养治疗是最基本的措施。治疗得当，妊娠结束后血糖可以恢复正常，并能生产健康的婴儿；治疗不当，产后又不进行膳食控制，会转变成终生糖尿病。营养治疗通常用胰岛素配合膳食治疗，不用磺脲类降糖药，因其能通过胎盘，致胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿低血糖死亡或致畸形。2. 营养治疗原则控制血糖和血脂接近正常生理