专家笔谈：缓慢性心律失常诊治进展及临床用药典型病例报告.doc

专家笔谈：缓慢性心律失常诊治进展及临床用药典型病例报告江苏实用心电学杂志 2014-10-03 发表评论(1人参与) 分享作者：四川省人民医院心血管超声及心功能科 林家弟缓慢性心律失常的基本概念缓慢性心律失常的定义何谓缓慢性心律失常？教科书上指各种原因引起的心动过缓，心率60次/min；临床上指各种原因引起的心动过缓，心率50-55次/min。缓慢性心律失常的分类按发病部位可分为以下三大类。(1)窦房结及周围组织病变引起：窦性心动过缓(心房、心室率低于60次/min)，但临床多指低于 50 -55次/min；窦性停搏；窦房阻滞；快慢综合征；变时性功能不全。(2)房室传导阻滞分为一度房室传导阻滞；二度房室传导阻滞，二度I型，二度型；三度房室传导阻滞。(3)室内传导阻滞：同步同比例双支阻滞； 同步不同比例双支阻滞；不同步不同比例双支阻滞；三支阻滞。慢性心律失常好发部位正常心脏传导,窦房结产生冲动沿结间束传导至房室结，然后沿希氏束下传至左右束支，最后通过浦肯野纤维把冲动传到心室肌细胞。当发生房室传导阻滞或窦性冲动低于房室结自律细胞频率时，结性逸搏心律就可能发生，20 - 40次/min。慢性心律失常好发于窦房结、房室结、His束、左 右束支、浦肯野纤维网。缓慢性心律失常病因(1)心源性：老年人最常见为传导系统退行性病变；成人多见于原发性高血压、冠心病、心肌梗死；青年好发于心肌炎、心肌病和心包炎；幼少儿主要是先心病。(2)非心源性：见于各种疾病，包括甲减的心动过缓、阻塞性黄疸、脑梗死、脑膜炎、颅内高压、颈部和纵隔肿瘤；病原微生物感染、病毒作用、免疫复合物沉积；电解质紊乱、酸中毒、缺氧、高K的窦室传导；自主神经功能紊乱，迷走亢进，血管迷走性晕厥，严重的恶心、呕吐，某些手术和冠状动脉造影诱发心动过缓；理化因素或中毒（寒冷、尿毒症、黏液性水肿）。(3)遗传性疾病：Levs氏病和Lenegre氏病。缓慢性心律失常发生机制(1)自律性下降；(2)各种传导阻滞；(3)心肌病变、自主神经病变、心肌微环境恶化。窦性心动过缓的诊断窦性心动过缓的诊断并不难，摸摸脉，听听心率，常规心电图检査后就能定论，但要诊断心 动过缓的原因，就不是太容易的事了，我们来看 下面的心电图。窦房结及周围组织病变（图1-5）图3 窦性停搏房室传导阻滞和束支阻滞（图6-16）缓慢性心律失常的治疗原则缓慢性心律失常无症状者一般无需治疗。下述各种情况要治疗：有明显胸闷、憋气、气短、头晕乏力或晕厥者；心率50次/min,活动后心率也不能加快者；既有心动过缓又有阵发性心动过速者；心动过缓的危急诊，黑蒙、晕厥前症状、晕厥、心绞痛、心衰甚至猝死(20% -25%)；心动过缓的慢性症状，胸闷头昏、气短、心悸、心累、乏力、叹气等。缓慢性心律失常的治疗措施药物治疗西医：常用阿托品0.3-0.6 mg，3次/d或0.5-1 mg，静脉注射；异丙肾上腺素0.5 -10 (ug/min,静脉滴注。激素：泼尼松10-20 mg，4次/d；地塞米松10-20mg，静脉注射和（或）滴注，1次/d；搏利康尼2.5-5mg,3次/d;其他:氨茶碱、654-2、沙丁胺醇、异丙肾上腺素、沙丁胺醇、麻黄碱、多巴胺等。特点：只用于紧急情况或抢救，不能作为长期用药器质性心脏病、不可逆缓慢性心律失常不能通过药物纠正。中医：以前口服多用心宝丸，注射多用生脉、参附、参麦、黄芪等注射液；目前，最新又好用的为参仙升脉口服液，20ml次，2次/d，这是中成药有专利的药物之一，所以能成为我国首个专门治疗缓慢性心律失常的中成药。特点：安全可靠，毒性、不良反应小。安装起搏器安全可靠，但基层医院受技术和费用问题等条件限制难于普及。基因与细胞治疗基因与细胞治疗都还在动物实验阶段。构建生物起搏构建生物起搏仅仅是远大的理想，还任重道远。有创治疗适应证：症状重，影响生活工作者；症状反复发作又与迷走神经张力变化的规律一致者，如餐后、休息、夜间加重而日间活动后反而减 轻者；症状持续但运动后或异丙肾上腺素、阿托品可消除改善症状者；禁忌证：冠心病、心肌炎、心肌病、心瓣膜病引起的心动过缓者。消融靶点：当滤波带宽设置为100-500 Hz，心房电图中心房波末尾的高尖成为神经电位时 则作为消融的靶点。消融方法：采用温控消融，60、45W、放电30-60s，神经电位消失为有 效放电。消融终点：重复电生理检査，心率持续增快20%或测量窦房结恢复时间缩短20% ,文氏阻滞点大于120次/min为消融终点。音乐疗法选用情调欢悦、节奏明快、旋律流畅、音色优美的乐曲或歌曲。国家级名中医黄志强治疗窦缓介绍患者Holter心率36 -48次/min、反复胸闷、心悸伴头晕、乏力、气促。处方：党参30g、川贝6g、石葛浦10g、远志6g、丹参30g、五味6g、降香10g、郁金12g、桂枝10g、细辛5g、灸黄芪50g、麦冬12g、疗效：1个月后心率增加到54次/min，3个月后心率增加到62次/min。参仙升脉口服液的配方及其药用机理与黄志强的组方相比，参仙升脉口服液有哪些优势呢？先看一看它的组方就一目了然了。其由天然植物受体调节剂组成：红参、淫羊藿、补骨脂、枸杞子、麻黄、细辛、丹参、水蛭。红参：强心，能消除某些药物引起的心律失常；淫羊藿（仙灵牌）：淫羊藿总黄酮选择性阻断肾上腺素1受体；枸杞子：滋补肝肾，与温补肾阳药同用既达阴中求阳、又使全方温而不燥；麻黄：麻黄碱能激动、两种受体，兴奋心脏，使心收缩加强、心输出量增加。特点：由天然植物麻黄、淫羊藿等组成，具有受体调节剂作用；显著提高平均心率12次/min，能有效改善头晕、黑曚、乏力等临床症状（表1，图17）；对窦性心动过缓和病态窦房结综合征总有效率分别高达94.25%和91.80%（图18-19）；是尚未达到起搏器质量标准或暂不具备安装起搏器条件的缓慢性心率失常者首选治疗药物。临床用药典型比例介绍【病例1】患者男，4岁。主诉：叹气、气短半年余。症状:其母亲代讲，小孩经常张口叹气，主动闹着要看医生。院外心电图见图20。查体：听诊，心率52次/min，心音正常，无杂音，呼吸频快32次/min,音呼吸清晰，无干湿鸣音。处方:参仙 升脉口服液10 次，3次/d。治疗效果:4周后心电图恢复到窦性心律不齐。症状消失。用药后心电图见图21。【病例2】患者男，17岁。主诉：胸闷，气短3月多。5d前在我院内科门诊，用万爽力等症状不见好转而再次来我院心内科就诊。症状：全身疲乏无力，总深呼吸后才缓解。心前区不舒服但无法准确描述。查体：血压90/66 mmHg（左）， 94/60 mmHg（右），脉细缓弱，舌苔白而簿。听诊：心率48 -50次/min，心音弱，无杂音，呼吸频率24次/min，呼音吸清晰，无干湿鸣音。双下肢不肿。用药前心电图见图22。处方：参仙升脉口服液20mL/次，3次/d。治疗效果：4周后复査心电图恢复到大致正常心电图，血压110/70mmHg症状消失。用药后心电图见图23。【病例3】患者女，74岁。胸闷、气短1年多。 2012年10月12日下午因晕倒来我院就诊。当时血压80/50mmHg。心音弱，脉细而缓。心电图见图24。处方：参仙升脉口服液20 min次，2次/d，共30 d。治疗效果：用药后1个月症状完全消失。 2012年11月18日院外复查心电图见图25。【病例4】患者男，66岁。主诉：原因不明胸闷、气短1周。用药前心电图详见图26。症状：劳动后气粗、心累。查体：听诊心律不齐，似二联律样期前收缩，42次/min，心音正常，无杂音，呼吸音清晰，无干湿鸣音。处方：参仙升脉口服液 20 mL/次，2次/d。治疗效果：4周后心电图恢复 到窦性心律不齐，症状消失。用药后心电图详见 图27。【病例5】患者女，72岁。主诉：气短、胸闷5周。症状：走路后心累气紧、平时头昏。查体：心动过缓，舌苔白、薄。用药前心电图见图28。处方：升脉口服液10-20 mL/次，3次/d。治疗效果：4周后症状消失。用药后心电图详见图29。患者反映该药比较燥，改服10ml/次后，感觉就不明显了。摘自：江苏实用心电学杂志2013年第22卷第1期【作者简介】林家弟，四川省人民医院心血管内科主任医师,教授。1983年毕业于重庆第三军医大学军医系，从事心内科20多年，有丰富的临床经 验。擅长高血压、心律失常、心血管等疾病的诊 断和治疗以及疑难心电图的识别。现任中国心电图会诊中心副主任委员，江苏实用心电学杂志常务编委、通联部副主任， 成都市疑难心电图读