腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症分析.ppt

腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症分析,首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科 唐小斌 陈 忠 杨耀国 等,腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）是血管外科的常见疾病，外科开放手术（open surgery, OR）是成熟的治疗方法，与腔内修复相比远期并发症相对较少 开放手术创伤大，患者多为高龄，国外文献报道AAA术后心血管并发症发生率最高，约 15%，心肌梗死发生率28% 积极地处理循环并发症是提高治疗效果的关键环节之一 北京安贞医院自1991年1月2011年10月共完成AAA开放手术372例，现将其中循环系统并发症情况总结如下,De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al.Long-Term Outcome of Open or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med; 2010, 362:1881-1889.,Rigberg DA, Zingmond DS, McGory ML,et a1.Age stratified, perioperative, and one-year mortality after abdominal aortic aneurysm repair: a statewide experience.J Vasc Surg. 2006;43(2):224-9.,方法,1991年1月到2011年10月手术治疗AAA 372例中有循环系统并发症的患者共41例 同时以入院时间及术者为匹配因素，选取无循环系统并发症的患者41例 分析两组间术前合并疾病情况、围术期血压波动、血红蛋白变化、手术失血量、输血量、手术时间、ICU时间等因素,手术指征,有症状的AAA 无症状但瘤体直径大于5.5cm或瘤体直径增长0.5 cm / 6 M 直径 5.5 cm者结合患者意愿 各重要脏器功能术前评估能够耐受开腹手术,手术方法,麻醉方法：77例全麻，5例无法耐受全麻采用硬膜外麻醉 腹正中绕脐切口，静脉肝素化0.5mg/kg，肾下阻断腹主动脉及双侧髂（股）动脉，分枝型或直型Gore-Tex人工血管，腹主动脉置换或腹主动脉双髂（股）动脉旁路移植术，至少保留一侧髂内动脉,统计学方法,计量资料结果以“ 均数标准差”表示，计数资料以频数及占百分比表示 ()表示，两组参数间差异性分析用2检验或t检验 采用同年入院和同一术者为匹配因素进行配对分析，排除因为不同年份及不同术者之间手术技术的差异对研究结果的影响,表1： 腹主动脉瘤开放手术患者一般资料,表-2 两组患者围手术及随访结果,结果,372例患者全部成功完成手术，技术成功率为100 腹主动脉人工血管置换5例，腹主-双髂动脉移植218例，腹主-双髂（股）动脉移植149例 围术期循环系统并发症发生率为11.0%（41/372）包括心功能不全15例，心衰8例，心梗10例，心律失常8例，给予相应治疗,结果,表-2中列出了两组的治疗结果 手术时间为（150372）min，平均 (19382)min ICU监护时间（3720）h，平均(14.12.5)h 平均出血量(390110)ml，平均输血量 (337103)ml 后期病例常规应用血液回收装置(Cell-saver) 围手术期死亡2例，30天围手术期循环系统死亡率 0.54(2/372) 1例术后12小时死于急性心梗 1例术后6h死于频发室早和室颤,结果,分析显示 术前CAD (2=15.814，p 0.01)、糖尿病 (2=5.513，p 0.05)、LDL-C / HDL-C增高 (t=3.343，p 0.01) 、术后血红蛋白下降 (p0.05) 、围术期低血压 (p 0.01)、手术失血量 (p0.05) 是出现循环系统并发症的危险因素,讨论,Patel VI等研究发现多器官功能衰竭是腹主动脉瘤术后近期死亡原因的主要原因 及时处理单系统并发症，避免多器官功能衰竭发生是减少腹主动脉瘤术后近期死亡的关键所在 单系统并发症以心、肺为主，其中以心肌梗塞后果最严重 术前高危人群常规行冠脉CTA或心肌核素检查，与心脏科医生共同评估，预计手术风险极大者，先行冠脉的腔内或手术治疗,Patel VI, Lancaster RT, Conrad MF,et a1.Comparable mortality with open repair of complex and infrarenal aortic aneurysm.J Vasc Surg，2011，54(4):952-9.,讨论,糖尿病对血管的损害是广泛而连续的，导致弥漫性心脏管病变与心肌病变 冠状动脉双支病变、三支病变发生率明显高于非糖尿病患者，而且血管狭窄程度较重，同一血管常多处较重受累 存在自主感觉神经病变，糖尿病合并CAD患者的临床表现轻或不典型 对于合并糖尿病和CAD的AAA患者应重视心肌核素等客观检查，明确心脏的情况而进行相应的治疗,讨论,一项共2693例行冠脉支架的患者参加的前瞻性研究中，研究组采用他汀药物治疗目标LDL-C为100mg/dl以下，HDL-C男性为40mg/dl，女性为50mg/dl以上，结果发现研究组的急性心梗，死亡率等指标有明显改善 另一项24,556例患者参与的前瞻性研究中显示LDL-C/HDL-C是心肌梗塞的独立危险因素,Seo SM, Choo EH, Koh YS,et a1.High-density lipoprotein cholesterol as a predictor of clinical outcomes in patients achieving low-density lipoprotein cholesterol targets with statins after percutaneous coronary intervention.Heart. 2011,97(23):1943-50.,Yokokawa H, Yasumura S, Tanno K,et a1.Serum low-density lipoprotein to high-density lipoprotein ratio as a predictor of future acute myocardial infarction among men in a 2.7-year cohort study of a Japanese northern rural population.J Atheroscler Thromb. 2011,18(2):89-98.,讨论,另外还有流行病学数据表明，血清HDL-C水平降低是CAD发病的独立危险因子，而LDL-C水平升高是CAD最主要的独立危险因素，LDL-C/HDL-C比值的水平为急性冠状动脉事件的预测因子,Matsumoto I, Miyake Y, Mizukawa M,et a1. Impact of low-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio on long-term outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention.Circ J. 2011,75(4):905-10. 刘静,赵冬,吴兆苏等低密度脂蛋白胆固醇与心血管病发病关系的前瞻性研究.中华心血管病杂志，2002，29(9)：561-565.,讨论,LDL-C/HDL-C升高增加治病危险的病理原因可能是LDL-C颗粒小，进入动脉内膜下层被氧化，由血中单核细胞演变而来的巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，聚集成为脂肪纹，后因细胞破裂释放出大量胆固醇，成为粥样斑块脂质核心的关键成分 LDL-C增多时可激活斑块，进而促使斑块破裂，导致血栓形成，从而引起急性心梗 HDL-C的降低使其防止动脉粥样硬化的保护作用减弱，增加了心血管事件发生的可能 CAD患者中LDL-C/HDL-C比值较其他单项血脂指标更能够反映并发症的发生，腹主动脉瘤患者围术期应用他汀类药物降脂治疗,讨论,术中规范和精细手术操作、缩短手术时间、降低应激和创伤 手术失血量 (t=2.700，p0.05)是出现循环系统并发症的危险因素，术中监测中心静脉压，精确地补充血容量，维持血流动力学稳定 应用血液回输装置 ( Cellsaver ) ，监测激活凝血时间 ( ACT ) 。为减少术中肝素引起的血管吻合口漏血、切口渗血等问题，建议术后2-3小时在ACT降至200秒以下回输，鱼精蛋白拮抗配合,陈忠,杨耀国.围手术期抗凝药物的应用及注意事项.中国实用外科杂志.2011，31(12)：1075-1077,讨论,围术期细致的管理，及时发现和减少并发症的出现 AAA患者合并CAD的比率很高，仅次于高血压，约占2030左右，术前特别重视对CAD、糖尿病、高血压等疾病进行系统治疗 与麻醉师配合，保持有效循环血量、充分供氧、减少心肌氧耗 术后监测心功能、镇痛治疗、降低应激反应、减少心脏负荷、控制血压和心率、降低耗氧量、保持血氧分压，有利于预防心肌梗死 本研究显示术后血红蛋白下降 (2=6.609，p0.05)、围术期低血压 (2=10.212，p 0.01) 是出现循环系统并发症（心肌缺血）的危险因素 有报道显示，围手术期间，液体负荷量直接影响患者预后,Seo SM, Choo EH, Koh YS,et a1.High-density lipoprotein cholesterol as a predictor of clinical outcomes i