传染病学病毒性肝炎精讲.ppt

120,1,病毒性肝炎 VIRAL HEPATITIS,2,120,讲课顺序安排：,第一部分 肝炎概述 第二部分 病原学 第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现 第四部分 实验室检查 第五部分 并发症 第六部分 诊断与鉴别诊断 第七部分 治 疗 第八部分 预 防,3,120,一、 概 述,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的，临床表现多变的一组全身性传染病。 多种肝炎病毒 多种传播途径 发病机制复杂 病理改变多样 临床类型繁多 疾病转归不一,4,120,肝炎病毒的种类,甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝,一、 概 述,5,120,一. 概 述,另外TTV、HGV致病作用尚不明确。 临床表现：疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。 甲型和戊型：主要是急性感染，粪-口传播 乙、丙、丁型：多呈慢性感染，血液、体液等胃肠外传播,6,120,二. 病 原 学,1.甲型肝炎病毒（HAV） HAV是小核糖核酸病毒科的一 员，为人嗜肝RNA病毒。 2.乙型肝炎病毒（HBV） HBV是嗜肝DNA病毒颗粒，直径为42nm，又名Dane颗粒。 3.丙型肝炎病毒（HCV） 线状RNA病毒，抵抗力不强 4.丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷RNA病毒，抵抗力不强 5.戊型肝炎病毒（HEV）是线状单股RNA病毒。,7,120,各型病毒性肝炎的特征,8,120,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝, HAV为单股线状 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属,病毒形态：,1973年，采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27-32 nm，无包膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,9,120,甲 肝,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象,100 加热 1分钟可使病毒灭活，对紫外线、甲醛敏感,抵抗力：,病毒分型和抗原抗体系统：,能感染人的HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：受过甲肝病毒的感染，可长期存在。 是保护性抗体。,10,120,甲 肝,（二）流行病学,传染源：主要为急性患者和隐性感染者 起病前2周至ALT高峰后1周有传染性 抗-HAV出现时，基本无传染性,11,120,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,12,120,易感人群及免疫力,易感人群是抗HAV阴性者，好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国成人80%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,13,120,甲 肝,（三）发病机理,尚未完全明了 以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。,14,120,甲 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26周，平均4周,2. 临床特点,HAV隐性感染多于显性感染 临床病例无黄疸型多于黄疸型,15,120,甲肝预后良好,甲 肝,（五）预 后,无慢性化倾向,无演化成肝癌的危险,发生肝衰竭者罕见,16,120,二、乙型病毒性肝炎,17,120,二、乙型病毒性肝炎,乙 肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,人乙型肝炎病毒（HBV） 土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV）,18,120,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,19,120,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,20,120,小球形颗粒： 数量最多 管形颗粒： 两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。 抵抗力：HBV抵抗力强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。10010分钟，高压蒸汽消毒可灭活。对0.2%苯扎溴铵及0.5%过氧乙酸敏感。,“空心汤团”,21,120,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,22,120,HBV基因结构,23,120,乙 肝,3. HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后最早1-2周，最迟11-12周血中首先出现HBsAg,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,24,120,HBsAg 有抗原性而无传染性,乙 肝,HBsAg 有亚型10个,adr,adw,长江以北,长江以南,25,120,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期, PreS1、 PreS2：乙肝病毒复制标志 抗PreS1、 抗PreS2：保护性抗体,26,120,乙 肝,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率 为90%以上,（3）HBeAg,27,120,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现, HBeAg消失，抗-HBe的出现，称为血清转换，标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe长期阳性者中，不能代表病毒复制减少和传染性降低，20%50%左右HBV DNA仍阳性 ，可能与前C基因变异有关,28,120,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞核内或Dane颗粒 核心中,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：出现较迟，持续多年或终身,持续时间：618个月,可终身阳性,29,120,（6）HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：具有逆转录酶活性,也是反应病毒复制、传染性高的指标之一,乙 肝,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,30,120,乙 肝,介绍两个概念：, “两对半”, 血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe,31,120,小三阳 大三阳 保护性,HBsAg + + 抗HBs + HBeAg + 抗HBe + 抗HBc + +,32,120,（二 ）乙肝流行病学,病毒性肝炎 我国流行世界瞩目,33,120,乙肝是一危害全球健康的问题,全世界有3.5亿慢性携带者 其中，75%的患者居住在亚洲,世界其它地区,亚太地区75%,75%的长期慢性携带者来自亚太地区,1 WHO 1998; 2 Mast 1993; 3 Lee 1997; 4Boag 1991; 5 Gust 1996,34,120,亚太地区HBV感染的地区分布,Various local sources,慢性携带者 国家 百万（人） 中国 120.0 印度 48.0 印尼 11.6 菲律宾 7.6 韩国 2.5 日本 1.3 香港 0.7 新加坡 0.03 澳洲 0.2 台湾 3.0,35,120,乙 肝,乙肝流行病学,1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2. 传播途径：,最主要途径是破损皮肤或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,36,120,乙 肝,母婴传播,主要途径：宫内感染、围产期传播和分 娩后传播,血液、体液传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格，器官移植，密切生活接触， 性接触,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,其他传播途径,37,120,乙 肝,3. 易感人群,是：抗HBs阴性者 感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。 在围产期和婴幼儿时期感染HBV，分别有90% 和2530%发展成为慢性感染。青少年和成人感染 仅510%发展成为慢性。,4.流行特征,38,120,乙 肝,（三）发病机理,1. HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞,39,120,乙 肝,2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA 负链DNA,3. HBV损伤肝细胞的机理 4、慢性HBV感染的自然病程 免疫耐受期 免疫清除期 低复制期,以细胞免疫介导的肝损伤为主,自身免疫,正链DNA,完整DNA,40,120,乙 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：16个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 临床类型：,41,120,乙 肝,（五）预 后,围产期和婴幼儿期感染：分别为90%，2530%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，510%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,42,120,三、丙型肝炎病毒 (Hepatitis C virus; HCV) 抵抗力：煮沸、紫外线，10%氯仿可灭活病毒；600C，10小时；1甲醛可使其传染性丧失。 黑猩猩是唯一敏感的动物，是理想动物模型，无理想的细胞培养系统,43,120,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,（一）病原学,HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属,44,120,丙 肝,1. HCV形态特征,病毒直径3060nm，球形，与黄病毒相似,2. HCV基因组结构,HCV基因型：6个 我国主要为1b型,45,120,丙 型 肝 炎 病 毒 HCV的抗原抗体系统 1、HCVAg在血清中含量很低，检出率低 2、抗HCV是HCV感染标志,不是保护性抗体（ IgM 、 IgG） 抗HCV IgM ,在发病后可测到,持续1-3月 3、HCV RNA 阳性是病毒感染和复制的标志，可定量，能了解病毒复制程度，评估抗病毒药物疗效 4、HCV RNA基因分型 在流行病学和治疗方面有一定意义.,46,120,（二）流行病学,丙 肝,1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和无症状HCV携带者,2. 传播途径：与乙肝类似，主要通过血液/体液传播,1、输血、血制品；2、血透、注射、针刺、移植等；3、密切接触；4、性传播；5、母婴传播,3. 易感人群：,人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高,47,120,丙 肝,（三）发病机理,与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主,（四）临床特点,潜伏期：2周6月，平均40天,特 点, 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见, 急性丙肝较少见, 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,48,120,丙 肝,（五）预 后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为60%85%,49,120,NIH Consensus Development Conference Statement. Hepatology. 2002;36（suppl. 1）:S3. Davis GL et al. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:603. Koretz RL et al. Ann Intern Med. 1993;119:110. Takahashi M et al. Am J Gastroenterol. 1993;88:240.,丙肝(HCV)的疾病转归,Adapted from Brown RS. Epidemiology and Natural History of Hepatitis C. Presented at: ACG Clinical Implications meeting; April 6, 2000; Dallas, TX.,50,120,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,1. HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 HDAg,51,120,HDV形态：,36nm,HBV外膜蛋白,S 前S1 前S2,HDAg,HDV-RNA,52,120,丁 肝,2. HDAg和抗-HDV,HDV RNA是HDV感染的最直接标志 HDAg是HDV感染的直接标志，抗-HDV不是保护性抗体,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,抗HDV-IgG：高滴度提示HDV感染持续存在 低滴度是HDV感染静止,53,120,丁 肝,（二）流行病学,1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。,2. 传播途径：同 HBV,3. 易感人群：普遍易感,未受HBV感染的人群：同时感染,已受HBV感染的人群：重叠感染,54,120,丁 肝,（三）发病机理,可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导,（四）临床表现及预后,HBV感染者同时或 重叠感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演变为肝硬化,易发展为肝癌,55,120,戊 肝,五、戊型病毒性肝炎, HEV为单股线状正链 RNA病毒，, 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。, 抗-HEV：,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值,抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查,56,120,戊 肝, 临床特点,原有HBV感染者、老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。,57,120,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,58,120,第三部分 病毒性肝炎的病 理特点及临床表现,59,120,病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型 急性黄疸型,慢性肝炎,轻度 中度 重度,重型肝炎,急性 亚急性 慢加急性 慢性,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,60,120,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本 相同，但后者相对较轻。,病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。,61,120,急性肝炎组织观,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,62,120,（二）急性病毒性肝炎的临床表现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程24个月,急性肝炎,1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,63,120,急黄肝,各期主要表现,(1) 黄 疸 前 期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀,后期ALT开始升高,（5-7天）,64,120,急黄肝,(2) 黄 疸 期,发热、消化道减轻，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1-2个月）,65,120,66,120,67,120,2. 急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：, 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,68,120,二、慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过6个月,病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据, 许多病人以慢性肝炎为首发表现,69,120,慢性肝炎,（一）病理特点,轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生 中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点， 有明显的纤维组织增生或间隔形成,70,120,慢性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的临床表现,轻度：病情较轻 。乏力、纳差、厌油、尿黄、肝区不适 等症状轻，肝脾稍大；肝功指标仅1-2项轻度异常 中度：轻-重度之间轻度 重度：乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏；肝病面容，肝 掌、蜘蛛痣、脾大， ALT、AST反复或持续升高，白蛋 白减少，丙种球蛋白升高；,（可分为轻、中、重度）,71,120,三、重型肝炎（肝衰竭）,分类标准,急性肝衰竭： 亚急性肝衰竭： 慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭：,重 肝,72,120,重 肝,（一）病理特点：,重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。,73,120,重 肝,（二）临床表现,四类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。 急性肝衰竭：起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状，病程不超过3周。 亚性肝衰竭：起病较急，发病15天26周内出现肝衰竭症状。 慢加急性肝衰竭：在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。,74,120,重 肝,1. 重型肝炎的临床特征性表现,极度乏力； 严重消化道症状：尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆； 黄疸迅速进行性加深；（总胆红素每天上升大于等于17.1 mol/L或大于171 mol/L ） 出血倾向进行性加重，凝血酶原时间明显延长，凝 血酶原活动度40%。后期消化道大出血； 可出现肝性脑病表现； 腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； 肝浊音界缩小； 酶胆分离；,75,120,重 肝,3. 重肝的预后,总病死率仍在50%70% 出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者， 病死率在90%以上。,76,120,四、淤胆型肝炎 （一）病理特点：,炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、 胆汁淤积和胆栓形成。,（二）临床表现,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重； 胆汁淤积表现：皮肤瘙痒、大便颜色变浅； 化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,77,120,五、肝炎肝硬化,根据肝脏炎症情况分为： 1、活动性肝硬化 2、静止性肝硬化 根据肝组织病理及临床表现分为： 1、代偿性肝硬化 2、失代偿性肝硬化,78,120,特殊人群肝炎,1、小儿急性肝炎：甲肝为主，多为黄疸型 2、小儿慢性肝炎：乙、丙型多见，免疫耐受 3、老年肝炎：戊肝多见，多为黄疸型 4、妊娠合并肝炎：病情常较重，妊娠后期易发展成为肝衰竭；妊娠合并戊肝，死亡率高。,79,120,第四部分 实验室检查,80,120,一、血常规,肝硬化伴脾功能亢进：白细胞、红细胞和血小板均可减少（三少）,二、尿常规 溶血性黄疸：尿胆原为主 梗阻性黄疸：尿胆红素为主，尿胆原可阴性 肝细胞性黄疸：两者均为阳性,81,120,二、肝功能检查,1. 血清酶测定,（1）丙氨酸氨基转移酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉 对肝病诊断的特异性比AST高 胆酶分离：提示肝细胞大量坏死,82,120,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,AST 80%存在线粒体内,（3）-GT和ALP (AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,-GT 肝癌患者明显升高，胆管炎症、阻塞时更高 ALP 来源于肝、骨组织， 肝内外胆汁排泄阻塞时升高,83,120,（4）、乳酸脱氢酶（LDH） 肝病时升高 （5）、胆碱酯酶 降低提示肝病重,84,120,2.血清胆红素测定,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤严重程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质(於胆)有一定帮助,85,120,三. 甲胎蛋白（AFP）,重型肝炎：可升高，提示肝细胞再生 早期诊断HCC的方法,3. 白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 慢性肝炎中度以上、肝硬化、肝衰竭时白蛋白下降、 白/球比例倒置,86,120,四. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,正常值：PT 1216秒,PTA,303,PT 8.7 五、血氨：肝性脑病时增高（见于肝硬化、肝衰竭） 六、血糖：40%以上的重型肝炎血糖降低 七、血浆胆固醇：肝细胞损害重，胆固醇低；梗阻时升高 八、肝纤维化指标：有一定参考价值，缺乏特异性,100% （80%100%）,PTA 40%是诊断重型肝炎的重要依据,87,120,九、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（一）甲 肝,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。 抗HAV-IgG检测：表明受过甲肝病毒的感染，主要 用于人群感染率的调查。属于保护性抗体，有免疫力的 标志。急-恢4倍增高可诊断甲肝。,（二）乙 肝,1. “两对半”的意义判定,HBsAg：阳性提示HBV现症感染，但阴性并 不能排除HBV感染。,88,120,抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复，有免疫力。 HBeAg：阳性者90%伴HBVDNA（+），是病毒复制、 有传染性的指标，但阴性者不能否定有病毒复制。 抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。 抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。 抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。高（现）低（过）,2. HBV DNA,（）是病毒感染的直接证据,（-）提示病毒复制水平低或已清除,89,120,（三）丙 肝,抗-HCV：不是保护性抗体，是HCV感染的标志。 抗HCV-IgM：现症感染；抗HCV-IgG：现症感染、既往感染 HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据,（四）丁 肝,HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接证据 抗HDV-IgM：可用于早期诊断。 抗HDV-IgG：高：感染的持续存在；低：感染静止,90,120,（五）戊 肝,抗HEV-IgM、抗HEV-IgG（+），均可用于诊断 戊肝的感染。 HEV RNA（+）：可明确诊断戊肝,四、病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色 检测病毒抗原、核酸,五、其他检查：B超、CT、MRI等,91,120,重型肝炎的严重并发症： 1、肝性脑病 2、上消化道出血 3、肝肾综合征 4、感染,第五部分 并发症,92,120,第六部分 诊断与鉴别诊断,93,120,一、流行病学史：了解即往病史，接触史，家族史 和预防接种史等。 二、临床资料：肝病的症状和体征 三、实验室检查：肝功和血清标志物检测 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝,94,120,四、鉴别诊断： 1、黄疸：溶血性黄疸；肝外梗阻性黄疸 2、主要与其他因素引起的肝损害相鉴别，如酒精性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎、营养不良性肝炎、其他病毒以及全身性疾病引起的肝损伤等。,95,120,病毒性肝炎诊断依据,流行病学资料、临床表现、实验室检查,推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预 后非常重要。,重肝的早期诊断依据：,在急性或慢性肝炎的基础上，出现： 黄疸进行快速升高：数天内171 mol/L或每日升高 17.1 mol/L ； 乏力及消化道症状进行性加重； PT进行性延长，PTA降低40% 。,96,120,第七部分 病毒性肝炎的治疗,97,120,一、急性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。,一般治疗：休息，营养（清淡易消化饮食，适当补充 维生素，静脉输糖水补充能量），禁酒、禁肝损害药。 2. 对症治疗：选用12种药物即可 3. 抗病毒治疗：急性病毒性肝炎一般不需要（急性丙肝除外）,98,120,（一）一般治疗：适当休息（重者卧床休息），合理饮食（适当的高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食），禁酒。 （二）一般药物治疗 1、改善和恢复肝功能 2、免疫调节 3、抗肝纤维化,二、慢性病毒性肝炎的治疗,（三）、慢性病毒性肝炎的抗病毒治疗,在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。,99,120,常用药物,1、 -干扰素（INF- ） 2、核苷类似物：拉米夫定、 阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦,抗病毒治疗的适应证： HBVDNA，ALT， 丙型肝炎HCV-RNA阳性 抗病毒治疗的疗效判断：完全应答、部分应答、无应答 （一）慢性乙肝的抗病毒治疗,100,120,1. INF- ,病例选择：,肝炎处于活动期（ALT升高），组织病理有 活动型炎症； 病程短； 女性； 病毒滴度（HBVDNA）低； HCV非1b基因型。,禁忌症,血清胆红素正常值上限2倍： 失代偿期肝硬化； 有自身免疫性疾病； 有重要器官功能改变,用法及疗效：乙肝；丙肝,101,120,干扰素的不良反应： 类流感综合征 骨髓抑制 神经、精神症状 失眠、皮疹、脱发 诱发身免疫性疾病,102,120,2、核苷类似物：乙肝的抗病毒治疗 （1）.拉米夫定（Lamivudine） 主要作用机理：竞争性抑制 DNAP 用 法：100mg Qd，疗程视疗效而定 用 药 指 征：有HBV复制活跃的慢性乙型肝炎病人 相对禁忌症：有自身免疫性肝病；遗传性肝病、 骨髓抑制患者，有重要器官病变（严重心、 肾疾病；不稳定性糖尿病、神经精神异常等） 不 良 反 应： 少见， 用药依从性差、过早停药后复发率高， 甚至病情加重,103,120,（2）、阿德福韦 10mg Qd，疗程视疗效而定 副反应： 在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的 升高和血磷的下降，但每日10 mg剂量对肾功能影响 较小，每日10 mg，治疗4896周，约有2%3%患者 血清肌酐较基线值上升0.5mg /dl (44.2 mmol/L)。 因此，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血淸肌酐和血磷。,104,120,（3）、恩替卡韦,成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定；III期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg能有效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0。 （4）、替比夫定 用法：600mg 1/日 妊娠B级药，在动物试验中无致畸性。,105,120,病毒耐药情况,1 2 3 4年 拉米夫定 14%、38%、49% 67% 阿德福韦 0%、3.0% 5.9% 11% 恩替卡韦 0% YMDD变异者 4% 拉米夫定耐