重症患者的液体复苏课件.ppt

,重症患者的液体复苏,浙江省人民医院重症医学科 杨向红,休 克,休克定义,2014ESICM的休克及血流动力学监测共识,休 克,重症患者的容量缺乏,容量不足的危害性,血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态,低血容量引起MODS的主要原因,容量复苏的目的,液体复苏：EGDT,Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.,EGDT,降低与败血症有关的死亡率达46 减少住院时间达5天 减少病人平均住院费用达5882美元 28天病死率降低16%,Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.,一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内达到目标,ProCESS研究,美国的31个急诊科 1341名感染性休克患者 60天死亡率EGDT组：21% 基于方案的标准治疗组：18.2% 常规治疗组:18.9% 90天病死率、1年病死率及器官支持治疗需求没有显著差异,N Engl J Med 2014-3-24,ProMISE研究,英国56家医院RCT研究 1243名感染性休克患者 EGDT组 623名 死亡率29.5% 常规组 620名 死亡率29.2% EGDT组SOFA评分更高 EGDT组更多的心血管支持 EGDT组更长的ICU住院日。 EGDT组更高的医疗费用,N Engl J Med 2015-3-17,液体复苏的临床风险,凝血功能障碍,闭锁的血管重新开放，血管收缩减少 血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性循环,出血增加,大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿 不利于氧弥散,氧弥散降低,常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症,血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送 影响组织血供，引起各组织器官氧供减少 扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定,MOF,液体过负荷对机体的影响,EGDT,Conservative Fluid,LGDT Fluid Removal,FB:Adequate,FB:Equilibration,FB:Negative,液体复苏：“三相”模式,液体复苏：“四相”模式,液体复苏：“四相”模式,术语解释,液体复苏：不同时相的监测,生理盐水 林格氏液,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体的选择,扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 并发症危险性大 病原体传播：HCV、HBV、 HIV,血制品不可单纯用于扩容,用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”,液体复苏面临的挑战：晶胶之争,1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306. 2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.,近年关于晶胶之争的几个重要研究,周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.,VISEP研究 HES vs Ringers：明显增加肾衰凝血障碍风险,这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。,HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷,Frank 2008 Brunkhorst FM, et al. New England Journal of Medicine 2008; 358(2):125-139.,6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安全性提出了严重的警告,这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。,1.Perner A, et al. N Engl J Med 2012; 367(2):124-134. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.,CHEST： HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重,这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及 新西兰32 家医院,7000 例患者。,1. Myburgh JA, et al. N Engl J Med 2012; ,367(20):1901-1911. 2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.,SAFE研究 白蛋白 vs NS:临床效果无差别,研究发现： 2组患者在28天死亡风险、ICU停留时间、肾脏替代治疗时间、机械通气时间等方面均无显著性差异,这是一个多中心、双盲、随机对照研究。入组6997例需要液体复苏的ICU患者，随机分为2组，分别给 予白蛋白或NS治疗。主要终点：28天死亡率；次要终点：新发器官衰竭比例，机械通气、肾脏替代治 疗及ICU停留时间,1.Amanullah S, Venkataraman R. Critical Care, 2004, 8(6): E2. 2.Finfer S, et al. NEJM 2004; 350:2247-2256.,液体复苏液体的选择,2004年SCC指南：目前没有证据表明哪种液体更适合液体复苏 2012年SCC指南：,2019/11/16,29,可编辑,ALBIOS研究 严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后,多中心、开放试验，100个ICU中的1818名严重全身性感染患者随机分为20%白蛋白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30 g/L,NS有更高的高氯性酸中毒,乳酸林格式液有更高的乳酸水平,不管晶体还是胶体都有副作用,理想的胶体,注，:有; X:无; ？:不详;,T1/2 :作分布半衰期; T1/2:为消除半衰期; Volume Replacement. Joachim Boldt. UNI-MED SCIENCE 2004,P41.,佳乐施特性,佳乐施：扩容维持时间长,加长的多肽链,负电荷： 相互排斥，体积增大,撑开的分子结构,Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-953.,佳乐施:有效维持血浆渗透压,1.Zang HY, Wang JP. Herald of Medicine 2008; 27(8):962-963. 2.Zhou ZY, et al. Clinical Education of General Practice 2008; 6(4):310-314.,维持休克患者的 肾功能,胶体 优于 晶体,琥 珀 酰 明 胶,改善静脉回流和 心排血量： 增加血液、运氧能力 减轻组织水肿 利于组织氧利用,有效维持 血浆胶体渗透压,佳乐施：扩容效果好,这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施、万汶、生理盐水对人血容量的影响。入组10例健康成人 男性，分3次给予1L上述药物，1小时内输完，监测血、容量血管外液改变，1次/h*6次。输注结束后， 分别有68%、21%、16%的生理盐水、佳乐施、万汶经从血管内逃逸至血管外。,Lobo DN, et al. Crit Care Med 2010; 38(2):464-470.,佳乐施： 抢救休克患者，改善血流动力学更快更显著,这是一个前瞻性、随机、开放、非交叉研究，入组34例急诊低血容量或神经性休克患者随机分为2组， 在抢救的最初1小时分别快速给予1000ml琥珀酰明胶或Ringers夜，监测基线及输液后15分钟、30分钟、 1小时患者的CVP、PAOP比较2组患者心脏及血流动力学改变。,CVP:中心静脉压; PAOP:肺动脉嵌压; Wu, et al. World J. Surg.2001; 25:598602,佳乐施：有效改善微循环,这是一个前瞻性、随机临床研究，比较佳乐施与HES对患者血流动力学及胃粘膜pH变化。入组34例感 染性低血容量休克患者，分别输注佳乐施、6%HES 500ml，结果显示，输注结束后，2中溶液对患者 的血流动力学影响无统计学差异，但对胃粘膜pH的影响，佳乐施优于HES。,Asfar P, et al. Intensive Care Med 2000; 26:1282-1287.,佳乐施用于感染性休克伴ALI患者：不增加EVLB,不影响氧合，显著增加ITBVI、CI及DO2I,这是一个前瞻性随机临床研究，了解短期使用佳乐施对感染性休克伴ALI患者血流动力学及氧合指数的 影响。剂量基线(tb)、用药结束(tep)及结束后30分钟(t30) 、60分钟(t60)的ITBVI、CI、DO2I、EVLB、 PaO2/FiO2,*p0.05(与基线相比),ALI:急性肺损伤; EVLW:血管外肺水;ITBVI:胸内血容量指数; CI:心输出指数; DO2I:氧输送指数; PaO2/FiO2:氧合指数 Molnar Z, et al. Intensive Care Med 2004; 30:1356-1360.,佳乐施：合理的电解质配比,Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-953.,佳乐施：可避免高氯性酸中毒,这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施、万汶、生理盐水对人血容量及水钠代谢的影响。入组10 例健康成人男性，分3次给予1L上述药物，1小时内输完，1次/h*6次，监测血电解质改变。,佳乐施氯离子含量低，对氯离子代谢影响小,Lobo DN, et al. Crit Care Med 2010; 38(2):464-470.,佳乐施：更好的细胞保护作用,本研究比较体外心肺循环机中红细胞在GEL、ALB、HES、NaCl这4种不同液体包裹下Hb的释放情况。 游离血红蛋白越少，说明红细胞被破坏的越少。,P0.001,中位游离Hb浓度(mg/L),GEL:琥珀酰明胶; ALB:白蛋白; HES:羟乙基淀粉; NaCl:生理盐水; Hb:血红蛋白; Sumpelmann R, et al. Anaesthesia. 2000; 55(10):976-979.,液体复苏的研究进展1,血液,器官,免疫系统,CLS,佳乐施,对凝血功能 影响小2,对肾功能 影响小3,过敏反应 发生率低4,5,减少毛细血管 渗漏6-10,CLS:毛细血管渗漏综合征; 1He XM, Tan GX. JCM 2011; 9(17):16-18; 2.Zhou JJ, et al. Chin Med J 2013; 126 (17):3334-3339.3. 3.Schorgen F, et al. Lancet 2001; 357:911-916.; 4.Laxenaire MC, et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13(3):301-310. 5.Data on file.; 6.Margarson MP, et al. Br J Anaesth 2004; 92(6):821-826. 7.Haisch G. Anesth Analg 2001; 92:565-571.; 8.Marx G, et al. Intensive Care Med 2002; 28:629-635. 9.Wang XH, et al. Chin JTCMwm Crit Care 2012; 19(2):123-125. 10.田卓民, 等. 中国急救医学 2005; 25(5):333-335.,佳乐施 vs HES：凝血功能影响小,这是一个动物实验，比较不同人工胶体用于重度烧伤休克期的疗效及对凝血功能的影响。,Zhou JJ, et al. Chin Med J 2013; 126 (17):3334-3339.,佳乐施：无蓄积，对肾衰患者同样安全,佳乐施95%以原型从肾脏排出，无组织蓄积，无器官毒性 72小时内完全从血液中清除，未排出部分经蛋白水解酶作用破坏，对肾衰患者无蓄积,输注24h后佳乐施分布百分比,1.Martino P, et al. The ICU Book, 3rd Edition. 2007,233-254. 2.Barron ME, et al. Arch Surg. 2004; 139:552-563.,Schortgen研究 佳乐施 vs HES：明显降低ARF风险,这是一项随机对照研究，入组129例严重感染或感染性休克需要液体复苏的患者，随机分为2组分别给予 佳乐施或HES治疗，评估2组急性肾衰(ARF)发生情况。,Schorgen F, et al. Lancet 2001; 357:911-916,佳乐施：安全性高，副反应少见,本研究共收集了19593例患者的数据，其中使用明胶、淀粉、白蛋白、右旋糖酐的患者比例分别为 48.1%、26.7%、15.7%、9.5%。共观察到43例过敏反应(0.219%)，其中20%为为III-IV级的严重过敏。,1.Laxenaire MC, et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13(3):301-310. 2.Data on file.,佳乐施：对CLS堵漏效果佳,本研究比较不同容量替代治疗(佳乐施、HES、林格氏液)对维持