入院记录(同名10291).doc

永新县平安医院姓名：陈小兰 性别：女年龄：54岁科别：泌尿外科床号45住院号：201700157入 院 记 录姓名：陈小兰病区：泌尿外科性别：女出生地：江西省永新县年龄：54岁住址：江西省永新县民族：汉族入院日期：2017年2月4日 12：30婚姻:已婚记录日期：2016年2月4日 12：40职业：务农病史陈述者：患者本人（可靠） 主 诉：右侧腰腹部疼痛2小时余 现病史：患者自诉于约2小时前始无明显诱因下出现右侧腰腹部疼痛，持续性，阵发性加剧，向会阴部放射，尿频、尿急、尿痛，无明显血尿，伴有恶心，无呕吐，无腹泻及便秘，无畏寒、发热，无胸痛及呼吸困难，遂在当地诊所求治，经抗炎、解痉、止痛、输液等对症支持治疗（具体用药不详），症状无好转，遂入我院求治，门诊以彩超检查示：右侧输尿管结石并右肾积水，并以“右侧输尿管结石”收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神一般，纳可，睡眠一般，大便正常，小便如上述，体重无明显增加或减轻。 既往史：既往体健；否认“糖尿病、心脏病”等病史，否认有“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认有重大外伤及手术史，否认有输血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于长于原籍，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无不良嗜好，无毒物及传染病接触史。否认冶游史。月经史：12岁初潮。（5-6）/30，末次月经 2016年12月07日；未见明显异常。婚育史:适龄结婚，生有1女，爱人体健，家庭成员关系和睦。 家族史：否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T:36.70C P:80次/分 R：21次/分 BP:164/98mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，步入病房，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反应正常。鼻唇沟对称，无鼻翼煽动，耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，口唇无紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓两侧对称，无畸形，呼吸运动自如，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm，搏动范围直径约2.5cm，心前区未触及震颤，心界无扩大，心率75次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况，脊柱呈生理弯曲，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛，四肢无畸形及红肿，活动自如，四肢肌张力、肌力级，肌肉无萎缩，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见皮疹、瘢痕、胃肠型，腹肌软，肝脾肋下未触及，未触及包块，右下腹输尿管移行区压痛，无反跳痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，右肾叩击痛阳性，左肾叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分。辅助检查：彩超示： 右侧输尿管结石并右肾积水 入院诊断：右侧输尿管结石 医师签名：吴波/郑朝彬、2016-12-17 11:40（一）病历特点：1、患者陈小兰，女，54岁。2、患者自诉于约2小时前始无明显诱因下出现右侧腰腹部疼痛，持续性，阵发性加剧，向会阴部放射，尿频、尿急、尿痛，无明显血尿，伴有恶心，无呕吐，无腹泻及便秘，无畏寒、发热，无胸痛及呼吸困难，遂在当地诊所求治，并诊断为右输尿管结石，经抗炎、解痉、止痛、输液等对症支持治疗（具体用药不详），症状无好转，遂入我院求治，门诊以彩超检查示：“右输尿管中段结石并右肾积水”，并以“右侧输尿管结石”收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神一般，纳可，睡眠一般，大便正常，小便如上述，体重无明显增加或减轻。3、既往史：既往体健。4、查体：T:37.20C P:80次/分 R：18次/分 BP:128/76mmHg。神志清楚，精神一般，颈软，心肺听诊无殊。腹平软，肝脾肋下未触及，未触及包块，右下腹输尿管移行区压痛，无反跳痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，右肾叩击痛阳性，左肾叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分。5、辅助检查：彩超示：右侧输尿管结石并右肾积水（二）拟诊讨论1.初步诊断：右侧输尿管结石2.诊断依据： （1）右侧腰腹部疼痛2小时余 （2）右输尿管移行区压痛，右肾叩击痛阳性 （3）辅助检查：彩超示1、右侧输尿管结石3.鉴别诊断： （1）腰椎骨质增生：患者多有腰部酸痛不适，可有下肢麻木庝痛，腰椎棘突压痛阳性，腰部活动受限，腰椎CT、MRI可资鉴别。 （2）腰肌劳损：患者多有外伤史，腰部酸痛不适，腰椎旁无压痛，腰部活动可受限，休息后逐步缓解，腰椎X线、CT、MRI无异常可资鉴别 （3）肾肿瘤：有无痛性血尿、消瘦等病史，CT、彩超可资鉴别。（三）诊疗计划 1、完善相关检查 2、预防感染、解痉、止痛、输液等对症支持治疗 3、手术治疗 吴波/郑朝彬 2016-12-26 12:40 郑朝彬副院长查房记录患者诉右侧腰腹部疼痛较前好转，无尿频、尿痛及血尿，无畏寒、发热，无呕吐，大便正常。查体：T:36.50C P:80次/分 R：18次/分 BP:128/76mmHg。神志清楚，精神一般。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，未触及包块，右下腹输尿管移行区压痛，无反跳痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，右肾叩击痛阳性，左肾叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分。今日查心电图示：窦性心律 正常心电图 血常规、生化未见明显异常。彩超示：1、右侧输尿管中段结石合并右肾积水，郑朝彬副院长查房示根据体检及辅助检查同意初步诊断及诊疗计划，术前检查已完善，未发现明显手术禁忌症，拟定今日下午在连硬外麻下行经尿道输尿管镜碎石取石术，关于手术风险及可能出现的意外情况已向家属交代，家属同意手术并签字，注意观察病情变化。 吴波/郑朝彬2016-12-27 19:40 术后记录患者于今日在连续硬膜外麻醉下行经尿道输尿管镜下右输尿管结石碎石取石术。术后诊断：右侧输尿管结石并右肾积水。术中麻醉满意，手术顺利，出血少，术中留置导尿外接引流袋。术后安全返回病房，给予预防感染、止血、输液、心电监护、吸氧等对症支持治疗，注意观察病情变化。 吴波/郑朝彬2016-12-28 08:00 郑朝彬副院长查房记录今日郑朝彬副院长查房：术后第一天，患者诉右腰部酸痛，无畏寒、发热，无呕吐，肛门未排便、排气。查体：T:36.60C P:72次/分 R：20次/分 BP:110/78mmHg。神志清楚，精神一般。颈软，心肺未见明显异常。腹平软，满腹无压痛及反跳痛，叩鼓音，肠鸣音3-5次/分，右肾叩击痛（+），左肾叩击痛（-）。留置导尿管已拨，继续抗炎、护胃、止血、输液等对症支持治疗，嘱卧床休息，注意观察病情变化。 吴波/郑朝彬2016-12-29 08:00 术后第二天，患者诉右腰部酸痛，无畏寒、发热，无呕吐，肛门未排便、排气。查体：T:36.60C P:72次/分 R：20次/分 BP:110/78mmHg。神志清楚，精神一般。颈软，心肺未见明显异常。腹平软，满腹无压痛及反跳痛，叩鼓音，肠鸣音3-5次/分，右肾叩击痛（+），左肾叩击痛（-）。继续抗炎、护胃、止血、输液等对症支持治疗，嘱卧床休息，注意观察病情变化。 吴波/郑朝彬2016-12-30 8:00 患者未诉不适，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无畏寒、发热；查体：神志清楚，精神可。颈软，心肺未见明显异常。腹平软，满腹无压痛及反跳痛，叩鼓音，肝、肾区叩击痛（-），肠鸣音3-5次/分。今日出院，嘱1、注意休息、多饮水2、不适随诊。 吴波/郑朝彬 出 院 记 录入院时间：2017年2月4日 出院时间：2017年2月9日 电话号码：入院时情况：右侧腰腹部疼痛2小时余.查体：T:370C P:80次/分 R：9次/分 BP:112/70mmHg。神志清楚，精神一般，颈软，心肺听诊无殊。腹平软，肝脾肋下未触及，未触及包块，右下腹输尿管移行区压痛，无反跳痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，右肾叩击痛阳性，左肾叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分。辅助检查：彩超示：右侧输尿管结石入院诊断：右侧输尿管结石诊疗经过： 完善相关检查，于2017年2月4日在连续硬膜外麻醉下行经尿道输尿管镜下右输尿管结石取石术。术后给予预防感染、输液等对症支持治疗出院诊断：右侧输尿管结石 出院时情况：患者未诉不适，腰腹部无疼痛，无发热，大、小便正常。查体：T:36.60C P:74次/分 R：19次/分 BP:100/65mmHg。神志清楚，精神可。颈软，心肺未见明显异常。腹平软，满腹无压痛及反跳痛，叩鼓音，肠鸣音3-5次/分。今日出院。出院医嘱：1、注意休息、多饮水；2、出院后2周来院拔出双“J”管 3、不适随诊 上级医师 郑朝彬 医师签名：吴波 2017年2月9日 2017年2月9日、手术日期：2016年12月27日 术前诊断：1、右侧输尿管结石术后诊断：1;右侧输尿管结石手术名称：经尿道输尿管镜下右输尿管结石碎石取石术手术者： 郑朝彬 助 手：吴波/郑朝彬 护士：刘乐油麻醉方法：连硬外 麻醉医师：邹晶民手术经过：麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒、铺无菌巾。沿尿道进入F9.8/8.9输尿管镜入膀胱，见双侧输尿管开口贴近膀胱颈部，