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医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称 （章）法 定 代 表 人（主 要 负 责 人） （章） 申 请 日 期 年 月 日填写日期 年 月 日（一）申请变更事项项 目原核准事项申请变更事项医疗机构名称医疗机构地址医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负责人采购人员及身份证号码医疗机构公章处方权医师备注：（二）变更理由及材料申请变更理由提交的资料县（区）卫生局意见 年 月 日注：县（区）注册医疗单位需所在地区县（区）卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日审查(调查、核实)人员意见 签字： 年 月 日主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日
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