内科常见急危重症处置预案可编辑.doc

急危重症处理预案1、门、急诊值班医师出诊,遇到急危重症患者,急诊5分内到位,在给予必要初步治疗同时,通知门、急诊主任,或病区值班医师,并要求lO分内到位。急危重症患者,在急诊处理、病情基本稳定后,立即收入住院部。如患者无足够经济能力,经请示院方白天为医务科,夜间为院总值班为抢救生命,可予抢救性治疗,包括人院、手术。2、转入患者,应从来源科室获得充分医疗资料,了解病情及诊治经过。并明确患者账目情况,留意家属心态,警惕已经潜在的医疗纠纷。3、立即完成首次病程记录、转入记录,8h内完成住院病历,明确主管医师,做好监护,住院医师随时查看巡视患者,出现病情变化随时记录。当日主治医师、副主任医师及时查房,组织治疗抢救,并及时向上级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论,认真做好记录。4、白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班,并做好交班记录。值班医师及听班医师应认真查看患者,掌握病情。5、以后,住院医师每日至少2次查房,每天至少1次病程记录。主治医师每日查房,3天内有副主任以上医师查房,病历应及时反应病情变化,重要诊治过程,如上级查房,会诊等内容,并妥善安全保存病历。6、必要时通知医务科或院领导,以便调配医疗设备,组织全院会诊、院外专家会诊。对潜在医疗纠纷,严重欠费等情况,应及时向医院汇报,并呈交书面材料。7、确保各种医疗、急救设备状态良好,随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道、流程。若需其它部门、科室间合作,必要时应请医务科协调,避免向患方暴露医院内部分歧。8、及时追踪重要化验检查结果,并妥善保存。9、若需手术则必须进行术前讨论急诊、抢救性手术除外,由科主任主持,术者必须参加,填写术前讨论单,病历中做详细记载。严格把握手术适应证,14岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术后24h内完成,术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。10、注意用药原则,药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。11、做好知情同意工作,向患者家属或其委托人交代病情,告知患者或家属下列情况: 1、诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应; 2、诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施; 3、植入物; 4、需使用的贵重药品和其它需患方承担的费用; 5、手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况; 6、术中发现与术前诊断不符; 7、切除术前未交代的脏器; 8、搬动患者可能造成危险; 9、有创操作需征得患者或家属同意后,签署相关知情同意书,以示确定。 10、向患者及家属交代病情时,应注意内容始终连贯一致,如产生医疗纠纷,应及时报告科主任或医务科,以做好病情解释等各项工作。 11、因病情需要转科时,应与转出科室取得联系,做好准备再行转科,并于当天完成转科记录。12、强化制度保障 1、切实落实首诊负责制:在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边,询问病史、检查患者并做出初步诊断,开出抢救治疗医嘱,不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者,术前手术医师要完成必要的病例资料的记录。紧急情况确无时间的可以在术后6h内据实补记医嘱和病历,但是记录应以患者实际开始接受治疗时间为准,而不是从手术后开始。 2、强化医务人员的告知意识:做出初步诊断后,首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案,下一步需要进行的检查或治疗,并请其签字备查。对需要外出进行的检查或治疗,要明确告知其并发症和危险程度,取得其同意和签字,必要时,派人陪同患者进行检查。凡是应该告知末告知,告知不详细,应记录末记录或记录不及时、不详细,应陪同未陪同,应会诊未会诊或会诊不及时等,一旦发生纠纷后果,由主管域值班医师负主要责任,由科室主任负次要责任。 3、强化医师的主导地位:经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行情况,有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者的病情变化,以便于医师掌握患者病情,及时向患者家属通报。 4强化科主任领导和医师分级负责制度:任何医师都必须服从科主任的安排,坚守工作岗位,擅离职守一律按劳动纪律处理。凡下级医师应报告不报告,发生问题由下级医师负主要责任。凡下级医师已报告,上级医师或科主任不到场或未及时到达者,发生问题由上级医师或科主任负主要责任。 5强化院内会诊管理:在紧急情况下,首诊医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊,由首诊科室负主要责任。凡己请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者,会诊医师负主要责任。 6加强转科患者管理:入院后患者因诊断有变紧急转人其它科室,首诊医师必须开出入院后医嘱,书写首次病程记录和抢救记录、转科记录等,并负责追踪到相关科室据实补记完成入院记录等转科前资料,并在记录时间一栏后加括号注明“补记”字样。上述记录时间以患者实际开始治疗为准,不以办理住院手续时间为准。科室之间对病历资料的书写要从实际出发协商解决,有争议及时向各自科主任报告,凡因扯皮而不及时完成病历资料者,引起的一切后果由相关科室分担。 7患者患者或其家属要求转院或转科时:要全面权衡并尽量满足其要求,如确因病情危重不能转运,要向患者家属详细解释并取得同意和签字。如患者家属坚持转院,应向上级医师或主任报告,并在病历记录中及时记载,请家属签字后同意转出,不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。 内科常见危重症抢救程序第一节心脏骤停 【 病史采集 】 1. 心脏骤停是一种临终前状态,必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状; 2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。 【 检 查 】 1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查,包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况; 2. 心电图检查及进行心电监护。 【 治疗原则 】 1. 院前急救(第一期复苏) (1)畅通气道:输氧。 (2)人工呼吸:如无自主呼吸,应立即进行口对口人工呼吸,如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸,立即准备好气管插管,安上人工呼吸机。 (3)胸外心脏按压:患者平卧硬板床,拳击胸骨中点一次,如未复跳应立即进行胸外心脏按压,80100次/分。每次按压和放松时间相等。 2. 院内急救措施(第二期复苏) (1)进一步维持有效循环,若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。 (2)建立静脉滴注通道:滴注增加心排出量药物及碱性药物:如肾上腺素1mg静注,必要时每隔510分钟重复一次;多巴胺每分钟210微克/kg静滴;阿拉明每分钟静滴0.4mg;5%碳酸氢钠100ml静滴。 (3)心电图监测和心律失常的治疗,心律失常的治疗包括药物和电技术两方面:1)电击除颤:心室纤颤可用非同步电击除颤,所需能量为200360焦耳。2)药物治疗:治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等;若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。3)对窦性心动过缓,房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。 3.重症监护室处理(第三期复苏) 心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理: (1)维持有效的循环:纠正低血压,补充血容量,纠正酸中毒、处理心律失常;防治急性左心衰竭等等。 (2)维持有效呼吸:关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿,也可用呼吸兴奋剂,自主呼吸恢复前,要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用23天仍不能拔除,应考虑气管切开。 (3)防治脑缺氧及脑水肿:1 低温疗法:头部冰敷,冰帽,体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。2 脱水疗法:可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。3 应用镇静剂。4 促进脑细胞代谢药物:应用ATP 、辅酶A,细胞色素C,谷氨酸钾等。 (4)防治急性肾衰:尿量每小时少于30ml,应严格控制入水量,防治高血钾,必要时考虑血透治疗。 (5)防治继发感染:最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等,抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物,不宜大量使用广谱抗生素,以防继发真菌感染。 【 疗效标准 】 1. 第一期复苏胸外按压有效时,可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小,对光有反射。皮肤转色,收缩8kpa;达不到以上标准为无效。 2. 第二期复苏有效时,病人自动心搏恢复,皮肤色泽改善,瞳孔小,出现自主呼吸及意识的恢复,达不到以上标准为无效。 3. 第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理,如病人生命体征平稳,神志清楚,肾功能正常,又无继发感染等表现即为痊愈,未全部达到以上标准即为好转。第二节心律失常阵发性室上性心动过速 【 病史采集 】 1. 常有既往多次发作病史。 2. 突然发作,突然终止。 【 检 查 】 1. 神志、血压、脉博、心率、心律、心音。 2. 心电图检查及心电监护。 【 诊 断 】 1. 心悸突然发作及突然终止病史; 2. 根据心率、持续时间及伴发病不同,可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压; 3. 心律快而绝对规则; 4. 心电图示: (1)心率150240次/分,节律绝对规则; (2)QRS波形态基本同窦性; (3)逆行P波。 【 治疗原则 】 1. 院前急救措施 刺激迷走神经:方法: (1)用压舌板刺激悬雍垂,诱发恶心呕吐; (2)深吸气后屏气,用力作呼气动作Valsalva法;深呼气后屏气,再用力作吸气动作Muller法; (3)颈动脉窦按摩:先按摩右侧510秒,再按左侧,不可同时两侧按摩; (4)压迫眼球:视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。 2. 院内急救治疗原则 (1)抗心律失常药物:异搏定2.510mg+50%GS40ml,静脉缓慢注射;普罗帕酮心律平12mg/kg静注; 普萘络尔心得安0.050.2mg/kg静注;胺碘酮:510mg/kg,缓慢静注20分钟。 (2)升压药:(高血压病人不宜使用)。肾上腺素0.51mg稀释后静注;甲氧胺1020mg稀释后静注; (3)新斯的明:兴奋迷走神经,心脏病及哮喘忌用。 (4)电复律:食道调搏复律;经静脉临时起搏复律;直流电复律:有严重血流动力学障碍者。 (5)射频消融术。阵发性室性心动过速 【 病史采集 】 1. 有无器质性心脏病史; 2. 有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。 【 检 查 】 1. 检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律; 2. 心电图检查及心电监护。 【 诊 断 】 1. 心悸、晕厥症状与原发病有关; 2. 心脏听诊:心音分裂,心律基本规则,颈静脉巨大的a波炮音; 3. 心电图:连续三个或以上的室性异位激动;心室率超过100/分,节律整齐或轻度不整齐;QRS波群增宽0.12s,有继发ST-T改变;房室分离;心室夺获,室性融和波。 【 治疗原则 】 1.院前急救措施:(1)吸氧;(2)平卧; 2.院内治疗原则:直流电复律:伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰,应迅速同步直流 电复律,能量100200J;药物:若生命体征尚稳定者可选择药物,a利多卡因14mg/kg静注;(b)普鲁卡因胺100mg每5分钟一次至1000mg;c胺碘酮510mg/kg1530分钟静注完;经静脉临时起搏器起搏心室,终止室速;射频消融术;预防再发:可服用Ia类,Ic类,Ib类抗心律失常药。 3.特殊类型室性心动过速治疗:尖端扭转型Q-T间期延长:对因治疗;补充镁盐;除去引起Q-T间期延长的药物、诱因;试用异丙肾上腺素;临时心室起搏抑制室速。 4.由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常:用阿托品,异丙肾上腺素;心室起搏纠正。心房纤颤 【 病史采集 】 1. 询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史。 2. 询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。 【 检 查 】 1. 呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏; 2. 心电图检查。 【 诊 断 】 1. 心悸、乏力、焦虑; 2. 或有心绞痛、晕厥、体循环障碍; 3. 体征:第一心音强弱不等,心律绝对不规则,脉搏短绌,低血压; 4. 心电图:P波消失;出现大小不等、形态各异、间隔不均的f波,频率350600次/分;R-R间期绝对不等。 【 治 疗 】 1. 院前急救措施:吸氧; 2. 院内治疗原则:寻找病因,对因治疗;减慢心室率:洋地黄,钙离子拮抗剂,Ic类心律平,-受体阻滞剂;复律:电复律: 临床症状严重者电复律,能量为200J;预激合并房颤、心室率快者首选电复律;药物: 奎尼丁、乙胺碘呋酮;射频消融术。、度房室传导阻滞【 病史采集 】1. 有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全; 2. 有无AdamsStokes综合征病史。 【 检 查 】 1. 神志、血压、脉搏、心率、心律; 2. 心电图检查及心电监护。 【 诊 断 】 1. 头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史; 2. Adams-Stokes综合片病史; 3. 心室率缓慢; 4. 心电图示: (1)二度型房室传导阻滞:P-R间期逐渐延长,直至P波受阻,QRS波脱漏;R-R间期逐渐缩短,直至P波受阻;包含受阻P波的R-R间期小于两个P-P间期之和。 (2)二度型房室传导阻滞:有间歇受阻的P波和心室脱漏;PR间期恒定,可正常、可延长;可伴有QRS波间期延长。 (3)三度房室传导阻滞:P波与QRS波群无关;心房速率较心室速率快;QRS时限可正常或延长;心室速率常小于4060次/min。 【 治疗原则 】 1. 院前急救措拖: (1)吸氧; (2)平卧。 2.院内急救治疗原则: (1)对因:抗感染,停用有关药物:洋地黄、奎尼丁、-受体阻滞剂等;纠正高血钾; (2)药物:异丙肾上腺素:1mg加入5%葡萄糖500ml中静滴,控制心室率在6070次/min;但过量会导致室速、室颤;1)阿托品:口服0.3mg q4h 或1mg im q4h;2)糖皮质激素 :用于急性心肌炎,急性心梗等;3)克分子乳酸钠静滴或静推:适用于高血钾或酸中毒者;4)安置心脏起搏器:二度型及三度房室传导阻滞,心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者,或曾有AdamsStokes综合征发作者,均需安装临时或永久心脏起搏器。控制心律失常药物治疗的注意事项 一、警惕抗心律失常药物的副作用 1.对心功能影响:几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能; 2.致心律失常作用:由于其能改变心脏电生理性质所致; 3.与其它药物的相互作用: (1)奎尼丁,乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度; (2)乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用; (3)异搏定与-阻滞剂合用产生严重心动过缓等。 4. 其它各系统付作用;消化系统最多见,呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有。 二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗 1.良性室性心律失常,预后较好,原则上不使用药物治疗,即使用也是症状性治疗; 2. 恶性室性心律失常,必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作,必要时使用非药物治疗。 三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治 1. 严格掌握用药指征; 2. 对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速,无明显症状一般无需要采用药物治疗。对于去除诱因可消除的心律失常,也无需治疗; 3. 对于必须用药物消除症状为目标或对恶性室性心律失常必须长期用药防止猝死者应严密监测;对于有心功能不全,电解质紊乱,QT间期延长,室内传导阻滞者,更要警惕; 4. 一旦发生致心律失常作用,即刻停药; 5. 抗心律失常药引起的快速性心律失常,如:洋地黄中毒引起的,可补钾,静注苯妥英钠。室速可用利多卡因,尖端扭转型室速可用硫酸镁2g静注,或(和)人工起搏; 6. 抗心律失常药物引起的缓慢性心律失常,可采用阿托品和/或异丙肾上腺素如无效,可用人工心脏起搏。第三节急性心肌梗塞 【 病史采集 】 1. 最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛,程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射,伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。 2. 病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感,与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。 3. 老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。 【 体格检查 】 1. 体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。 2. 听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。【 实验室检查 】 1. 迅速进行常规心电图检查,必要时加做V7、V8、V9及RV2、V3、V4导联。要注意超急性期的T波改变(高耸T波)以及ST段、T波的演变过程。 2. 检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶(GOT、CPK、LSH、XPK-MV、LDH)学检查。 3. 放射性核素心肌显像。 4. 彩色超声多谱勒检查。 5. 二十四小时动态心电图检查。【 诊 断 】典型的胸骨后压榨性疼痛;心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变;心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。【 治疗原则 】 1. 心肌梗塞一周内应绝对卧床休息,住入ICU病房,连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。 2. 低脂流质饮食,保持大便通畅。 3. 迅速有效止痛,视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。 4. 持续低流量吸氧。 5. 扩张冠状血管药物:硝酸甘油1020mg加入葡萄糖溶液中静滴1020ug/分钟。低血压者慎用。消心痛:10mg 一日三次,口服。心痛定:10mg 一日三次,口服。 6. 静脉内溶栓治疗,可选用:尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml,30分钟滴完。链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml,60分钟滴完。重组组织型纤溶酶原激活剂:首剂10mg,35分钟内注入;第一小时静滴50mg;第三小时内静滴40mg,总量为此100mg。溶栓后应予以静脉滴注肝素,通常5001000单位/小时,连用五天。 7. 有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。 8. 心源性休克的治疗:密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。根据血流动力学监测结果来决定补液量。应用血管活性药物,如多巴胺或多巴酚丁胺。纠正酸中毒,可用碳酸氢钠静脉滴注。纠正电解质平衡失调,特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。有室上性心动过速者,可适当使用洋地黄制剂。第四节急性左心衰竭 【 病史采集 】 1. 发病急骤,感严重呼吸困难,端坐呼吸,频繁咳嗽,咯白色或粉红色泡沫痰,烦躁不安,面色灰白,大汗淋漓,心悸乏力。 2. 有如下心脏损害病史: (1)急性弥漫性心肌损害; (2)急性机械性梗塞; (3)急性容量负荷过重; (4)急性心室舒张受限; (5)严重的心律失常。【 体格检查 】病人口唇青紫,末梢发绀,双肺布满湿罗音及哮鸣音,心率增快,心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征,严重者可致心源性休克。 【 实验室检查 】 1. X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大,心尖搏动减弱。 2. 心电图示各种心律失常。 【 诊 断 】 1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。 2. 双肺布满湿罗音,哮鸣音,心尖可听到奔马律。 3. X线检查示肺门增大,心界增大。 【 鉴别诊断 】 应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。 【 治疗原则 】 1. 体位:患者取坐位或半卧位,两腿下垂,必要时可轮流结扎四肢。 2. 给氧:高流量68L/MIN给氧,湿化瓶中加入70%酒精。 3. 镇静:皮下或肌注吗啡510mg或杜冷丁50100mg。 4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂,可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注,必要时24小时再给0.20.4mg。 5. 利尿:可用速尿2040mg静脉推注。 6. 血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油0.3mg,亦可静滴硝酸甘油,滴注时注意观察血压变化。 7. 氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。 8. 静脉注射地塞米松1020mg。第五节高血压急症 【 病史采集 】 1. 原有高血压病或继发性高血压病史; 2. 交感神经兴奋及颅内压增高表现:剧烈头痛、呕吐、 心悸、视物不清、意识障碍、少尿; 3. 诱因: 焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。 【 物理检查 】 1. 全身检查: 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。 2. 专科检查:血压:在原有血压的基础上,血压突然急剧升高,舒张压可达17.3kPa130mmHg以上;眼底:视网膜出血,渗出,视乳头水肿;神经系统检查:神志,感觉,运动功能障碍,出现病理反射;心脏体征:心界,心率,心律,心音,杂音。 【 辅助检查 】 1. 实验室检查:血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。 2. 器械检查:头颅CT视病情而定;胸部X线摄片下位+侧位吞钡,病情稳定后);心电图。 【 诊 断 】 1. 高血压危象:以收缩压升高为主,26.7kPa200mmHg,甚至可高达33.3kPa250mmHg;出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等;生化检测示血中游离肾上腺素和(或)去甲肾上腺素增高,血糖升高。 2. 高血压脑病;血压以舒张压升高为主,16.0kPa120mmHg;出现脑水肿,颅内压增高的表现,临床表现有严重头痛,频繁呕吐和神志改变,轻者仅有烦躁,意识模糊,严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等;脑脊液压力增高,蛋白含量增高,头部CT显示脑水肿改变。 3. 恶性高血压: (1)起病较缓慢,病情进展急,舒张压持续显著增高, 17.3kPa130mmHg; (2)常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿; (3)持续性蛋白尿,血尿,低血钾,血肾素活性增加。【 鉴别诊断 】 1. 脑血管意外; 2. 急进型肾炎。 【 治疗原则 】 1. 迅速降压: 药物:硝普钠20200ug/min 静脉滴注,逐渐加量,根据血压调整。还可以用硝酸甘油、酚妥拉明由嗜铬细胞瘤所致者首选、佩尔地平;降压要求指标:收缩压降至21.322.6kPa160170mmHg,舒张压降至13.314.7 kPa100110mmHg或稍低即可。 2. 控制抽搐; 3. 降低颅内压; 4. 治疗心脑肾并发症。第六节休克感染性休克 【 病史采集 】有无感染性疾病病史,如胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、弥漫性腹膜炎、败血症等。 【 检 查 】1. 一般检查: (1)生命体征:T、P、R、Bp; (2)神志改变:烦燥、淡漠或昏迷; (3)皮肤变化:苍白或湿冷; (4)尿量:单位时间尿量多少。 2. 辅助检查: (1)血常规:白细胞计数大于2010/L,中性粒细胞显著增加,有中毒性颗粒;感染严重时白细胞反而降低; (2)血气分析和血生化测定。 【 诊 断 】1. 休克代偿期:常有寒战、高热,病人烦燥,皮肤苍白,湿热,血压正常或稍低,收缩压在10.6613.33kPa(80100mmHg),脉压低于2.66kPa(20mmHg),脉搏快而弱(100120次/分),白细胞增多,核左移,尿量正常。 2. 休克期:可分“暖休克”和“冷休克”二种。暖休克表现为血压下降,面色潮红,皮肤干燥,四肢温暖,脉搏有力,尿量正常。冷休克表现为血压低,皮肤苍白,末梢紫绀,脉细速,四肢厥冷,尿量减少,并有电解质失调及代谢性酸中毒。白细胞升高或低于正常,但有极明显核左移、血小板减少等。 3. 休克晚期:病人出现神志淡漠,谵妄或昏迷,血压下降明显,脉细速摸不清,体温持续上升,全身湿冷,皮肤紫绀,出现瘀点或瘀斑,或出现皮肤粘膜出血倾向。【 治疗原则 】 应迅速建立二条以上静脉输液通道,补充血容量,疏通微循环,迅速控制感染,增强心肌收缩力,纠正酸中毒,力争在13小时内将血压升至接近正常,612小时稳定于正常,体征改善,尿量大于2030ml/小时,尽量在24小时内纠正休克。 1. 控制感染: (1)处理原发病灶:原发病灶的存在是发生感染性休克的主要原因,应近早及时处理,才能纠正休克和巩固疗效。因此,对必须用手术去除的原发病灶,经过短期的积极抗休克治疗后,即使休克未见好转,也应及时进行手术。 (2)应用抗菌药物:应大剂量联合使用广谱抗生素。 (3)改善病人一般情况,增强病人抵抗力。 2. 补充血容量:先以平衡盐溶液或等渗盐水快速补液,改善组织细胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血浆,贫血者可输血;低蛋白血症者输白蛋白。 3. 纠正酸中毒:先用5%碳酸氢钠200ml,再根据二氧化碳结合力和血气分析结果予以补充。 4. 血管活性药物的应用:毒血症时心功能受到损害,必要时可慎用西地兰强心治疗;血容量补足和酸中毒纠正后,休克仍不好转,应采用血管活性药物:多巴胺、阿拉明等,剂量视血压而定。以改善微循环。 5. 皮质激素的应用:感染性休克时,应早用大剂量短疗程皮质激素。氢化考的松每天可用2050mg/kg,甚至可达50150mg/kg;地塞米松0.51.5mg/kg也可高达36mg/kg。 【 疗效标准 】休克经处理后,血压恢复正常并稳定,神志清楚,体征明显改善,尿量大于2030ml/小时,各重要脏器功能基本恢复正常,为休克治愈;未全部达到以上标准者为好转;临床症状继续恶化,进入休克晚期者为无效。失血性休克 【 病史采集 】有无外伤和各种疾病引起的大出血,如门静脉高压症食道静脉曲张破裂出血、胃十二指肠溃疡大出血、支气管扩张大咯血、肝癌自发性溃破等。 【 检 查 】1. 一般检查: (1)生命体征:T、P、R、Bp; (2)神志改变:烦躁、淡漠或昏迷; (3)皮肤变化:苍白、湿冷或厥冷; (4)尿量减少。 2. 辅助检查:血常规:红细胞、血红蛋白、红细胞压积均下降;尿常规:尿比重增高。 【 诊 断 】1. 轻度休克:失血量达总血量20%左右,病人神志清楚,诉口渴,皮肤苍白,出现体位性低血压,收缩压可正常或稍高,但脉压变小,脉搏快而有力。 2. 中度休克:失血量达总血量30%左右,病人神志淡漠或烦燥不安,口渴明显,皮肤苍白,皮肤温度降低,体表静脉萎陷,毛细血管充盈时间延长,脉细速(大于120次/分),血压下降,脉压变小,低于2.66kPa(20mmHg),尿量减少。 3. 重度休克:失血量达总血量40%以上,病人反应迟钝,甚至昏迷。皮肤呈青灰色,出现瘀血,皮肤冰冷,呼吸急促,心音低钝,脉细速或摸不清,血压可测不到,毛细血管充盈时间异常迟缓,少尿或无尿。后期可并发MSOF。 【 治疗原则 】1. 补充血容量:这是治疗的关键。如在休克发生后4小时内处理,抢救的成功率大大增加。中度以上休克的病人应马上输血,如未能输血时,可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐;输血输液速度应根据失血情况、中心静脉压、血液浓缩情况以及心肺功能等来决定。 2. 止血:在补充血容量的同时,尽快施行止血措施,如一般表浅伤口出血可局部加压包扎;四肢动脉出血可上止血带临时止血;门静脉高压症食管曲张静脉破裂大出血可先用三腔二囊管压迫止血等。待休克初步纠正后,再进行根本的止血措施;但在难以用暂时止血措施控制出血时(如肝脾破裂),应在快速输血输液的同时,尽早施行手术止血,决不能因病人血压过低,情况不好而犹豫不决,以致失去抢救时机。 3. 一般治疗:镇静、止痛、保暖,骨折固定,全身应用止痛药物。 【 疗效标准 】同感染性休克。 过敏性休克 【 病史采集 】1. 有注射易过敏药物(如青霉素、链霉素、TAT等)病史; 2. 有喉头阻塞感、胸闷、气喘、头晕、心悸等过敏现象。 【 检 查 】1. 病人面色苍白,出冷汗,四肢冰冷; 2. 血压急剧下降,甚至不能测出;脉细弱甚至不能触及; 3. 常伴有全身荨麻疹。 【 诊 断 】根据使用了易过敏药物后立即出现的休克表现,诊断一般不难。 【 治疗原则 】1. 立即皮下或肌肉注射肾上腺素1mg,严重者可用肌肉注射量的2/3稀释于50%葡萄糖溶液40ml静脉注射;首剂不见效果时可隔1015分钟重复注射。 2. 抗过敏药物使用:氢化考的松200300mg静脉滴注;或地塞米松1020mg静滴;异丙嗪2550mg肌注;10%葡萄糖酸钙1020ml静脉缓慢注射。 3. 呼吸困难或喉头水肿时,可给氧或作气管切开。 4. 维持血压:血压下降明显时,应给予升压药,如阿拉明或多巴胺;若回心血量不足,即要补充血容量;必要时可用洋地黄类药物加强心肌收缩力。 【 疗效标准 】同感染性休克。第七节 呼吸衰竭 【 病史采集 】 1. 病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。 2. 呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时出现神经精神症状;原发病的改变。 3. PaO26.6kPa。 【 体格检查 】 1. 全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绀、杵状指(趾)。 2. 专科检查:呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。 【 实验室检查 】 1. 血、小便、大便常规,电解质、肝肾功能、血气分析。 2. 器械检查:胸部X线正、侧位片,必要时断层、CT、心电图、超声波。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据患者有基础病史,有缺氧和或二氧化碳潴留的临床表现,结合有关体征、血气分析即可确诊。 1. 患有损害呼吸功能的疾病。 2. 呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸。 3. 口唇、指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现。 4. 精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。 5. 血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。 6. 严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及出血。 7. 血气分析:PaO26.6kPa。 【 治疗原则 】 1. 院前:迅速去除可逆性诱因维持生命功能。 (1)畅通气道:痰或异物阻塞者:病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物。急性喉水肿:紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。张力性气胸:立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。哮喘窒息:立即沙丁胺醇舒喘宁雾化吸入、氨茶碱0.1250.25及地塞米松510mg稀释后缓慢静注。 (2)氧疗及维持通气:鼻管高浓度输氧,呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋剂。 (3)建立静脉通道维持循环及应用应急药物。 (4)迅速安全转运病人回医院。 2. 院内: (1)建立通畅的气道:用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入,必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时给予糖皮质激素。上述处理无效,则作气管插管或气管切开,以建立人工气道。 (2)氧疗:单纯缺氧可吸入较高浓度氧3550%或高浓度氧50%,吸氧浓度60%至100% 仍不能纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO28.0kPa,并结合病情调低吸氧浓度,以防止氧中毒。缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则指慢性阻塞性肺病为低浓度35%持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时,可加用呼吸兴奋剂,或建立人工气道机械通气。 (3)增加通气量改善二氧化碳潴留:呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋剂疗效较好,其它情况应慎重。用法为尼可刹米0.3750.75g静推,随即以33.75g加入500ml液体中静滴,412小时无效或有严重副反应时停用。机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者,予机械通气。主要判断指标包括: 有肺性脑病的表现; 无自主排痰能力; 呼吸频率3040/分或68/分; 潮气量200250ml; PaO29.310.6kPa7080mmHg需参考缓解期的水平,若呈进行性升高更有意义; 严重失代偿性呼吸性酸中毒,pH7.207.25。建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通气方式可选择连续强制通气方式CMV、间歇强制通气方式IMV或压力支持通气PSV。 (4)纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱:严重酸中毒pH28次/分,紫绀显著,早期肺部无特殊,随着病情的发展可出现“三凹征”、肺部干湿罗音。 【 实验室检查 】 需作外周白细胞计数与分类、血气分析、X线检查和呼吸系统总顺应性测定。 【 诊 断 】 依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断,尚无统一标准。 主要诊断依据: 1. 具有可引起ARDS的原发疾病。 2. 呼吸频数或窘迫28次/分。 3. 低氧血症:PaO28kPa60mmHg,或氧合指数PaO2/FIO20.5、PaO28.0kPa、动脉血氧饱和度30次/分。 2.辅助呼吸肌收缩,表现为矛盾呼吸运动。 3.广泛的吸气和呼气哮鸣音,危重时呼吸音或哮鸣音明显降低甚至消失,表现为“沉默胸silent chest”。 4.多有心动过速,心率120/分,可出现奇脉。 5.常有大汗,不能斜躺,喜坐位或前弓位,不能入睡,不能表达一句完整的句子甚至单词。 6.发作时间持续24小时或以上,经一般治疗不缓解者称哮喘持续状态。 【 实验室检查 】 1.肺功能:FEV125%预计值、呼吸峰流速PEFR60L/min、VC1.0L应视为严重哮喘发作。血气分析:PaO26Kpa 45mmHg;单纯性呼吸性碱中毒最常见,进一步加重可见呼吸性酸中毒。 2.胸部X线检查:表现过度充气,监测有无气胸、纵隔气肿发生。 3.检测血清电解质、尿素氮和肌酐。 【 诊断和鉴别诊断】 根据病史,典型的症状、发作时的体征,肺功能检查和用药效果,不难确定诊断。诊断哮喘发作分为轻、中、重和危重四度。 应该牢记的是,哮喘急性发作最重要的危害不是它的时间,而是它的严重性。严重的哮喘发作可能是致命的,必须认真确定发作的严重程度,避免低估。 急性重症哮喘需与急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鉴别。 【 治疗原则 】 1.院前: (1)鼻导管给氧。 (2)尽快使用沙丁胺醇舒喘宁吸入。 (3)强的松3060mg口服或和氢化考的松200mg静脉滴注。 2.院内: (1)继续吸氧,可用鼻导管或面