中药饮片质量风险评估报告.doc

-xxxx中药饮片有限责任公司-中药饮片质量风险评估报告 （报告编号：BG-2016-000-01）制定人日期审核人日期审批人日期中药饮片风险评估报告1、 目的：对中药饮片质量可能存在的风险项目进行分析评价，将各种风险按照中药饮片原料采购、物料检验放行、库房保管、投入生产、成品检验放行的顺序逐项分类，并按照风险出现的几率和产生的后果进行评估。在评估过程中，建立完善质量风险降低的控制措施及再评价风险的可接受程度，指导企业在各环节开展质量风险与质量管理活动。2、 依据：1、2012版药品生产质量管理规范关于风险的要求；2、 本公司质量风险管理制度3、 职责：质量风险评估管理小组旅行评估降险职责，质量负责人监督。4、 内容：风险管理小组，成员包括质量负责人、生产负责人、QC负责人、工艺员、QA负责人、购销部负责人1、 成立风险管理小组:组建风险评估小组。评估通过小组会议讨论分析、检验偏差调查、现场考察分析等形式进行。表1 风险管理人员小组成员序号 组内分工 职务1组长，全面负责质量负责人2 生产生产负责人3协调QA和 QC质量负责人4 QCQC负责人5QAQA负责人5物料保障购销部负责人6设备、仪器机修负责人7中药饮片生产生产部长和车间主任8炮制生产炮制组组长2、 风险识别:产品特征描述：本公司目前拟生产101个品种、4个品规（0.2kg/0.25kg/0.5kg/1.0kg)的中药饮片产品；采用头脑风暴法，由风险评估管理小组开展风险调查，召集购销部、质量部、生产部的管理人员和技术人员，列出中药饮片原料采购、验收、检验放行、库房保管、生产过程（净制、切制、炒制、炙制、煅制、蒸制）、包装、成品检验放行等各环节中可能出现和容易出现的风险点，见表2；表2 ：风险识别表 风险识别运行环节序号风险描述物料采购1未按照工艺要求采购规定产地的药材和未在批准的供应商处进行采购2进货与规定采购量不符3购入掺假、掺伪、掺劣药材4药材重金属、砷盐、二氧化硫、农药残留及其它有害物质超标5购入的药材杂质、含量达不到质量标准的要求6购入的药材水分超标7购入的药材均一性差、不同批次的药材质量差异大8药材在运输过程中受到污染、混杂验收检验放行9原料未进行验收10原料未经过检验就放行，进行投料生产库房保管11药材出现霉菌污染、冻裂、风化、潮解等质量问题12药材出现虫蛀、鼠咬质量问题13药材出现变色、泛油等质量问题14药材挥发性成分含量下降15库房对车间发货出现数量问题生产过程净制16混有杂质、无效部位的药材投入生产清洗（淘洗、漂洗）17水质不符合要求、换水次数不够、时间不够、性状不符、洗净度不符合要求浸润18未能达到透水尽，软硬适度，劈开无干心，切制无碎片切制19长度、大小、片型、薄厚等不符合要求干燥20温度、压力、强度、时间未按工艺要求进行导致干燥度不足或过度蒸制蒸21加水或其它辅料、时间、强度、浸煮时间、外观、杂质、强度不符合要求煮炒制 22辅料量、药材内外颜色、温度、时间、强度炙制酒制23辅料质量不符合要求、辅料量（浓度）、温度、时间、强度等未按工艺要求操作醋制蜜炙盐制姜炙煅制 24时间、强度、含结晶水情况、料量、淬酥程度、炭化强度包装 25清场不够干净，仍然有上批的产品包装材料；标签管理不严导致流失物料不平衡；同时包装不同批号未用有效隔离；装量不稳定有偏差成品检验放行 26成品未经检验便放行销售 3、 风险分析：采用简易的风险管理方法因果图分析法，从人、机、物、料、法、环6个方面进行风险分析，找出风险发生的原因，分析风险发生的可能性、严重性、可检测性；4、 风险评分：采用ICH Q9推荐的方法FMEA（失效模式及效应分析）进行风险评估和管理。风险RPN值=风险发生的可能性（O）*严重性（S）*可检测性（D）；接受标准RPN值8，评分标准如表3所示。根据以上评分标准，对表2列出的各项风险因素进行打分，见表4.表3 FMEA各项评分标准表可能性（O) 严重性（S)可检测性（D)风险发生的可能性评估标准分值风险等级评估标准分值可检测度评估标准分值 高 每月1次或几次4特大产品质量判定错误，对患者有致命伤害4很低检测概率0-10%4 中 每季度1次3 重大纠偏或可能影响产品质量的判定3 低检测概率10-30%3 低 每年1次2 一般警戒或对产品质量影响不大2中检测概率30%-60%2很低 每5年1次1 无几乎无影响1高检测概率70%-100%1表4 风险因素FMEM表序号风险识别风险分析可能性O严重性S可检测性DRPN风险防控措施可能性O严重性S可检测性D剩余风险RPN剩余风险可接受风险1未按照工艺要求采购规定产地的药材和未在批准的供应商处进行采购供货商欺瞒：采购人员工作不严谨，质量管理意识不强32318与供货商沟通，对于供应商实行信誉等级管理，对于有意欺瞒，零容忍；对于原料加强质量检查、对于采购人员定期考核和培训，增强责任心和质量意识1236是2进货与规定采购量不符市场紧俏，供货不足，采购人员未能正确分析市场3126加强采购员培训，严格按采购计划进行采购；密切关注市场变化2124是3购入掺假、掺伪、掺劣药材药材采摘人员误采、误收；供货商欺瞒；采购人员工作不严谨、专业知识不足34112定期审计并与供应商沟通，对于供应商实行信誉等级管理，对于有意欺瞒掺假，零容忍；对于采购人员定期考核和培训，加强采购员对专业知识的学习，特别是中药饮片鉴别的技能1414是4药材重金属、砷盐、二氧化硫、农药残留及其它有害物质超标供货商欺瞒，有增重、着色等违法添加行为；药材未按规范进行种植，对土壤选择不严，长期施用农药、化肥、除草剂23212与供货商沟通，对于供应商实行信誉等级管理，对于有意欺瞒，零容忍；增强采购员对专业知识的学习；检测质检人员做好抽检，定期检查记录，对于公司不能检验的，每批都送到委托的检验所进行检验。1326是5购入的药材杂质、含量达不到质量标准的要求未按要求等级收购；入厂检验取样缺乏代表性3319加强对于采购员的培训，明确药材工艺等级要求，严格执行取样管理规程2316是6购入的药材水分超标药材产地发生风雨、洪灾等自然灾害；产地与使用地存在地理上的差异；运输过程受到污染；供货商有意欺瞒，对药材淋水增重43112加强产地检查；加强采购员对专业知识的学习；避免野蛮装卸，捆扎好货物，加缓冲垫和篷布运输；与供货商沟通，对于供应商实行信誉等级管理，对于有意欺瞒和淋水，零容忍。236是7购入的药材均一性差、不同批次的药材质量差异大药材基源未固定；产地未固定；未按规范进行种植和加工；采摘季节不一致43112固定药材基源、产地；及时在药材产新时收购，避免多点采购，加强采购人员的培 训，按取样规定进行抽检。 2316是8药材在运输过程中受到污染、混杂包转破损、包装不规范，缺乏可追溯机制，造成药材混杂；颠簸、风雨、洪灾等自然条件造成药材污染；高温高湿存放、鼠害虫害、霉菌污染23212药材在储存、运输过程中妥善保护，避免野蛮装卸，保持包转完整、标识清晰、避免混杂；与供货商沟通，包装和运输提出明确要求，并要求与其签订质量协议。1326是9原料未进行验收原料未经验收入库，供货商发错品种或数量，或外观不符合要求；与采购单不符23212保管人员和QA人员按规定进行来货验收，对于品名与实物一致，实物数量与采购单一致，对于保管人员和QA进行培训1313是10原料未经过检验就放行，进行投料生产仓储人员未请检；化验人员按批取样检验；生产人员未得到放行便投料生产34224对于仓储人员、QA、生产人员进行培训，实行责任明确制，使其按规定操作；对于失职行为进行处罚。1414是11药材出现霉菌污染、冻裂、风化、潮解等质量问题库房内温、温度控制不当，夏季停电或控制不当导致温度过高，雨季空气湿度过大，未采取有效手段排湿通风；药材包装破损；库存过多，长期积压，未按要求养护。23212配置设备电源，电工值班；加强库检，保持库房清洁，每天检查库房温湿度；与采购做好沟通，避免库存过多；保管员定期对药材进行翻垛、检查，做好检查记录雨季时增加物料检查次数并按要求进行养护，发现药材出现问题立即反馈给予质量部。1313是12药材出现虫蛀、鼠咬质量问题库房储存条件差，未能采取有效的防鼠防虫措施23212保持库房清洁，做好防鼠防虫措施；药材按不同药用部位分别储存，可减少虫害，每个仓库做好挡鼠板和纱窗防虫鼠，利用紫外线灭虫灯和灭鼠夹（笼）灭虫鼠。1313是13药材出现变色、泛油等质量问题库房内避光措施不当；温湿度过高23212采取有效的避光措施；每天检查库房的温湿度，如发现超标立即采取措施调控温湿度。1313是14药材挥发性成分含量下降温度过高；药材密封不严密；货垛内发热、闷蒸32318含挥发性成分的药材要密封保存；调节合适的温湿度；减少堆垛体积；经常翻垛1224是15库房对车间发货出现数量问题称量操作发生偏差；衡器未校正24216定期开展称量操作SOP培训与执行情况检查；建立称量、复核操作记录；计量器具定期送检校正1414是16混有杂质、无效部位的药材投入生产净选操作图快、马虎，未按工艺要求的标准3319定期开展净选岗位SOP培训与执行情况检查；加强现场QA检查。1313是17水质不符合要求、换水次数不够、时间不够、性状不符、洗净度不符合要求清洗人员责任心不强；清洗操作发生偏差3319对清洗岗位人员进行岗位知识和技能培训，明确生产工艺标准要求，QA加强现场监督检查。1313是18未能达到透水尽，软硬适度，劈开无干心，切制无碎片操作人员责任心不强，经验不足3216对浸润岗位人员进行岗位知识和技能培训培训，明确生产工艺标准要求，QA加强现场监督检查。2214是19长度、大小、片型、薄厚等不符合要求操作人员责任心不强，经验不足，工艺要求不明确3319对切制岗位人员进行岗位知识和技能培训培训，明确生产工艺标准要求，QA加强现场监督检查1313是20温度、压力、强度、时间未按工艺要求进行导致干燥度不足或过度操作人员责任心不强，未按工艺要求把温度设置过高或干燥时间过久导致过度；或未达到干燥要求便停止干燥3319对切制岗位人员进行岗位知识和技能培训培训，明确生产工艺标准要求，QA加强现场监督检查，进行水分检测。1313是21加水或其它辅料、时间、强度、浸煮时间、外观、杂质、强度不符合要求操作人员责任心不强，经验不足，工艺要求不明确3319对蒸制岗位人员进行岗位知识和技能培训培训，明确生产工艺标准要求，QA加强现场监督检查。1313是22辅料量、药材内外颜色、温度、时间、强度操作失误；温度过高，时间过长，辅料量不符合，导致焦糊或炒制不足34112对炒制岗位人员进行岗位知识和技能培训培训，明确生产工艺标准要求，QA加强现场监督检查。1414是23辅料质量不符合要求、辅料量（浓度）、温度、时间、强度等未按工艺要求操作操作人员经验不足；温度过高，时间过长，强度不符合，辅料量（或浓度）不符合，导致过度或炙制不足34112对炙制岗位人员进行岗位知识和技能培训培训，明确生产工艺标准要求，QA加强现场监督检查。1414是24时间、强度、含结晶水情况、料量、淬酥程度、炭化强度操作人员经验不足；温度过高，时间过长，强度不符合34112对锻制岗位人员进行岗位知识和技能培训培训，明确生产工艺标准要求，QA加强现场监督检查。1414是25清场不够干净，仍然有上批的产品包装材料；标签管理不严导致流失物料不平衡；同时包装不同批号未用有效隔离；装量不稳定有偏差操作人员责任心不强，标签管理不严，未采取措施导致标签混淆，装量不符合要求34224对于包装岗位人员进行岗位知识和技能培训培训，明确生产工艺标准要求，QA加强现场监督检查；对于标签物料平衡严格要求；对于不同批号采取有效隔离；装量要求天平定期送计量院校验，每天包装前砝码校准。1414是26成品未经检验便放行销售仓储人员未请检；化验人员按批取样检验；仓储人员未得到放行便放行出库销售24432对于仓储人员、QA、销售人员进行培训，实行责任明确制，使其按规定操作；对于失职行为进行处罚。1414是75、 风险消减：风险消减是对风险项提出防止和减轻的控制措施，并对剩余风险进行评估，见表4；根据风险因素FMEA表所示，总结风险防控措施如下：（1） 加强与供应商的沟通，定期审计，建立合格供应商目录，杜绝供货方增重、着色、掺假、掺伪、掺劣等违法添加行为。（2） 采购人员和QA人员加强专业知识学习，提高对药材的鉴别能力。（3） 固定药材的基源、产地，在药材产新时及时收购。（4） 增加抽样检验，通过培训提高质检人员的检验水平。（5） 加强运输过程和库房的管理。（6） 加强相应的岗位操作SOP培训和执行情况检查。（7） 按规定对药材加工设备定期预防维修、保养。（8） 计量器具定期送检校正。（9） 加强QA