入院病人护理常规及路径.doc

住院病历讨论制度一、疑难、危重病人及重大手术讨论 1.凡属疑难病例、重大手术病例要经过全科讨论，科主任主持。 2.危重病人视具体可在全科或全组进行讨论。 3.讨论前，由经治医生做好充分准备，由经治医生或主治医师报告病历，提出讨论目的和初步诊断、治疗意见，将讨论结果记录在病历上，并在疑难、危重记录本上登记。二、死亡病例讨论 1.凡住院死亡的病例均应在病人死亡之后两周内进行讨论，由本病区组长主持。 2.对诊治疑难、死因不明或处理不当的病例要经过全科讨论，总结教训、经验，必要时由医护人员共同讨论。 3.个病区均应建立死亡讨论记录本，并将讨论结果记录在案。 4.死亡病例讨论后，由科主任对病例内容及首页逐项审查并签字。首诊负责制度 1.凡急危重患者来院就诊，接诊医师应有高度的责任感和同情心，做到抢救病人争分夺秒，绝不准相互推诿病人。 2.对外伤、病情复杂、科室间的“临界病人”，经首诊科室、首诊医师详细检查后，确定处理有困难的，可由首诊医师负责联系，邀请有关科室会诊，被邀请的会诊人员应随叫随到，不得以任何借口推辞。 3.对急诊病人，尤其是科室间“临界病人”首诊医师必须进行有关检查和处理，并在病历中详细记录。 4.简化急、危、重病人的就诊手续，必要时，先行抢救，后办手续。 5.病情危重或严重外伤病人，首诊科室应就地抢救，若抢救有困难，应通知专业科室前往抢救，紧急处置后，如病情许可，转往途中，首诊医师必须护送。 6.遇有专科危重病人，首诊医师处置确有困难时，应及时报告上级医师，通知专业科室做好抢救准备工作。 7.急诊病人住院无床时，接诊医师设法解决，不得推诿，确有困难，应报告科主任解决，科主任有困难时，应报告院领导和总值班人员，领导有权决定收住，各有关科室不得拒收，应树立就地抢救的原则。会诊制度 1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 2.科间会诊，由主管医师提出，经上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写好会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查 3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随叫随到。4.科内会诊，由经主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5.院内会诊，由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6.院外会诊，本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊有申请科主任主持，必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。7.科内、院内、院外的集体会诊，主管医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术名主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。护理查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的工作态度，严格执行查对制度，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。1.医嘱查对 (1)转抄医嘱后，应做到班班查对。(2)转抄医嘱者与查对者续签全名。(3)临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。(4)抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认后方可执行。保留用过的空安瓶，经二人核对后方可弃去。(5)夜班护士查对当日医嘱。(6)护士长每周总核对医嘱一次。2.服药、注射、输液查对制度(1)服药、注射、输液前必须严格三查七对。三查：用药前、中、后查。七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。(2)备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓶、针剂有无裂痕，有效期和批号。如不符合要求或字迹不清者，不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。(4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、剧毒药时要经过反复核对，用后保留安瓶。用多种药物时，要注意药物配伍禁忌。(5)发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。3.输血查对制度(1)检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并检查包装袋有无破损。(2)查对输血单与血袋标签上 供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。(3)查对病人床号、姓名、住院号及血型。(4)输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行。(5)输血完毕，应保留血袋24小时，以备必要时复检。护士值班与交接班制度1.病房护士实行三班制度，值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。2.交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录。重点巡视危重病人和新入院病人，并安排护理工作。3.病房建立日夜器械交接班簿和医院用品损坏、遗失簿，交班人员必须交清兵员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数，新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，送留各种检验标本数目，常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械和用品是否损坏或遗失等情况，记入交接簿，向接班人交代清楚后方可下班。4.交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清应立即查问，接班时发现问题，应由交班者负责，接班后再发现问题，则应由接班者负责。5.晨间交班时，日夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及护理有关的事项。6.早晚交班时，日夜班护士应详细阅读护理记录，了解病人病情动态，然后由护士长或者主管护师派童日夜班到危重病员的床前交接，交班者应给下班做好必须用品的准备。分级护理制度一、特级护理1.病情依据(1)病情危重，随时需要抢救的病人，如监护室的病人。(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术。(3)各种严重外伤，如大面积烧伤、脑外伤。2.护理要求(1)设专护，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。(2)使用危重护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并认真做好记录，准确记录液体出入量，注意保持水电解质平衡。 口腔颌面外科病房“五常卓越管理法”一、口腔颌面外科病房5S小组组 长：贾丽琴小组成员：吴琼 方昕 雷颖 刘文颖 徐丽丽 杨艳艳原 则：全面展开 全面落实 全员参与 二、五常法在护理工作中的具体应用在病区管理和安全中的应用目标:规范病区环境管理，统一病区的治疗室、护士站、医生办公室、病房物品的摆放位置，清除与工作场所无关的物品。各类物品分类、分规格摆放，标识清楚，物在其位，实现人、物、场所在时间和空间上的优化组合，操作时物品取用还位方便，寻找不费时，提高工作效率，保证病区环境整洁、卫生和安全。病房：1 常组织 首先区分病区内与病人的必需与非必需的物品，将病室和病人的必需物品数量降低到最低限度。病室内要保持基数，如普通病房每个单位有床及被褥、床头桌、呼叫器、输液杆，每个病人有一套病号服、一个暖壶、一套洁具和洗漱用品、一双拖鞋。高间除了每个床单位必备之外，还包括衣柜一个，写字台一个，电视一台，沙发一套，茶几一个，同时每个病房均有病人衣橱。物品要固定位置，定人管理，定期检查，保证物品齐全，完好。床单位常规整理。床头柜除了饭盒、口杯外无杂物。2 常整顿 病房内所有物品的分区分类摆放，固定位置，便于使用和操作，符合方便、省力的原则。护士长不定期加强护士的服务态度、沟通技巧和健康宣教等方面的管理教育活动。保证病室及所有通道无杂物。3 常清洁 保持病区环境清洁，并能全员维持，持之以恒。保洁员每天上班前搞好环境卫生并有规律巡视环境，随时按垃圾分类清理污物，不留死角。护理员上班前在护士的协助下做好每个床单位的卫生，并有规律地巡视病房及时更换床单位的床罩、被套、枕套等，洁具放在固定位置。每天常规整理床，不留病人自带被服、折叠床等物品，用消毒毛巾擦拭床头柜及床。做到一桌一巾、一床一套。清洁不是单纯地打扫卫生而是要用心来做，每个人都有责任维持环境的清洁状态，这是常清洁的真正要求。4 常规范 各种物品处于完好备用状态。包干护士每周检查一次病区内物品，要求物品齐全，功能完好。对所有物品张贴标签，利用安全标记提醒安全问题。每班护士发现各病区存在的问题按标准随时进行整改，保证物品完好，病区清洁整齐。5 常自律 病区内每位护理人员清楚自己的责任和工作范围。护士长以身作则，不断指导护理人员养成良好的行为习惯，自觉遵守标准、制度。坚持执行无常法，检查哪些工作未做好，及时纠正。治疗室、换药室的管理与安全1 常组织 首先区分治疗室、换药室的必需与非必需的物品，将必需物品数量降低到最低限度（要保持基数）。合理放置非必需药、物品。把不同病种共享的药、物储存于公共区域，个人工作区域仅储存工作必须品，班班清点，并分别做到四定一保持，并做好交接班。治疗室分为清洁区、半清洁区，物品橱分为无菌橱与清洁橱，无菌物品、清洁物品、污染物品均要分区放置。消毒物品数量适当、未过期，备用药品数量适当无过期。物品要定人管理，定期检查、定期维修、保养。护士长每周检查一次。2 常整顿 各种药品、物品、器械按使用频率分区分类摆放，设立标签，放置于便于操作的位置。物品按分类合理放置，把必要的物品按规定位置放好，所有物品有明确分类及清楚名称，并放置整顿加上标识，以便于索取。加强管理教育活动，护士长定期或不定期的进行检查。3 常清洁 保持治疗室、换药室环境清洁，并能全员维持，持之以恒。全体护理人员参与，建立清洁责任区，分配每个人负责清洁、整顿、检查的范围，以便更好落实常清洁工作，不留死角。每班护士保持清洁，物品班班交接，保证数量，保证位置。各种仪器经常检测。保持完好，处于备用状态。4 常规范 各种药、物品、器械始终处于完好备用状态，责任护士每天上、下班检查。正常班护士每天检查急救药品和抢救设备，要求物品处于完好，功能良好，人人熟悉其使用及故障排除。对所有物品张贴明显的标签，并标明物品种类及名称，利用安全标记提醒安全问题。每周六护士长依据五常法要求制定审核标准，对照标准对执行情况进行大检查，对存在的问题作登记及时改进。规范工作认真、规范的习惯。5 常自律 每位护理人员清楚自己的责任和工作范围，学习贯彻以人为本的服务理念，并养成良好的生活态度和工作作风。加强主人翁责任感。人人依规定 行事，养成遵守规章制度的好习惯。护士长以身作则，不断指导护理人员养成良好的行为习惯，自觉遵守标准、制度。坚持执行无常法，检查哪些工作未做好，及时纠正。药品管理目标 药品放置整齐有序，标识清楚，使用方便省时，方便病人，防止发生差错。1 常组织 药品分类分区放置，使用量大的药品放在前面，用量小的放在后面。不同药品分区放置，相同药品放在相同位置，取用方便灵活，防止浪费误用。抢救药品天天查对，其他药品每周清点，护士长定期检查。2 常整顿 药品在规定的位置合理放置，设立清晰的标签。对容易混淆、容易忘记、贵重药品、毒麻药品重点标识，反复强调，并由专人上锁保管。 药品管理一目了然，便于检索，减少寻找药品的时间，提高工作效率。3 常清洁 定时清除积尘，对药柜内每个角落注意清扫，保持整洁。破损的药品包装和药品标签以及将要过期的药品要及时更换。在潮湿的天气，药柜应关好，防止药品受潮变质，确保药品的质量。4 常规范 药品要按不同剂型、不同种类，定位放置。定期检查药品质量、标识，放置位置、有效期等不断改进，及时完善管理方法。5 常自律 每天每班从药房取药回来后，及时把口服药、针剂类药品分类整理好。人人有管理药品的责任，强化安全意识，养成良好的行为习惯，杜绝摆放紊乱。药品使用严格执行查对制度及用药安全防范护理措施。器械管理目标 保证器械正常运转，能有效节约时间，提高医生及病人对护理工作的满意度，提高护理工作质量和效率。1 常组织 器械要分类、定位置放置，使用率最高者，放在最方便、最省力、最醒目的位置；使用频率较高者，置于次优位置；使用频率较低者，置于最里面储存备用；不在使用的上交设备科统一处理。要班班交接，保证数量和完好，每半年对所有专科用物进行一次大清点，根据需要及时补充和更换。2 常整顿 对使用器械空间进行合理规划，根据使用频率和性能特点对每件物品进行定位、定距、定数量，摆放整齐，使用时一目了然。3 常清洁 每人、每班次使用的物品必须及时清扫、清洁、保养、归位，并进行登记。每周由责任人负责彻底清洁，检查性能，使其处于备用状态，需消毒的部件按时消毒使用。班班保持清洁。4 常规范 责任护士随时检查，护士长定期检查，及时发现问题，及时改进。5 常自律 教育全体护士养成按章办事的良好工作习惯，努力提高人员的综合素质。护理人员的“5S”管理法的应用目标提高护理人员的综合素质，塑造良好的白衣天使形象，为病人提供高质量的护理服务，为病人提供舒适的诊疗、就医环境。1 常组织 对护士定期进行业务学习和技能培训，同时加强护士的职业道德素质，尤其对新上岗护士重点进行培训职业道德、规章制度及业务技能的培训。2 常整顿 根据制定的规章制度、工作标准。护士长对护士要定期、不定期的考核，如早查房后的提问，每月的技能考核和质控检查等，随时发现问题，及时提出整改意见。同时配合护理部进行定期的检查，努力提高护理队伍。3 常清洁 对于工作区域每个人均有责任维持环境的清洁状态，对于病人协助其做好个人的清洁工作，对于病房环境协助监督护理员、卫生员搞好环境卫生，为病人创造清洁、舒适的环境。医护人员加强个人防护意识，养成良好的卫生习惯。4 常规范 经常规范护士的语言、行为、礼仪，统一组织，统一着装。制定护士礼仪行为规范，制定工作流程，定期检查，平时互相自查，定期评比。5 常自律 定期召开座谈会，总结每个人的工作情况，发扬优点，找出不足，养成良好的工作习惯，养成良好的合作精神，相互帮助，相互监督，不断提高。护理员、卫生员管理目标提高护理员、卫生员的素质，塑造良好的形象，改善工作环境。维护整体环境的清洁、明亮，为病人创造清洁、优美、舒适的诊疗、就医环境。1 常组织 对新进人员进行培训，包括：职业道德、基本工作程序，规章制度，基本的医疗、护理知识和个人防护知识等。上岗后继续定期学习，不断强化基本知识和技能。2 常整顿 针对卫生员的工作制度明确规章制度及奖惩方法，对其进行严格管理，定期检查和不定期检查相结合。3 常清洁 护士长不定期巡视环境，随时清理污物，维护整体环境的清洁、明亮，为病人创造清洁、优美、舒适的住院环境。医用垃圾和生活垃圾分类分装。注意个人卫生，加强自身防护意识，养成良好的卫生习惯，预防交叉感染。对病房每天常规整理，用消毒巾擦拭病人的床头柜，做到一桌一巾，一床一套。4 常规范 规范护理员、卫生员的语言、行为，统一组织，统一着装。制定工作标准，对每项工作按流程进行，经常要检查。5 常自律 定期总结工作情况，发扬优点，找出不足，养成良好的工作习惯。下班五分钟五常法组织 抛掉不需要的东西或回仓库。整顿 把所有用过的文件、工具、仪器以及私人物品放在应放的地方。清洁 清洁自己用过的工具、物品、仪器和工作台面并清扫台面。规范 固定所有可能脱落的标签、检查整体是否保持规范，不符合的及时纠正。自律 今天的事今天做，检查当班工作是否完成，检查服装状态和清洁度，预备明天的工作。 入院病人护理常规患者经门诊或急诊室进行初步诊断后,确定需要住院做进一步检查和治疗时,由医生填写住院证,到住院处办理住院手续.1.病房接到通知后,为患者准备床位和用物,对急诊手术或危重患者,须立即做好抢救的准备工作.2.办公室护士接到住院通知书后做好接待工作.主动热情接待患者,为患者安排床位,填写住院病历、一览表卡、床头卡、入院登记本。3.协助患者熟悉环境。向患者介绍有关的病房环境，陪同患者到相应床旁，介绍病房的环境、用物的使用（卫生间的使用、呼叫器的使用、电的使用等），病房的规章制度（作息时间、陪住制度、请假制度等）及主任、护士长、主管医生及责任护士。4.患者的贵重物品自己保管或交其家属带出院。5.通知主管医生检查患者，并及时执行医嘱。6.向患者讲解各项化验检查的目的及化验标本的留取时间和方法，并督促患者留取各种化验检查标本，以取得患者的合作，为手术做好准备。7.24小时内完成入院宣教和护理病历的书写，护士主动了解病情和患者的心理状态和生活习惯等，向患者介绍疾病的相关知识。8.对急