三明医改实地调研深度报告.docx

三明医改实地调研深度报告：三明模式开始向全国推广，看好零售药店、血制品和创新药CMO2016/05/03方正医药2016年4月26日，国务院办公厅正式印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务，要求总结完善福建三明改革经验，并在安徽、福建等综合医改试点省份推广。自此，三明模式正式以被写入官方文件的形式开始向全国推广。实际上，在此之前，三明模式的各项改革措施已经得到肯定并以各种文件的形式被认可和实施。如今年3月5日，国务院总理李克强在作政府工作报告时表示，协调推进医疗、医保、医药联动改革，而三医联动正是三明模式的核心框架。今年3月份以来在医改试点地区推行的“两票制”、2015年6月份发布的关于招标的70号文件中最核心的“先限价、再带量议价”的做法、2015年5月份关于医改的38号文件中“三医联动、腾笼换鸟”的各项配套措施，无一不是来自三明模式的做法，福建省、安徽省等多个医改试点地区卫计委最新公布的工作要点，全部都与三明模式如出一撤。今年3月份以来，宁波、玉溪、珠海、乌海、河北省27家县级公立医院都已经加入到三明市药品耗材限价联盟，三明模式的影响力越来越大，三明模式再也不能回避。三明模式已经取得巨大成功，即使在改革过程中出现一些问题，也是很正常的，比如，部分药品由于价格较低可能质量确实无法与进口药等相媲美（但我们认为这更应该是药监局的职责、一致性评价工作已经在开展中），两害相权取其轻，但是被部分别有用心、利益受损的人夸大其词，甚至在网上出现各种妖魔化三明模式的传言。但，事实终将胜过雄辩。为此，我们在国务院正式发文推广三明模式之前的4月下旬，到三明市实地考察了当地卫计委医管中心、医院、院长、经销商、医生、医药代表、药店等全产业链，深入了解了三明模式的各项具体措施，及其对医药全产业链的影响，通过收集大量事实、案例和数据，能够将三明模式更加立体的呈现出来。同时，我们与卫计委专门负责研究跟进三明模式长达三年的权威专家进行了深入交流。三明模式的推广与新医改的深入推进是相互贯通的，由此将导致医药、医疗领域各个环节发生深刻变革：“两票制”的推行、招标机制改革（先限价、再带量议价）、院长、医生薪酬体制和考核机制改革、医疗服务价格调整、医院和医生逐利性弱化后医疗行为的变化、医院用药结构的变化等，上述种种，必将中长期对医药行业的投资产生重大影响，机遇与挑战并存。本报告并非各种资料、数据的简单堆砌，关于三明医改的各项成果数据和指标，在健康三明网站披露的非常详细。三明模式是一项非常复杂的系统性改革，涉及到几十项改革，“三医联动”也是非常抽象的一个词，但却是未来我国医改的核心灵魂（国务院医改办副主任、卫计委体改司司长梁万年4月28日在卫计委召开的医改专题新闻发布会上指出，三医联动是医改的魂，只有医保、医疗、医药真正地联动，改革才能持续开展下去）。为了让投资者深入理解三明模式的精髓和核心，我们本报告上篇深入剖析了三明模式的切入点“腾笼换鸟”对应的几项核心改革措施，而对一些辅助性的做法予以省略，如两保合一、分级诊疗、医保支付方式改革等，否则涉及的层面太广，容易思路不清晰。报告下篇主要深入分析了三明模式推广对医药、医疗各子行业的影响，哪些受益、哪些受损，从投资的角度看哪些该买入、哪些该回避。零售药店面临重大机遇，承担医院部分处方药的销售通道功能。2015年11月，卫计委发布的关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知，要求力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。而随着以三明模式为内涵的三医联动的医改思路向全国推广，其切入点就是腾笼换鸟降低药价、减少用药支出，同时对院长和医生建立了精细化的考核指标，未来，处方药在医院这个传统的最大通道里销售受到的管控和限制将会越来越多。虽然，我们看到，三明市经过医改，22家公立医院的药占比已经下降到25.7%，但是三明市毕竟是一个地级市和三线城市，其用药结构本身相对发达地区一线城市就简单，而一些新特药、高端药、利益品种不会随着医改的推进直接消失，但是又受制于各种指标的限制，在这种背景下，零售药店的通路价值将大幅凸显，其将成为承接医院部分处方药销售的新领地，目前，国内大量销售高端处方药的外企均已经开始建立零售渠道专业销售队伍，广义的DTP药房（并非传统的仅销售新特药的DTP药房）开始快速兴起，因此，我们认为，在医改继续推进的背景下，零售药店的投资价值将大幅凸显。与此同时，各方都在努力推动处方外流，4月份，国务院办公厅刚刚发布的关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知中再次提到“采取多种形式推进医药分开，禁止医院限制处方外流，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药”，虽然我们认为，短期内，真正的全方位处方外流完全放开的可能性不大（以电子处方完全共享，山东淄博试点的那种模式），但是，在未来药占比及各项考核指标下，医院和医生将均有需求和动力将部分处方药借道OCT药店的方式实现销售，让处方间接外流，而OCT药店也将因此受益。我们近期调研了大量OCT药店上市公司、非上市公司及DTP药店、医院院边药店等，获取了大量详实的数据和事实，对行业发展趋势有了一个全面了解和把握，在此基础上，我们同步最新发布了重磅零售药店行业深度报告：三明模式扩散推动零售药店成为处方药销售新通路，优选处方获取和药事服务能力强的零售药店。风险提示：三明模式推广不达预期。上篇：“三明模式”深度剖析1“三明模式”的精髓：腾笼换鸟、三医联动直击医改痛点1.1 当前我国医改的痛点是什么？我国新医改自09年开始至今已经有7个年头，此前主要是围绕药品招标及试点地区医院取消药品加成等各项工作为重点，虽然在各个领域取得了一定成果，但是药品价格仍然居高不下，看病难、看病贵的问题并没有得到解决，主要原因是什么？主要原因是：医院和医生逐利性导致医院、医生的医疗行为扭曲，导致多开药、开贵药、开大处方、多做检查等过度医疗行为发生。医院的逐利性主要来自：医院职能定位不清晰，财政资金以定额补助或者定项补助方式，之后由医院自负盈亏（相当于一种企业管理的运行模式），医院要靠自身创造的收入维持运营、盖大楼、买设备、发工资，从而导致医院具有逐利的冲动。此外，医院的工资总额是与医药总收入挂钩的，药品、检查项目等收入越高，医院用于发工资的总额（包括院长和医生）也越高，因此，医院从上到下自然有了创收的冲动，部分医院甚至为各个科室下达创收任务指标。而且，在此之前，医院由于卖药允许加成15%，导致医院卖药收入越多，医院本身来自药品加成的收入也越高，从而导致医院倾向于多卖药、卖贵药。这就是我们通常说的“以药养医”。医生的逐利性主要来自：上述医院逐利性传导到医生身上，包括医生的工资和奖金全部都与创收挂钩。更重要地，医生的处方权能够得到来自药品、器械的回扣，这一部分，是独立于医院收入之外，医生自己能够额外获得的部分。1.2 “三明模式”直击痛点1医院逐利性针对医院的逐利性，三明医改首先明确了政府办医的职责，承担起医院的基本建设、大型设备购置职责等，使得医院不必再为自身发展而逐利，恢复其治病的本职。其次，对医院实行工资总额控制制度，其中，工资总额以医务性收入（诊查费、手术费、治疗费、床位费等）为计算基数，而不包含药品、耗材和检测收入，这样，从工资总额的角度讲，与药品、耗材、检测项目收入等就不再挂钩。其中，对院长实行年薪考核制，院长的年薪由财政全额支付，让院长代表政府对医院进行精细化管理。具体做法是，按照医院等级，三甲、三乙、二甲、二乙院长年薪分别为35万元、30万元、25万元、20万元，年薪由基本年薪和年度绩效年薪构成。对院长的考评体系分为6大类40项指标。一旦院长考评成绩不佳，不仅影响其自身年薪收入，还会影响到上面提到的医院工资总额。由于医疗行为是高度专业化和信息不对称的，而院长对哪个药品有回扣、哪个医生拿回扣、院长是最清楚、最明白的，也只有院长才清楚哪个环节可以控费、哪个环节可以减轻患者负担，而上述院长年薪由财政全额发放，同时通过一系列考评指标机制，就相当于将院长从医院这个利益群体中分离出来，代表政府来对医院、医生进行精细化管理，专业管理专业，是最切实可行的。图表1：三明市22家公立医院对院长制定了精细化的考核指标资料来源：三明市公共健康信息服务管理平台，方正证券研究所整理1.3 “三明模式”直击痛点2医生逐利性医生的逐利性来自于：原有收入、奖金与创收挂钩；药品、耗材回扣。针对上述两个问题，三明医改实施了：切断医生收入、奖金与药品、耗材等收入挂钩，大幅提高医生的阳光收入（这里提到的收入是医生阳光化收入的部分，还未涉及到医生灰色收入）。但是，大幅提高医生阳光化收入的钱从哪里来？来自医院大幅提高医疗服务价格，但是，如果凭空大幅提高医疗服务价格，医保的支付压力又会额外大幅增加（不要忘了，三明医改的起点就是医保入不敷出），那怎么办？通过大力挤压流通环节水分、大幅降低药价的方法，使得医保用于药品的支出大幅减少，腾出来的医保资金用于支付大幅提高的医疗服务。这就是三明医改最核心的逻辑“腾龙换鸟”，这其中，又涉及到了“医药、医疗、医保”三医联动，各项措施环环相扣。1.3.1实行医生年薪制，大幅提高医生阳光化收入2013年1月起，三明市在全国率先实行县级以上医院医生（技师）和临床药师年薪制，其年薪由基本年薪和绩效年薪组成，而其年薪完全与药品、耗材、检测等收入无关。政策导向使医生收入是社会平均收入的2-3倍，这样，医生的阳光化收入大幅提升，而一旦医生被查出收取药品回扣，将受到严格处罚，甚至有可能移送司法。这样，医生违规收取回扣的成本就大幅提升，且在阳光化收入大幅提升以后，冒险收取回扣的冲动也大幅下降。实行医改后，三明市22家公立医院的工资总额和人均工资均逐年大幅上涨。仅2013年，主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师的平均年薪分别同比大幅增长64%、62%、47%、42%，分别达到18.9万、13.5万、10万、7.3万的年薪，完全达到了三明市社会平均收入的3倍以上，其中主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师获得的最高年薪分别高达39.2万、34.7万、22.4万和18.4万，充分调动了医生提供医务性收入的积极性，其阳光化收入的大幅提升，使其违法违规收取回扣的成本大幅提高、冲动大幅下降。图表2：改革后22家医院工资总额大幅提升 图表3：改革后人均工资及院长年薪均大幅提升资料来源：方正证券研究所整理 资料来源：方正证券研究所整理图表4：改革后三明市22家公立医院医生薪酬大幅提升资料来源：三明市公共健康信息服务管理平台，方正证券研究所整理1.3.2三医联动之医疗：大幅提高医疗服务价格医院的有效收入主要来自三部分：药品（器械）加成收入（之前医院药品销售允许顺价加成15%）、检测项目收入、医疗服务收入及政策性财政补助（之所以称之为有效收入，是因为药品收入中只有加成的这部分属于医院真正所得，非加成部分收入理论上等于医院药品进价成本支出）。湖北省价格成本调查队曾对省内53家医院进行调查，医疗服务价格平均只有成本的41.7%。如三明医改前三甲医院的主任医师的诊察费每人次才7元，仅是普通理发匠收费价格的1/3。医疗服务价格偏低，医院不能通过提供医疗服务维持运转，以致靠药品加成过日子，这就是“以药养医”现象。2013年2月开始，三明市对市、县全部公立医院取消药品加成实施零差率改革。由此导致医院的收入结构中少了一块，主要由医院调整医疗服务项目收费价格（主要是提高），能够平移弥补85%87%，10%由财政补助，剩余3%5%通过医院加强成本管理自行消化。因此，从2013年2月份开始，三明市按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则已调整了5次。其中公立医院调整4次共计调整4794项，其中调高3696项，占77%，调低1098项，占23%（调低的主要是检查费用）。图表5：三明市公立医院分布持续调整各项医疗服务和检查项目的价格资料来源：三明市公共健康信息服务管理平台，方正证券研究所整理图表6：三明市公立医院医疗服务项目经过联系调整，价格高于广东和长春，更反映医生医务性服务价值资料来源：三明市公共健康信息服务管理平台，方正证券研究所整理从医院收支平衡的角度讲，改革前的2011年，全市22家公立医院包括药品加成收入在内的实得收入为6.74亿元，当年工资支出为2.94亿元，剩余运行经费3.80亿元；而2015年，全市22家公立医院的医务性收入为15.3亿元，当年工资支出为8.95亿元，剩余运行经费6.35亿元，远远超过改革前，保证了医院的可持续发展。图表7：医生薪酬大幅调整和医疗服务价格调整后，医院结余更多资料来源：方正证券研究所整理1.3.3三医联动之医药：挤压药品中间环节水分，改革药品采购机制虽然三明市县级以上公立医院早已经在2013年就取消了药品加成，但是，这只是改变了名义上的“以药养医院”，并未改变“以药养医生”的状况。在改革前，根据三明市对药品流通领域的摸底调查，发现药品企业通过省外企业转票，省级中标价是企业出厂价的34倍（这是针对以前药品低开出厂模式），最终患者支付的价格是出厂价的45倍，中间巨大的价差，除了改革前医院加成15%，配送企业获得6%左右配送费，医药代表获得20%推销费、医生获得30%左右处方回扣费，省外过票公司获得10%左右手续费（过票费）。如图表8所示，因此，简单地取消医院药品加成，其他环节的利益链实际上并未切断，医生仍然能够获得原有的处方回扣，其医疗行为仍然是扭曲的，仍然存在多开药、开高回扣高价药的利益驱动，因此，必须针对这些利益环节进行阻断。图表8：取消药品加成，并不能改变医生原有医疗行为资料来源：方正证券研究所整理首先，三明市药品配送严格执行两票制，即从药厂到一级经销商开一次票，从一级经销商到医院再开一次票，这样能够减少流通环节的层层加价，虽然有些药厂会从低开转高开出厂价模式和提高费用率的方式变相保留原有模式，但这样做的成本和难度将大幅提高（国家近期已经开始在试点地区推行两票制，就是来自三明模式的做法）。同时，由卫生局药采办负责药品招标，实施限价采购机制。2013年9月30日以后，在福建省第七、八标集中采购中标目录基础上，由全市22家公立医院按通用名上报临床用药目录，然后各家药品企业进行密封报价。这里的前提是，省级采购中标价已经作为限价，即企业报价不得高于省级采购中标价，在此基础上实施最重要的两个原则，即“一品两规”和“最低价中标”，一品两规是一个进口，一个国产，这样相当于同一品种国产只有一个进入限价目录（实施了剂型合并），同时是最低价中标，因此，这些国产企业一定会在报价时大幅降低报价，因为一旦不能进入限价目录，就相当于丢掉了整个三明市场。三明地区的招标实际上是做到了招采合一、量价挂钩，因为同一品种只有一个国产品种中标，中标者即获得了整个三明的市场，因此，很多企业会通过大幅降价来换取整个三明地区的销量。同时，还允许医院自行采购低于中标价10%以上的药品和耗材，结余规医院，从而进一步调动了医院主动压价的积极性（这里实际上就是二次议价或者叫二次压价，但是与其他地区中标价高高在上不同，这里的中标价水分已经被大幅挤压）。从三明市药品限价采购开始，有69种药品采购价比省级招标价低50%以上，其中最大降幅达到96.9%。如奥美拉唑，40mg10支装的冻干粉针，福建省中标价为256元/盒，三明限价采购后每盒价格7.8元/盒，价格下降96.95%。试想一下，7.8元/盒的奥美拉唑冻干粉针，自然就不存在给医生回扣、医药代表提升、代理商中介推销费等中间环节的空间，而且，由于招采合一、量价挂钩，药厂也不许需要再进行上述行为，只需要衡量能否中标及量价平衡。实施药品限价后，三明市药品价格总体下降幅度达到10%，要知道，福建八标的药品中标价已经基本是全国最低的了，因此，在此基础上10%的降幅绝对不容易，而且，随着各省招标限价全国联动，很多企业出于维护全国中标价的角度，会放弃三明市甚至福建省，但是，随着越来越多的省份推广三明模式，甚至想珠海、乌海、宁波等省市与三明结成采购联合体，三明市药品招标的议价能力和影响力将越来越大，我们预计，未来，没有药厂会轻易放弃。图表9：三明市药品采购机制改革后药品价格相比福建第七、八标中标价大幅下降（基药）资料来源：福建省药械集中采购网，方正证券研究所整理图表10：三明市药品采购机制改革后药品价格相比福建第七、八标中标价大幅下降（非基药）资料来源：福建省药械集中采购网，方正证券研究所整理此外，三明市还将福建八标中标目录（三明片区）中辅助性、营养性、怀疑有高回扣的129个药品品规列为三明市第一批重点跟踪监控品规（厂家）目录（具体目录请见报告附录图表100）。凡采购使用该目录中品规药品的医疗机构，必须执行采购备案制（院长审批、开具处方医生登记、采购数量等登记等）进行报备，同时报送卫生局药品采购办。实施这一措施后，2012年5月份全市药品总费用下降1673万元，同比下降超过20%。由于三明市在药品采购机制方面的改革、重点监控品规药品政策的实施，及医生医疗处方行为的规范化，三明市22家公立医院的药品总收入从2011年7.9亿元下降到2015年的6.08亿元，而与此同时，医院的门诊人次和住院人次却是逐年上升的，这一切，都说明三明市上述多项措施很好的遏制了乱开药、开贵药的现象并通过药品招标政策改革很好的挤出了药价虚高的水分（主要来自中间环节及回扣等），有效降低了药品费用支出。与此同时，三明市医院的收入结构大幅优化，药占比从2011年的46.8%，下降到2015年的25.74%，而与此同时，医务性收入占比从2011年的39.92%，提高到2015年的64.78%。但与此同时，三明市22家公立医院在收入结构优化的同时，却很好的控制了整体收入的增长，其2011年2015年收入增速都远低于同期福建省公立医院收入增速，并没有增加医保的负担，反而还减轻了。图表11：三明市22家医院药品收入及增速 图表12：三明22家医院门诊及住院人次逐年上升资料来源：方正证券研究所整理 资料来源：方正证券研究所整理图表13：三明市22家医院收入结构大幅改善 图表14：三明市医院收入增速低于福建省医院资料来源：方正证券研究所整理 资料来源：方正证券研究所整理1.3.4三医联动之医保：保衔接，将大幅提高的诊查费纳入医保报销虽然医疗服务项目大幅提高、药品价格大幅下降，保证了医院收支平衡和医保资金运行平衡，但是，对于患者来讲，由于之前医保目录内的药品是给予报销的，从不能增加患者自付金额负担的角度来讲，医保必须对大幅提高的医疗服务项目和门诊诊查费同步提高报销金额，才能保证患者在医疗、医药联动以后，患者的看病就医负担不增加，这就需要医保与上述医疗、医药一起联动“保衔接”。三明市的做法就是医保进一步扩大了门诊诊查费的报销额度，原有医保范围内的医疗项目在价格大幅提高以后继续予以报销，这样，患者患者的就医负担不但没有增加，反而还减轻了。 最后的结果是，三明市22家公立医院的职工住院次均费用和城乡居民住院次均费用均是逐年下降的，且远低于同期福建省和全国的水平。图表15：三明职工医保住院次均费用逐年下降 图表16：三明城乡居民医保住院次均费用保持平稳资料来源：方正证券研究所整理 资料来源：方正证券研究所整理图表17：三明市公立医院门急诊次均费用低于全国 图表18：三明市公立医院住院次均费用低于全国资料来源：方正证券研究所整理 资料来源：方正证券研究所整理1.3.4腾龙换鸟、三医联动三明市是一个老工业城市，赡养比持续下降，在改革前医保压力极大，特别是城镇职工医保出现亏损，而随着三明市医改的启动，大幅降低药品价格、重点监控不合理用药，不仅切断了医生与药品间回扣利益链，而且大幅节省了药品支出，这部分结余出来了资金用于支付价格提高的医疗项目，这就是三明医改“腾笼换鸟”的精髓。从医保收支平衡看，医改前的2011年当年，压力最大的城镇职工医保亏损-2.08亿元，而从2012年开始，城镇职工医保开始实现结余，且结余率逐年增加，2015年已经结余1.3亿元，由此可见，虽然医院的医疗项目价格大幅提升增加了医保用于医务性服务的支出，但是通过压低药品价格，为医保结余出更多原本用于药品的支出，最后医保的净值结余率反而是大幅改善的，这就是三明医改腾笼换鸟的核心精髓图表19：实施医改后，三明市医保结余逐渐增加资料来源：健康三明，方正证券研究所整理三明医改是一个复杂的系统性整体解决方案，涉及到改革的层面非常多，但是为了让投资者能够一目了然理解三明医改的精髓，我们上述主要是从最核心的几个改革进行了剖析。三，明医改涉及到“医药、医疗、医保“三医联动，每一个领域又涉及到数十项具体改革内容。其中，核心内容在于，医药是降低药价，切断医生与药品间的回扣利益链，药品的支出减少，即“腾笼”；医疗是提高服务价格，从而让医生收入从拿回扣的灰色地带回归到通过提供医疗服务来赚取阳光化收入，即“换鸟”；医保是“保衔接”，即对提高了的医疗服务价格给予报销。图表20：三医联动的切入点是腾笼换鸟 图表21：三明医改是一个系统性工程资料来源：方正证券研究所整理 资料来源：方正证券研究所整理2“三明模式”开始加速向全国推广2.1 三明模式开始公开在全国医改试点省份推广三明医改在此前颇有争议，网上也经常出现一些妖魔化三明医改的报道，甚至改革初期部分医生因为利益受损而喊出“无药可用”等声音，中央及各地卫计委医改办及相关考察团也多次赴实地进行审核、考察，大量事实和数据表明，三明医改是成功的，虽然三明市作为一个地级市，其医改成功经验不可能完全照搬照抄到其他地区，但是其改革的框架体系和核心灵魂已经得到共识和认可。2016年4月26日，国务院办公厅正式印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务，要求总结完善福建三明改革经验，并在安徽、福建等综合医改试点省份推广。这标志着以节约使用医保资金作为起点、以腾笼换鸟降低药品耗材支出为调整医疗服务价格创造改革空间、以医务人员人事薪酬和绩效考核制度改革为实现路径的“三医联动”综合改革的“三明模式”，在国家层面获得肯定并予以推广。2.2 在此之前，三明模式的各项做法已经得到认可和推广实际上，三明医改在医药、医疗、医保中的各项措施包括两票制、药品限价招标与带量采购、提高医疗服务价格等在此之前就已经得到国家及地方的认可并执行，只是此前没有特别将“三明模式”推向风口。三医联动、腾笼换鸟：腾笼换鸟、医药、医疗、医保三医联动是三明模式的灵魂，2015年6月，国务院办公厅发布关于城市公立医院综合改革试点的指导意见，即我们称其为的38号文，文中提出的各项改革措施基本贯彻的就是三明医改的做法，文中提到“推进医疗、医保、医药联动”，“建立公立医院科学补偿机制，以破除以药补医机制为关键环节，通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，留出空间，同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗行业特点的薪酬制度。”两票制：2016年3月23日，国务院医改办将陕西省、上海市、浙江省、四川省列为全国第二批综合医改试点省，要求在今后的改革中要做到“8个必须”，包括在流通领域必须实行“两票制”，进一步压缩药价“水分”。4月26日，国务院办公厅印发的深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务中也提到，医改试点省份要在全范围内推行两票制，鼓励一票制。药品招标采购机制：为了大幅挤压药品价格中间环节的不合理水分，三明市对药品招标采购进行创新性改革，采取先限价、再议价的措施，实现限价目录中的品种进行带量采购、量价挂钩，中标企业获得对应品规药品的整个市场（国产和进口），在降价以后销量得到保证的前提下，会有很多企业愿意大幅降价“以价换量”。2015年6月，国务院办公厅发布关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见，就是我们称其为的药品招标的70号文件，其中与以往最大的改革和突破就是“带量采购”，即先形成限价目录，在此基础上再进行片区内的带量谈判，这正是三明医改的招标采购机制核心。在此之后，福建、北京、上海均先后发布了最新招标规则，全部贯彻先限价，再带量议价采购的做法，我们预计，后续其他大部分省份都会陆续出台贯彻招标70号文件和三明招标采购机制的主旨。图表22：招标70号文件公布后各地已经陆续发布新的药品招标规则，基本都是先限价再带量议价资料来源：各省卫计委、药械集中采购网站，方正证券研究所整理2.3 越来越多地区加入三明药品采购联盟，改革洼地逐渐消除2.3.1三明药品采购联盟逐步壮大招标70号文件以后，招标价格的全国联动越来越明显，如北京的限价是参考全国最低价，因此，有时候药厂会为了维护全国中标价不出现短板效应，而在某些地区弃标，虽然在这个地区以量换价仍然有利可图，它也会为了全盘利益而弃标，保证中标价不要出现大幅下降。这就是医改的洼地效应。三明市作为一个地级市，整体的医药市场并不大，2015年22家公立医院用药金额才6.08亿元，因此，除了那些竞品比较多的药品，一些药厂为了获得销量而采取大幅降价，竞品较少的药品，药厂往往不会大幅降价，而且由于三明市整体市场不大，其对这些寡头竞争品种的议价能力也是有限的，否则这些企业将会放弃三明市场，导致三明无药可用。因此，我们虽然看到三明市药品招标改革后部分竞争性的品种价格大幅下降70%90%，但是整体价格却只下降10%，就是这个原因。另一最典型的产品就是耗材，耗材一般都是寡头竞争品种，因此，三明医改此前对耗材并没有大幅砍价。但是，今年3月份以来，宁波、玉溪、珠海、乌海、河北省27家县级公立医院都已经加入到三明市药品耗材限价联盟，其影响力在迅速扩大，我们预计，随着三明模式在试点省份的推广，会有越来越多的地区加入到这个药品、耗材限价联盟，因此，其作为一个采购主体，议价能力将大幅提升，医改洼地效应将逐步弱化、消除。我们预计，未来这个联盟的药品采购价格将进一步大幅下降。2.3.2案例：7个药品在福建省带量谈判平均价下降22.5%福建作为医改试点省份，于今年1月份发布了福建省卫生计生委关于印发2016年福建省卫生计生工作要点的通知，通知中涉及到药品片区带量采购、调整医疗服务价格、医保政策衔接等三医联动，基本是三明模式的推广。而降药价作为三医联动的切入点，福建省是国家公布招标70号文件后，最先发布的招标方案的。招标采取分类采购的思想，整体是先限价（入围）、再带量采购（议价）的模式，与三明医改的药品采购机制基本一致。福建省还从公开招标采购目录中，选择少部分常用的临床治疗必需药品按照全省实际使用量，开展省级统一带量议价，各级医疗机构按省级带量议价确定的价格进行采购（不再议价，相当于省级已经整体统一议价）。其中，福建省招标办公布了7个药品的省级带量谈判结果，包括恒瑞医药的伊立替康、华海药业的厄贝沙坦等，7个品种9个品规平均降价幅度达到22.5%（与2015年以来该厂家该品规药品平均中标价比较）。其中，恒瑞医药的伊立替康注射液（5ml，100mg规格）中标价815元/盒，降价幅度达到35%，地奥心血康中标价降幅达到45%。福建的用药金额只占全国用药金额的3.25%，其整体市场并不大，而三明市用药金额又只占福建省的3.28%。但是，我们仍然看到，在限价和全省带量采购的模式下，药品价格仍然能够大幅下降，说明很多企业在衡量价格和销售量之间的平衡后，愿意通过大幅降价来获得整个福建省的市场，特别是那些竞争较为充分的品种。更重要地是，未来会有越来越多的省份、地区采取这种模式，特别是8个试点省份，如果仅仅为了维护全国招标价而放弃某些市场的话，那么未来需要放弃的将不只是一两个省份的市场。因此，意识到这种趋势以后，会有很多企业通过主动降价来获取抢占市场的情况发生，比如恒瑞医药的伊立替康注射液，此前最低中标价基本都在1200元以上，而这次降到815元，降价幅度巨大。但是，尽管部分药厂中标价大幅下降，但是其真正的净利润却未必会下降，因为这种情况下，该药品已经通过降价排他性地获得了该地区整体市场，一定程度上并不需要再进行代理商的推广、医生的回扣等，高开模式下其销售费用也应该同步下降，真正挤压出来的更多的是原来的中间环节水分，这也是三明模式的切入点和初衷。但是，由于各个品种竞争情况、降价幅度及销售渠道等各不相同，因此，实际上，也不排除中间环节受到损失后将压力转嫁和传导给药厂的情况。图表23：福建省药品带量谈判的品种，价格大幅下降资料来源：福建省药械集中采购网，方正证券研究所整理2.3.3 宁波耗材采购模式广泛推广我们前面提到，三明市在药品集中采购方面获得了巨大成功，特别是竞争较充分的一些品种药品降价幅度超过90%，但是与药品不同，耗材特别是高值耗材一般是寡头垄断的格局，而三明市又是一个整体欠发达的地区，其整体耗材市场大小而言对耗材生产企业的议价能力较弱，因此，过去三明模式一直在耗材采购方面缺乏突破。而耗材采购方面国内最成功的是宁波，宁波从2012年开始实施针对耗材采购实施改革，在此之前，每家医院单独进行耗材的采购，不仅议价能力较弱，同时在回扣、利益寻租的驱动下具有采购高价耗材的冲动，而宁波市开始要求所有医院耗材统一在第三方平台交易，同时以整个宁波市场为“筹码”，与耗材商竞价交易进行谈判，这一点，与三明市在药品带量议价的做法具有异曲同工的效果，具体做法是，按照层层入围、层层淘汰的方式，最大限度地降低采购价格，有效避免个人意见左右采购结果。自2012年以来，宁波市五批次的耗材集中采购分别降价15%、32.5%、38.8%、47.7%和 72.8%，一年累计减少耗材支出2.72亿元。图表24：宁波从2012年开始实施了五个批次耗材集中采购，价格大幅下降资料来源：浙江省药械采购中心，方正证券研究所整理2015年12月，宁波医疗机构药品(耗材)集中采购办公室发布了：宁波市医疗机构医用耗材集中采购成交产品供应福建三明市公立医疗机构的通知，即三明与宁波形成耗材采购联合体。此后，该联合体又增加了珠海、乌海、玉溪、河北省27个县级医院等，因此，我们预计，未来耗材特别是高值耗材也将面临一轮价格大幅下降，挤压中间环节水分的招标进程。下篇：投资角度看，哪些是机遇，哪些该回避3“三明模式”推进中带来的行业机遇与挑战3.1 三明模式对各子行业的影响三明医改整体上是非常成功的，这一点是已经达成共识的，虽然三明作为一个地级市，在体量、用药结构、医疗资源方面与北京、上海等一线大城市存在较大不同，其模式不可能完全照搬到全国各地，但是其医改的思路已经被充分论证为可复制推广，特别是三医联动和腾笼换鸟的精髓，目前看无论是国务院办公厅6月份最新发布关于城市公立医院综合改革试点的指导意见，还是此前安徽、福建卫计委发布的关于印发2016年全省卫生计生工作要点，基本都贯彻了三明模式的核心要点，因此，我们认为，理解三明模式对医药行业的影响，对未来几年投资医药行业、把握趋势是非常有帮助的。对药品生产企业的影响：对于药品而言（主要是处方药），由于三明医改的精髓就是腾笼换鸟，而腾笼就是大幅挤掉医药流通环节的水分、挤掉不合理用药，因此，未来，药品中标价将大幅下降，实际上，从去年发布的招标70号文件中的先限价、再带量议价的做法，已经对新一轮招标大幅降价形成一定预期。相对而言，对于竞争格局良好、刚性需求的品种，同时自有销售渠道完善的企业，中标价虽然下降，但有望通过量的提升换取价格下降，最后可能净利润并未下降或者下降幅度较小。但是对于竞争较充分的品种，价格可能会下降幅度过大，导致企业利润受损。而对于辅助用药、部分中药注射剂等品种，此前各地已经开始执行辅助用药目录制度，而三明市则形成了第八标药品三明市第一批重点跟踪监控品规（厂家）目录（具体目录品种请见报告后附录），我们预计，未来这些品种将在越来越多的地区受到控制。此外，部分真正刚性需求的非医保品种基本也不会受到影响。因此，药品生产企业，我们推荐康弘药业、西藏药业、通化东宝、常山药业等。对于耗材生产企业的影响：与药品相比，高值耗材在流动环节的水分更多，同时，此前主要以地市级为招标主体，因此，存在更多的乱象，而随着大部分省份开始将耗材纳入省级统一招标，且在三医联动的医改背景下，耗材收入将拉低医院的医务性收入比例，要实现医疗服务项目大幅提高前提下医保收支平衡，除了降低药品的支出，势必还要大幅降低耗材的支出，因此，我们认为，未来耗材的降价幅度比药品还要大，随着宁波耗材招标规则开始推广，未来耗材的大幅降价也将在全国展开。但是，与药品不同，耗材的终端价与出厂价的价差远大于药品，因此，实际上中标价即使大幅降价，也未必能够真正影响到生产企业出厂价和利润，主要是挤压中间环节的水分，此外，耗材大幅降价有利于国产化医疗器械加速实现进口替代，未必是坏事，但是对于竞争较激烈的品种，价格大幅下降及代理商利益受损后倒逼向生产企业转嫁降价压力的情况也会发生，需要具体问题具体分析。对医药配送企业的影响：未来由于两票制的推行，及三医联动大幅降低药价，理论上，被挤压出去的是中间环节水分，但是，由于药品中标价大幅降价后，整个药品市场增速是在下降甚至负增长而缩水，因此，按照商业配送公司收取配送药品金额固定百分比的方式计算，对商业配送公司面临的蛋糕是下降的。以三明市为例，三明医改后，22家公立医院的整个药品市场从2011年的7.91亿元下降到2015年的6.08亿元，4年来不但不增长反而还下降，而相邻的福建南平市无论人口数量、经济发展情况与三明相差不大，但其2015年药品市场总额高达14亿元，按照相差不多的医药商业配送费率，两个地区市场相差两倍以上，从而说明实施改革后，整个配送市场的蛋糕是随着药品市场的下降而缩水的。此外，对于部分通过医疗服务而进行供应链管理、赚钱药品差价的企业来讲，随着药品中标价大幅下降，未来赚取药品中间环节的利润将越来越难。此外，由于新一轮招标普遍在限价基础上进行带量采购和议价，相当于一次将价格砍到位，因此，不再具有二次议价和GPO的需求，此前从事相关业务的企业盈利模式也将难以为继，除非，该企业能够获得代表当地政府招标办去继续实施GPO，但这种做法难度较大。3.2 零售药店面临重大机遇，承担医院部分处方药的销售通道功能2015年11月，卫计委发布的关于印发控制公立医院医疗费用