NeuroPatch硬膜替代材料在脊髓外科的临床应用.doc

Neuro-Patch硬膜替代材料在脊髓外科的临床应用 作者：田勇 郝必烈 石键 杜杭根 王承 【关键词】 Neuro-Patch硬膜脊髓外科硬脑膜替代材料在颅脑神经外科已有广泛应用，但在脊髓神经外科领域，有关新型合成材料修补硬脊膜缺损的研究尚少。2000至2007年，作者尝试使用德国贝朗公司生产的Neuro-Patch合成微孔硬脑膜替代材料修补硬脊膜30例。现将临床应用的初步经验报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组30例，其中男21例，女9例，年龄564岁(平均43岁)。手术入路从颈椎后正中5例，胸椎后路8例，腰椎后路17例。病理分类：髓外硬膜下脊膜瘤14例，脊髓神经胶质瘤5例，多发多节段黑色素细胞瘤1例，脊髓栓系综合征1例，脊膜膨出3例，脊膜脊髓膨出1例，脊髓外伤2例，手术后脑脊液漏3例。造成硬脊膜缺损的原因：髓外硬膜内肿瘤(脊膜瘤14例，黑色素细胞瘤1例)，肿瘤由硬脊膜生发，为求全切肿瘤，将硬脊膜切除；髓内肿瘤(脊髓神经胶质瘤5例)， 肿瘤侵犯硬脊膜，一并切除受累硬脊膜；先天性疾病(脊膜膨出3例，脊膜脊髓膨出1例，脊髓栓系综合征1例)，脊髓脊膜膨出骨缺损较大及硬脊膜发育欠佳；马尾终丝与腰骶部脊膜内面广泛粘连，切除硬脊膜；脊髓外伤(2例)，椎管挤压变形，骨碎片刺破硬脊膜；术后脑脊液漏(3例)，慢性窦道形成，原切口再次手术剥离粘连，造成硬脊膜缺损。脊膜缺损形状，有长梭形、圆形和不规则形，前两者多因切除受肿瘤侵犯的硬脊膜或剥离粘连后造成缺损，后者多由于外伤将硬脊膜挫裂损伤形成缺损。一般缺损的长轴与脊髓平行。缺损面积2.54.5cm2。1.2 手术方法 术前根据影像学检查，取合适的Neuro-Patch补片备用。采用侧卧位后正中入路，术中用无齿镊从无菌图1 按缺损的大小及形状裁剪补片，光滑面朝向脊髓组织，将补片与硬脊膜边缘严密间断或连续缝合包装容器中把补片取出， 修剪硬脊膜边缘，按缺损的大小及形状裁剪补片，至边缘超出缺损面约3mm，光滑面朝向脊髓组织，在显微镜下用1-0号聚酰氨无损伤缝线将补片与硬脑膜边缘严密间断或连续缝合，缝合间距23，使用无损伤圆针缝线避免由于缝线孔造成的硬脑膜密闭性的破坏（图1）。将余下的肌肉、腰背筋膜及皮下脂肪与对侧严密缝合，尽量封闭残腔。术中彻底止血，一般不放置引流管。3例术后脑脊液漏在严格控制感染后，经原切口切除窦道与粘连组织，用补片修补后，严密止血缝合，伤口加压包扎，其中1例颅压持续较高，做侧脑室外引流1周后拔除引流管。2 结果 30例术后恢复良好，无脑脊液漏及感染，无排异反应。发生皮下积液1例；发热14例(38以下9例，38.1395例)，经对症治疗后，3d内发热控制10例，1周内控制3例，1周以上控制1例。无手术造成脊髓损伤和死亡病例，术后对21例随访半年至1年， 其中17例行MRI影像学检查，见脊髓腔完整，2例脊髓胶质瘤有不同程度复发。3 讨论 在脊柱脊髓外科临床工作中硬脊膜缺损常见，对于是否需要一期重建硬脊膜曾有过争议。传统手术一般采用直接缝合硬脊膜破损处或应用明胶海绵覆贴在缺损处，硬脊膜的纤维纵向排列，所以与脊髓平行的纵向裂隙样缺损相对容易对合缝合，但硬脊膜生理性质决定其没有多大弹性，缺损较大时不易拉拢缝合，同时存在脑脊液漏、合并感染与脊髓粘连牵拉等风险。近来，强调封闭硬脊膜下腔的重要性，修补缺损的硬脊膜已成为共识。文献报道脊膜破损0.5cm2不予修补，0.62.0cm2采用缝合术，超过2cm2的撕裂应做补片移植。作者认为应根据脊膜缺损的具体情况决定是否修补，脊膜缺损的形状面积变化较大，圆形或不规则形较裂隙状缺损更应修补，而面积受年龄因素影响较大，修补的适应证不应受此限制。另外，强调修补手术应在显微镜下完成，不仅可保证精细操作，避免损伤脊髓或神经根，而且使缝合更严密可靠。 目前硬膜代用品的种类很多，各有其优缺点。椎管手术中可利用的骨膜、肌筋膜有限，用邻近自体筋膜作修补材料受限，取阔筋膜、腰背筋膜、骶棘肌筋膜等又增加了病人的痛苦，而且所取筋膜为无血供组织， 张力欠佳，稍有不慎，就易出现筋膜坏死及感染，难以控制，本组就有1例为植入自体筋膜后再发脑脊液漏。也有人将酒精保存或冰冻干燥处理的尸源性硬脑膜应用于实验与临床，但人硬脑膜在取材、消毒与保存方法等多方面存在一定的困难，并带来病人心理方面的问题，难以在国内推广。 Neuro-Patch是近年来引进的一种由高纯度的聚酯尿烷制成的新型硬脑膜替代材料。Neuro-Patch的微孔样结构使得足够数量的纤维母细胞聚集在修补区域，3个月后材料周围的胶原海绵层与脑脊膜开始融合，材料上下两层被覆一层薄薄的新生膜性结构，具有较好的生物稳定性、组织相容性和韧性好、厚薄适中、易于剪切成形缝合、张力强度不变等优点。它从灭菌包装中取出即可使用，不需浸泡。作者通过临床使用，再次手术时观察到Neuro-Patch不被吸收，无排异反应，粘连反应轻，可恢复硬膜的完整密闭性，恢复其正常的生理解剖结构，保持脊髓腔内环境的稳定，避免去掉椎板牵开器后少量肌肉渗血污染脊髓腔，从而降低术后脑脊液漏、感染、皮下积液的发生率，减轻术后发热，促进病人早日康复。因此，作者认为，对于术中硬脊膜缺损者，若条件允许，用Neuro-Patch修补，有益于患者的康复。【参考文献】 1 张田旺，马元品，陈锦清，等. 引产婴儿硬脑膜移植临床应用. 苏州医学院学报，1999，19（4）：443445.2 Anson-John A.， Marchand-Erich P. Bovine pericardium for dural grafts clinical results in 35 patients. Neurosurgery ,1996， 39（4）：764768.3 张俊，周中华，曹向阳，等. 脊柱手术后并发脑脊液漏17例分析.中国脊柱脊髓杂志，1999，9（2）：108110.4 周华满. 腰椎手术中硬脊膜破损的防治25例报告. 颈腰痛杂志，1999，20（2）：116118.5 Ronald， Athanassios， Axel， et al. Tightness of duraplasty