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中山大学物理学院基地班优秀学生奖学金申请表姓 名学 号年 级专 业班 别物理学基地班（ ）集成电路基地班 （ ）电子邮箱联系电话学习成绩（必修+专选）学习成绩排名（百分比）公开发表论文情况序号论文标题期刊名称作者排序发表时间12承担课题、科研立项情况序号项目类别课题名称获资助经费（元）12学科竞赛、创新活动、技能竞赛获校级及以上奖励情况序号获奖时间获奖名称获奖级别1234其他获奖个 人申 请自 述（300字左右)学 院 意 见 负责人签名： （公章）年 月 日
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