康复医学脊髓损伤康复.ppt

脊柱骨折与脊髓损伤康复连云港市第一人民医院灌南分院新区人民医院主讲人陈碧波,脊柱骨折Fractureofspine,发生率：全身骨折约57。好发部位：胸腰段T10L2。,胸腰椎骨折分类：,单纯楔形压缩性骨折稳定性爆裂性骨折(BurstF.)不稳定性爆裂性骨折(三柱均受损)Chance骨折屈曲牵拉型损伤脊柱骨折脱位关节突交锁,颈椎骨折的分类,前方半脱位隐匿型颈椎损伤双侧脊柱间关节脱位单纯压缩性骨折,重度压缩所致损伤,JeffersonFractureBurstFracture,过伸型损伤,过伸型脱位Hangman骨折,解剖概要Anatomicaloutline,Denis三柱学说（1984）前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前2/3中柱：椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带后柱：椎间关节、黄韧带、椎体附件、棘上和棘间韧带,Denis三柱学说,后柱,中柱,前柱,椎骨,韧带,环椎裂开骨折发生机理,环椎裂开骨折,病因Etiologicalfactor,间接暴力：多见，如：高处坠落、重物砸伤直接暴力：少见，如：枪弹伤、锐器伤,分类Classification,按受伤时暴力分类：屈曲型伸直型屈曲旋转型垂直压缩型按稳定性分为：稳定型不稳定型按部位分为：颈椎骨折：胸腰椎骨折：附件骨折：,临床表现Clinicalsituation,（一）局部表现,疼痛Pain压痛Tenderness畸形Deformity,（二）合并症状,颅脑、脊髓损伤表现胸腹腔脏器损伤表现,急救搬运Firstaid&Transport,用硬板搬运颈椎损伤患者注意轴向牵引,滚动法,平托法,治疗Treatment,卧床休息牵引复位颅骨牵引、枕颌带牵引、手法牵引、悬吊复位腰背肌功能锻炼外固定石膏固定、支具固定,保守治疗,颅骨牵引,枕颌带牵引,手术治疗Operationtreatment,手术指征：,开放性脊柱损伤椎管内有明确的骨折块或椎间盘组织关节交锁手法复位失败者脊柱中、后柱破坏需要手术稳定者蛛网膜出血，瘫痪症状扩散者,脊柱后路钉棒系统+椎间融合器,胸腰椎前路钢板固定,颈椎前路钢板固定,录象,脊髓损伤,一、概况脊髓损伤（SCI）是由各种不同伤病因素引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫,四肢躯干部分或全部均受累者称四肢瘫。根据致病因素，脊髓损伤分为外伤性和非外伤性损伤。,SCI的主要原因交通事故，占45.4%；高空坠落占16.8%；运动损伤占16.3%；暴力占14.6%；发生率上海每年为13.7人/100万。美国每年约1万例新SCI病人SCI患者主要是男性，男女比例为：2.44.1。,中国英国美国中、英、美脊髓损伤发病率比较(例/百万/年）,4035302520151050,二、类型及临床特征脊髓损伤的类型1、完全性脊髓损伤；2、不完全性脊髓损伤；3、马尾损伤（属于外周神经损伤）；.两下肢无明显运动障碍；.肛门及会阴部有鞍状感觉障碍；.性功能障碍；.二便功能障碍。,脊髓损伤临床特征1、脊髓休克、运动感觉障碍无反射阶段；2、运动感觉障碍；3、体温控制障碍；4、痉挛呈高张性、高活动性、牵拉反射及痉挛；5、排便功能障碍，脊髓圆锥是排尿脊髓整合控制中枢；6、性功能障碍；,31,41,1.中央束综合症；2.半切综合症；3.前束综合症；4.后束综合症；5.脊髓圆锥综合症；6.马尾综合症；7.脊髓震荡；,三、脊髓损伤程度、水平确定及功能康复预测1损伤严重程度分类（1999年ASIA标准发表）ASIA损伤分级A-完全性损害：在骶段无任何感觉运动功能保留。B-不完全性损害：在神经平面以下包括骶段（S4-S5）存在感觉功能，但无运动功能。C-不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌肌力小于3级。D-不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能且大部分关键肌肌力大于或等于3级。E-正常：感觉和运动功能正常。,以下概念应该注意：（1）不完全损伤：如果发现损伤神经平面以下包括骶段保留部分感觉和运动功能。骶部感觉包括肛门粘膜联结处和深部肛门感觉，运动功能是指手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。（2）完全损伤：骶段感觉运动功能完全消失。（3）脊髓休克（Spinalshock）指脊髓受到外力作用，短时间内脊髓功能完全消失，持续时间数小时，至数周，偶数月之久。,2、损伤水平的确定,3、损伤平面与功能恢复预测,4、脊髓损伤康复的分期和预后（一）分期：卧床阶段、轮椅阶段、步行阶段。（二）脊髓损伤运动功能康复的预后功能恢复取决于损伤平面和损伤程度：1、C4平面损伤，由于膈神经和支配呼吸肌神经均受损靠呼吸机维持生命。2、C7平面损伤，能自由控制上肢活动。C7是关键面。3、T1患者有完好的腕手功能。4、T12患者能控制躯干活动。,C7及以上患者生活基本能自理。C4及以上患者生活完全不能自理。T6T12治疗性行走L1L3功能性行走L4以下社区性步行,四、康复治疗,1、脊髓损伤病人康复流程（程序）,2、康复治疗美国脊髓损伤患者住院情况年度1990199119921993199419951996住院天数41403433322726平均费用35617388513343534219349583099830442（美元）,康复起始时间与康复效果受伤至入院时间平均住院时间平均FIM变化值（天）（天）0-1430.4141.3515-2832.4431.8629-4232.7831.6743-8431.0224.678535.1122.83,3、神经外科与骨科处理早期解除脊髓压迫（610h）骨科处理：对骨折进行复位，纠正畸形。椎管减压：有利于功能恢复。坚强内固定，重建脊髓稳定性。内科治疗：8小时之内应用甲基强的松龙（MP）。并发症处理。,急性期康复治疗1、不良肢位注意事项：.截瘫病人直腿抬高大于60度膝屈曲下髋屈90度应避免这样加重下胸腰椎损伤。.四肢瘫痪病人骨折固定期间应避免头颈活动及双肩牵抬。2、呼吸及排痰训练；3、体位变换；,截瘫病人尿管护理,压疮,正确卧位,体位和功能锻炼,软床屉下陷致髋关节屈曲,预防肩内收畸形,半卧位,错误,正确,足下垂畸形,移动,4、关节被动运动：动作要轻柔缓慢；5、早期坐起训练:脊柱稳定性良好者应早期开始坐位训练。开始将床头抬高式摇起30度，如无不良反应，则每天将床头增升15度一直到90度并持续训练一周。6、站立训练:一旦X线检查确定骨折已经稳定或早期对骨折进行充分内固定，病人应直立活动。,恢复期康复治疗1、选择性肌力训练：目标肌力达到三级以上，重点是肩和肩胛带肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌和腹肌，尤其对上肢支撑力肱二头肌肱三头肌训练。.损伤后前几周应避免进行肩胛及肩部肌肉抗阻训练，截瘫应避免髋部及躯干抗阻训练；.双侧徒手抗阻活动双侧PNF模式避免脊柱不对称及旋转。2、垫上训练：翻身，从仰卧到俯卧，从俯卧到仰卧；牵伸训练，牵伸膕绳肌，内收肌、跟腱；垫上支撑；垫上运动。,两桌法过伸复位,方法,B.固定过伸位石膏背心固定3个月,C.腰背肌锻炼固定后即活动,双踝悬吊法复位,方法,固定腰背肌锻炼,3、坐位训练：长腿坐位（膝伸直），端坐位（90）；4、转移训练：帮助转移独立转移5、轮椅训练：伤后2-3个月，脊柱稳定性好，坐位训练完成，可独立坐15分钟以上者可开始训练。轮椅平衡训练；轮椅操作训练，向前驱动、向后驱动、前轮翘起行走、旋转训练。6、步行训练：先在平行杠内训练站立和步行，逐步过渡到双拐行走训练，包括四点步、迈至步、迈越步。要求上体正直步态稳定，步速均匀，耐力增强后可练习跨越障碍。,7、ADL训练：8、物理治疗:TEN21、肌电生物反馈。9、矫形器应用：腰腹肌功能能控制骨盆者，用膝踝足矫形器（KAFO）；下胸椎水平损害用髋膝踝足矫形（HKAFO）。,L5以下无需支具L3-L4踝关节支具胸12-L2长腿支具及护膝支具胸10-胸12长腿支具及骨盆支具胸1-胸10长腿支具及背心,脊髓损伤治疗进展一、药物治疗1.甲泼尼龙大量研究表明过氧化基团的生成是创伤后神经损伤的重要因素，大剂量皮质类固醇能有效抑制脂质过氧反应。2.神经节苷脂，能促进神经再生。3.中药丹参丹参素能阻断脊髓继发性缺血缺氧。,二、神经组织或细胞移植1.周围神经移植；2.胚胎脊髓移植；3.神经膜移植。三、基因治疗1.神经营养因子；2.受体细胞。,四脊髓损伤患者日常生活动作生物力学变化通过三维动态测力、三维摄影、表面肌力图等，提供人体三维运动立体分析。运动模式多样性SCI水平明显影响轮椅驱动肩部及其它肌群。募集模式，四肢瘫患者肩部肌肉、背阔肌、胸大肌胸骨部、冈下肌等明显增强。,运动策略调整运用生物力学分析S