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个案查房时间： 2016-10-20 地点：护士站 主持人：刘倩 记录人： 马柳诗出席人员 :查房目的：解决护理细菌性肺炎，呼吸衰竭伴消化道出血及血小板减少症患者中的问题，不断提升护理内涵和质量，提高护士的业务能力，评价护理程序实施效果，指导解决修正病人的护理方案，督促护理 措施的落实。主查护士：龚慧内容提要：刘倩护士长：护士长：今天我们主要查的病人是一个细菌性肺炎，呼吸衰竭，消化道出血伴血小板减少症的患者，这样的患者我科不常见，先由责任护士龚慧对患者病情介绍及护理问题、护理措施的落实情况和效果，大家集思广益及时发现不足和修改意见，以便大家以后更好的护理肺炎的患者，掌握消化道出血中的注意事项。病情介绍患者黄辉，男性，60岁，患者因“咳嗽，憋喘，发热，痰中带血，黑便3天”诊断为细菌性肺炎,患者3天前无明显诱因下咳嗽，咳痰，为白粘痰，憋喘，发热，体温达38.8度，痰中带血，无胸痛，解黑便，腹泻，无恶心，呕吐，在县人民医院就诊，CT示两肺多发实变影。予保护胃黏膜，抗感染，对症处理，仍憋喘，10-25日入我院急诊，腹部彩超示肝实质光点密集增粗，胆囊壁毛糙，血气分析示PH7.45 PO50.8mmHg PCO218.6mmHg。患者病情危重，拒绝入ICU监护抢救治疗，由急诊收入我科，压疮评分20分，跌倒评分0分，自理能力评分55分，疼痛评分0分。11-02日患者病情稳定，遵医嘱停病危，11-3日患者好转出院。责任护士龚慧汇报病情： 患者黄辉，男性，60岁，患者因“咳嗽，憋喘，发热，痰中带血，黑便3天”诊断为细菌性肺炎,患者3天前无明显诱因下咳嗽，咳痰，为白粘痰，憋喘，发热，体温达38.8度，痰中带血，无胸痛，解黑便，腹泻，无恶心，呕吐，在县人民医院就诊，CT示两肺多发实变影。予保护胃黏膜，抗感染，对症处理，仍憋喘，10-25日入我院急诊，腹部彩超示肝实质光点密集增粗，胆囊壁毛糙，血气分析示PH7.45 PO50.8mmHg PCO218.6mmHg。患者病情危重，拒绝入ICU监护抢救治疗，由急诊收入我科，患者入科时神志清楚,呼吸促,憋喘甚,口唇紫绀，予半卧位,吸氧2L/min,患者T：38.8P：130次/分R：24次/分 BP：99/65mmHg， 咳嗽痰中带血，患者压床评分20分。防跌倒坠床评分0分，防导管脱管评分0分，自理能力评分55分,疼痛评分0分，患者既往无高血压，糖尿病等病史，无过敏史。进软食，食欲可，精神萎，憋喘明显，每日约睡5小时，咳嗽咳痰明显，可自行咳出白粘痰，量多，心电监护示：心率90次/分，指脉氧96%，神志尚清，双侧呼吸运动对称，语颤正常，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，闻及湿性罗音。患者体温高，与退烧药物应用，10-25日19：54，接到危急值血小板17*109/L，。予交叉配血，备血小板，血浆。肌注尖吻蝮蛇1U，奥曲肽皮下注射，23：10予静脉输注血浆2.25u，225ml,10-26日08：00复查血小板26*109/L15：15分予血浆200ml输注，10-27日10.02分接到血小板危急值22*109/L，18：50分输注血小板500ml，10-28日19：25分输注血小板500ml。10-28日18：00体温38.6，予对乙酰氨基酚1#应用，18：30体温38.3，19：38.0。患者现憋喘，胸闷较前减轻，未再咯血，排黑便。血小板134*109/L ，病情稳定，生命体征平稳，11-02日遵医嘱停病危，11-03日好转出院，家庭支持良好。主要的阳性体征：蛋白质弱阳性（+），蛋白肌酐比值阳性（+），血沉116mm/L血细胞分析：嗜碱性粒细胞绝对值BASO#0.10*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值EO#0.00*109/L，嗜酸性粒细胞百分比EO%0.0%，淋巴细胞绝对值LYMPH#0.16*109/L，淋巴细胞百分率LYMPH%0.6%，平均血红蛋白浓度MCHC310g/L，单核细胞绝对值MONO#0.75*109/L，单核细胞百分率MONO%2.8%，中性粒细胞绝对值NEUT#25.53*109/L，中性粒细胞百分率NEUT%96.2%，RBC4.26*1012/L，WBC26.54*109/L。肝功：直接胆红素（DBIL）DBIL39.6umol/L,甘胆酸（CG）CG检测17.52mg/L，r-谷氨酰转移酶（GGT）GGT325U/L糖（GLU）GLU6.90mmol/L,高密度脂蛋白（HDL-C）HDL-C0.45mmol/L,钾（K）K3.28mmol/L,低密度脂蛋白（LDL-C)LDL-C1010mmol/L,胆碱脂酶(CHE)CHE2791U/L，前白蛋白(PA)PA147mg/L。总胆红素（TBIL）TBIL61.2umol/L,甘油三酯（TG）TG2.49mmol/L总蛋白（TP）TP51.7g/L谷丙转氨酶（ALT）ALT72.0U/L,谷草转氨酶（AST）AST137U/L.C细胞反应阳性，血沉（XC）116mm/H,活化部分凝血活酶时间（APTT）54.1sec，抗凝血酶-III（AT3%)49.6%,纤维蛋白原浓度（FBGC）7.88g/LD-二聚体1.09mg/LFEU,凝血酶原时间（PT）13.7sec，淋巴细胞免疫分析：淋巴细胞绝对数目449/*uL总T淋巴细胞绝对数目324/uL，肺癌五项：癌胚抗原7.44ng/ml,鳞癌上皮癌抗原2.69ng/ml.B型钠尿肽（BNP）485.8pg/ml.血细胞分析：嗜酸性粒细胞绝对值0.00*109/L 平均血红蛋白量58.7pg 红细胞平均体积110.9fL 中性粒细胞绝对值8.58*109/L大血小板数43.2%血小板压积 0.03L 血小板 26.0*109/L红细胞3.02*1012/L 红细胞分布宽度 15.7%.血氨126umol/L 全腹部高分辨CT平扫：脂肪肝 肝脏轻度肿大 胆囊炎 胆囊於涨两肺下叶示多发斑片状高密度影，部分支气管扩张。治疗护理：呼吸科护理常规，特级护理，吸氧，心电监护，留陪人，病危，禁食治疗：0.9%氯化钠注射液100ml+头孢哌酮钠他唑巴坦钠2g ivgtt Q8h0.9%氯化钠注射液100ml+复方甘草酸单铵160mg ivgtt Qd0.9%氯化钠注射液10ml+盐酸氨溴索60mg ivgtt Q8h0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑钠钠60mg ivgtt Qd0.9%氯化钠注射液100ml+卡络磺钠80mg ivgtt Qd0.9%氯化钠注射液250ml+酚磺乙胺3.0g ivgtt Qd5%葡萄糖注射液100ml+还原性谷胱甘肽2.4 ivgtt Qd转化糖注射液250ml+盐酸左氧氟沙星0.4g ivgtt Qd呋塞米20mg iv Bid奥曲肽注射液0.1mg ih Q8h白眉蛇毒血凝酶1U iv Bid口服：1. 螺内酯20mg po Bid2. 氯化钾1g po Bid护理计划的实施：针对以上病情对此患者提出以下护理问题：1、气体交换受损：与缺氧、疲乏、慢性阻塞性肺病，2、生命体征的改变；体温过高，憋喘有关；2、潜在窒息：与消化道出血有关，3、清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关4、体温过高5.有感染的危险6、活动无耐力：与供氧不足，疲乏、身体虚弱有关；7、营养失调：低于机体需要量 -与疾病所致过度消耗和摄入不足有关；8、潜在并发证：咯血，下肢深静脉血栓9、有受伤的危险-猝死：与慢性阻塞性肺病有关； 10、便秘的可能：与卧床、活动量少有关； 11、知识缺乏：与信息来源受限有关； 12、有皮肤完整性受损的可能； 13、焦虑，恐惧：与疾病影响生活有关；14、自理能力下降：与疾病及卧床有关。主要护理措施：1.体位：取半卧位，右侧卧位，有利于呼吸，减轻憋喘。2.保持呼吸道通畅，根据患者病情遵医嘱吸氧，调节氧流量。3.严密观察病情变化，加强巡视，听取主诉，观察呼吸频率、节律和深浅度及呼吸困难程度，监测异常呼吸型态。4.指导有效的呼吸，控制呼吸频率，深吸气慢呼气。5、密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。应向病人说明咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息。准备好抢救用品，一旦出现窒息，立即置病人于头低足高45度俯卧位，面侧一边轻拍背部以利于血块排出；或直接刺激喉部以咳出血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。6、给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液鼓励病人多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水体温39度以上者，每小时测T，P，R一次，可行头部冷敷，或给予酒精浴，温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察出汗情况，并记录保持呼吸道通畅，有呼吸困难者，给予氧气吸入7.保持大便通畅，适量饮水，多食水果蔬菜。8.严格执行输血操作，观察患者有无输血反应.9备好抢救器材及药品，病情变化及时抢救。10.评估病人活动无耐力的原因及其实际的活动能力，舒适体位 予身体前倾坐位或半坐位，以患者自感舒服为宜，避免紧身衣物或过重被服。11.根据病人需要把常用物品放于易取处，必要时协助，以减少其能量消耗。12. 鼓励其在床上做主动或被动的肢体活动，根据病情及身体状况合理安排休息和活动量。 13.评估患者身高体重，饮食习惯，营养状态，摄入情况，制定饮食计划。饮食护理予高蛋白高维生素高热量饮食，少量多餐，携带其喜爱吃的食物，细嚼慢咽，增进食欲，咳痰及进餐前漱口，注意食物色香味，餐后避免平卧，以利于消化。鼓励适当活动，以增加营养物质代谢和作用，从而增加食欲。14.观察患者有无呼吸困难、气促、咯血、胸痛等并发症。15.评估病人及家属对疾病及药物治疗的认识程度及接受能力，根据病病情指导患者活动与休息，提供药物治疗知识及疾病的病因，诱发因素及健康指导。16.防止长期受压，按时协助或督促患者翻身使用减压器具（翻身枕，海绵圈，气垫床等），防止剪切力和摩擦力，翻身或更换被服时避免拖、拉、拽等动作，使用便器时防止擦伤，每次更换体位时注意观察局部皮肤情况，并采取相应的护理措施。17.评估病人心理活动，病人认识到疾病的严重性后可出现悲观失望等表现，主动接近病人听取主诉，确认焦虑程度，主动向病人介绍环境，解释病情，注意说话的语气、态度及方法，缓解患者焦虑恐惧情绪。必要时，陪伴其身边，安慰病人，讲解治愈患者的例子增强患者战胜疾病的信心，家属共同做好工作鼓励患者配合治疗。18.及时巡视病人，帮其生活所需，如协助病人洗漱、进食、大小便等生活护理，传呼器放在病人手边，听到铃声立即给予答复，在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感，安慰患者，留陪人守护。讨论：柳岩：这个患者有呼吸衰竭的患者，我觉得健康教育也比较重要，教会患者缩唇呼吸，有效咳嗽咳痰方法。裴红霞：这个病人伴有呼吸衰竭，憋喘明显，消耗性疾病，要注重加强饮食营养，病人比较瘦，蛋白也偏低，应给予高热量高蛋白的饮食，可以少量多餐，保证患者的营养需要.马柳诗：这个患者入院时有黑便，咯血等上消化道出血症状，我们护士要给患者耐心讲解各项影响病情进展的注意事项和护理常识，并告知患者注意观察有无身体的不良反应而诱发上消化道出血。告诉患者上消化道出血的诱因中，也与吸烟过量、饮酒过渡而加重溃疡出血有关，因此，应叮嘱患者注意保持生活规律，戒酒、戒烟，同时禁用损伤胃黏膜的药物，如阿司匹林、消炎痛、保泰松等。上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，帮助病人和家属掌握有关的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再出血的危险，教会患者及家属早期识别出血的征象及应急措施2。 徐广剑：这个患者咯血，伴血小板减少主要还是以卧床休息为主，半卧位或半坐卧位，翻身可以侧卧位，高中患者及家属使用软毛刷，衣物以棉柔为主，较少出血可能性。另外还需加强患者及我们医务人员的教育，定期对相关人员进行培训，做好消毒隔离工作，尤其是接触病人前后应认真洗手13；避免误吸：患者应侧卧位或半卧位是简单有效的措施，加强口腔护理和鼻咽部分泌物的引流及体位排痰1。张惠：患者既往有酒精性肝硬化，应密切观察患者神志等变化，防止肝性脑病，腹水等并发症的发生。吕小娟：患者多次输血，应严格执行输血操作规范，严密观察输血有无反应。及时复查血小板，及凝血功能。护士长刘倩总结：细菌性肺炎是我们咳常见病，伴有上消化道出血的病人不是很常见，患者入院时上消化道出血症状明显由伴有酒精肝硬化，我们在护理工作中，尤其是夜班一定要严密观察患者有无咯血，肝性脑病，腹水等并发症，及时发现，及早治疗干预，告知患者及家属戒烟，戒酒的重要性，予健康宣教，使病人及家属了解并积极配合。肺炎患者急性期绝对卧床休息，恢复期适当活动。给高蛋白、高热量，高维生素流质饮食，鼓励病人多饮水。保持口腔、皮肤清洁，床铺干燥。观察生命体征及神志的变化，准确记录出入量。患者出现呼吸困难紫绀明显者给予吸氧，纠正缺氧状况。咳嗽、胸闷剧烈时取患侧卧位以减轻