肝移植后胆道并发症-中山大学附属第三医院单鸿.ppt

肝移植术后胆道并发症的介入治疗,单 鸿 中山大学附属第三医院,OLT 标准吻合方式 （A）供体与受体 门静脉端端吻合 肝动脉之间端端吻合 肝静脉/腔静脉吻合 胆总管端端吻合放或不放置T管 （B）胆总管空肠吻合（Roux-en-Y方式）,A: 胆总管端端吻合(C-C吻合) ，可见供受体胆囊管,B: 胆肠吻合，C-J吻合,肝移植术后胆道并发症是指具有临床表现或有影像学依据，需进行治疗的各种胆道病变。如常见的胆漏、胆道狭窄及胆道结石等； 胆道并发症是影响病人长期存活及导致移植肝失功能的最主要原因之一，其总体发生率约为6% 34%。约6.0% 12.5%的胆道并发症病人须行再次肝移植,病死率高达19%。,肝移植术后胆道并发症的分类,按病变发生时间：在肝移植术后3个月内发生者称为胆道近期并发症；在肝移植术后3个月以后发生者称为胆道远期并发症； 按发生部位：分为供体胆道系统、受体胆道系统和胆道吻合口处3大类； 按病变类型：常见的包括胆漏、胆道梗阻、和其他（胆管炎和胆汁瘤等）。,1.胆漏,胆漏：近期胆漏和远期胆漏。 近期胆漏是指发生在肝移植术后3个月以内的胆漏。 其病因主要包括： （1）胆道吻合技术不佳； （2）胆道吻合口的缺血性坏死； （3）与T管相关的胆漏； （4）肝动脉血栓形成引起肝内外胆道缺血坏死； （5）供受体ABO血型错配； （6）胆囊管结扎线脱落； （7）减体积、劈离式或活体肝移植时肝切面胆道残端漏。,远期胆漏指发生在肝移植术后3个月后的胆漏 远期胆漏比较少见，常与一些早期胆道并发症未及时处理有关。,临床表现和体征 腹腔引出胆汁样液体，腹痛； 黄疸加重和麻痹性肠梗阻等症状和体征； 部分病人伴发热； 查体右上腹可存在腹膜刺激征。,诊断 （1）临床症状和体征； （2）腹腔引流液呈胆汁样或腹腔内胆汁积聚； （3）影像学检查可发现肝周积液，但缺乏特异性； （4）胆道造影是诊断胆漏的金标准。既可了解胆漏的部位和程度，又可行相应的介入治疗。,治疗原则： 1腹腔引流； 2胆汁外引流 经ERCP或PTCD引流； 3抗感染治疗； 4手术治疗 严重的胆漏； 5再次肝移植术,例8 OLT术后50天,上腹部CT平扫示肝周大量积液,CTA示肝动脉及门静脉受压变形,经胆道引流管造影示胆总管吻合口漏,PTCD15天后再次行胆道造影,示吻合口漏减轻,于右肝及肝门部周围留置引流管20天,复查上腹部CT示肝周积液量明显减少,2. 胆道梗阻,胆道狭窄是引起胆道梗阻的常见原因； 引起胆道梗阻的原因还包括十二指肠乳头失弛缓、胆道结石及胆管炎等。,病因,近期胆道吻合口狭窄主要与吻合技术有关，吻合口炎性水肿亦可引起吻合口狭窄； 远期胆道吻合口狭窄主要由于吻合胆道时胆道断端对合不好、吻合口局部血供不佳以及纤维组织增生瘢痕形成等多种原因导致； 胆肠Roux-en-Y吻合术式中的胆肠吻合口狭窄主要与移植肝外胆道缺血、吻合口瘢痕狭窄和反复胆道逆行感染引起的吻合口炎症有关。,非吻合口性狭窄可分为肝外胆道狭窄、肝内胆道狭窄以及肝内外胆道狭窄等三种类型，亦称作缺血型胆道狭窄。早期常无明显的临床表现，仅在胆道造影时发现。严重者常表现为顽固的中、重度黄疸，黄疸具有波动但呈进行性加重的特点。 缺血型胆道狭窄属于胆道梗阻的一种特殊类型，胆道造影是诊断缺血型胆道狭窄的金标准。影像学检查可发现移植肝的胆道树出现非吻合口节段性狭窄和扩张等胆道缺血性改变。,按其发病原因可大致分为缺血型和免疫型两大类； 免疫型胆道狭窄常常缺乏直接相关证据； 缺血型胆道狭窄容易找到血供受损的相关证据,非胆道吻合口狭窄可能与以下因素有关： （1）肝动脉血栓形成； （2）供肝冷、热缺血时间过长； （3）供肝门静脉开放至肝动脉开放之间的时间过长； （4）残存胆汁对供肝胆道的破坏作用； （5）供肝切除术中胆道周围的毛细血管网灌注不充分； （6）供肝的缺血再灌注损伤； （7）ABO血型错配； （8）巨细胞病毒感染； （9）慢性排斥反应； （10）反复发作的胆道感染； （11）原发性硬化性胆管炎病人肝移植后原发病再发； （12）上述多种因素的综合作用。,十二指肠乳头失弛缓，主要发生在胆管胆管吻合术式，与病肝切除时支配Oddis括约肌的迷走神经被切断有关。 供肝胆囊切除后，胆囊管残端过长，胆道上皮分泌的粘液聚集形成粘液囊肿，压迫胆总管而产生胆道梗阻。,临床表现和体征 胆道梗阻病人主要表现为黄疸和肝酶异常，体征一般不明显。但黄疸出现的早、晚及程度因病因不同而各异。,诊断 主要根据： （1）临床症状和体征； （2）血清酶学改变； （3）B超、CT等影像学检查多提示胆道扩张； （4）胆道造影是诊断胆道梗阻的金标准。既可了解胆道梗阻的部位和程度，又可行相应的介入治疗。,治疗,非缺血型胆道狭窄应根据狭窄的类型和性质选择 1抗感染治疗 选用敏感抗菌素治疗胆管炎。 2介入治疗 经ERCP或PTCD，必要时放置合适的胆道内支架。 3手术治疗 胆肠Roux-en-Y吻合术是治疗胆道吻合口狭 窄疗效最 确切的治疗方法；介入治疗失败或疗效不满意，出现引流管依赖者。 缺血型胆道狭窄治疗上主要包括介入治疗和再次肝移植术两种手段。ERCP和PTC等介入疗法的诊断价值要远高于治疗价值；再次肝移植是彻底解决缺血型胆道狭窄的根治性办法。,中山大学肝移植中心1000例资料,胆道并发症 （109例）总体发生率10.9% 62例 窺镜下介入治疗； 47例 介入治疗； 24例 再次肝移植,吻合口狭窄/动脉相关,例1 OLT术后42天，PTC示胆总管吻合口狭窄 行球囊扩张狭窄段,扩张后吻合口狭窄明显减轻,0LT后7个月左右,例4 肝脏CT平扫示肝内胆管稍扩张，胆管壁增厚 经引流管造影示胆总管吻合口明显狭窄，近端肝内外胆管轻度扩张，其内可见片状充盈缺损影;留置引流管长期引流,球囊扩张及支架置入术后,示左肝管、肝总管及胆总管上段通畅,放置胆道支架2个月后支架闭塞，再行PTCD,DSA示肝动脉狭窄，行支架置入后CTA示支架通畅,例5 OLT术后6个月PTC示肝门部及肝内胆管明显狭窄,行PTCD CTA示肝右动脉起始部狭窄 PTCD术后10个月后经引流管造影，示肝内胆管未显影,例6 OLT术后7个月，PTC示肝内及肝门管 广泛狭窄，胆管腔内广泛充盈缺损 胆道内涵管置入术后造影示内涵管通畅,例7 二次OLT术后2个月,PTC示肝内多发小胆汁湖形成,放置引流管 PTCD术后4个月经引流管造影示肝内外胆管弥漫性狭窄并广泛充盈缺损,MRA示肝动脉迂曲,MRA示门静脉及下腔静脉未见异常,再次肝移植：大体标本示肝脏肿大，表面不平,3.其它并发症,胆结石 胆汁湖 肝脓肿 胆道感染,例10 胆结石 OLT术后PTC示肝门部大片状充盈缺损影,为胆结石影 取石网篮未能取出结石,例7 肝脓肿 胆汁湖 肝脏CT平扫示肝内多发胆汁湖及肝脓肿，行肝穿抽吸及引流,肝移植术后胆道并发症的防治原则,保证供肝质量 具体包括缩短移植肝的热缺